Коментар на доц. Кузман Гиров – председател на Българското националното дружество по ангиология и съдова хирургия:

- У нас терминът разширени вени е добил гражданственост – много често диагнозата се изписва като варици. Коректното наименование обаче е хронична венозна недостатъчност, защото разширените вени са само един от стадиите в развитието на заболяването. На практика е възможно пациентите да страдат от хронична венозна недостатъчност и без да имат разширени вени.

Преди 3 години Българското национално дружество по ангиология и съдова хирургия съвместно с фармацевтичната компания Servier проведохме проучване, чиято цел бе да се установи честотата на заболяването у нас. В проучването участваха много общопрактикуващи лекари и почти всички съдови хирурзи, като бяха обхванати повече от 29 хил. души – пациенти над 18-годишна възраст. След обработката на данните се оказа, че 37% от хората в България страдат от хронична венозна недостатъчност в един или друг стадий – от дребните оплаквания, които предизвикват дискомфорт, до инвалидизацията. Поради тази причина можем да твърдим, че става дума за социалнозначимо заболяване.

Фамилната предиспозиция е един от основните рискови фактори за поява на болестта. Статистиката сочи, че в семейства на засегнати, вероятността хронична венозна недостатъчност да се развие е 80%.

От много голямо значение е начинът на живот. Така например на сериозен риск са изложени хора, които работят прави и неподвижни или прекарват с часове зад бюрото. Защото, когато човек е прав, но се движи мускулите на подбедрицата и на стъпалата изтласкват кръвта. Изниква въпросът какво се случва по време на сън? Дихателните движения са другият фактор, който допринася за движението на кръвта.

Наднорменото тегло и затлъстяването също могат да доведат до развитие на хронична венозна недостатъчност.

На сериозен риск са изложени и бременните жени. Вероятността да бъдат засегнати се засилва особено през последните 3-4 месеца на бременността, когато плодът нараства и притиска вените в малкия таз на бременната. При тези пациентки се наблюдават варикоза, отоци и т.н. До шестия месец след раждането обаче настъпва значително подобрение. Счита се, че това, което остане след този период, са фиксирани варици. Хормоналните промени по време на бременността също допринасят за намаляване на тонуса на дълбоките вени.

Разбира се, значение има и неудобното облекло. Така например в седнало положение тесните панталони притискат вените в областта на коляното и на таза, което допринася за непрекъснат венозен застой. Високите обувки пък натоварват краката.

Често пациентите задават въпроса за начина на хранене. Диетата е от значение единствено, ако човек страда от хроничен запек, който в известна степен допринася за развитието на заболяването.

Хроничната венозна недостатъчност започва с увреждане на клапния апарат. Заболяването обхваща цялата система на дълбоките, на повърхностите и на перфорантните вени.

През последните 4-5 години изключително много се държи на т. нар. левкоцито-ендотелна реакция – левкоцитите се фиксират върху ендотелните клетки на венозната стена и на клапите, преминават в интерстициума, където се разграждат, медиаторите на възпалението увреждат съдовата стена и клапния апарат. Увреждането на клапите на дълбоките вени, на вена сафена магна, както и на вена сафена парва довежда до рефлукс на кръвта – венозната стена се променя от повишеното хидростатично налягане. Според появата на рефлукса повишеното хидростатично налягане води до: преминаване на формени елементи на кръвта през съдовата стена в интерстициума, разпадането им, образуване на хемосидерин – така се получава типичната оцветка в кафеникаво на долните трети на подбедрицата при пациенти с дългогодишна хронична венозна недостатъчност. Впоследствие се развива подкожна съединителна тъкан, затруднява се кръвоснабдяването на кожата и започват трофични промени – спонтанно или от най-малката травма се образуват язви, които заздравяват много бавно.

Налице са десетки класификации на заболяването, но през последните десетина години всички те са изместени от т.нар. класификация CEAP – клинична етиологична, анатомична, патофизиологична.

Според класификацията заболяването се разделя на 7 стадия:

♦ Нулев стадий – наблюдава се лек оток в края на деня, който сутрин изчезва;

♦ Първи стадий – налице е т .нар. ретикуларна варикоза. Става дума за малки кожни капилярни разширения или т.нар. телеангиектазии.

Характерни са и малки разширени вени до два милиметра;

♦ Втори стадий – на разширените вени. При него няма съмнение, че човекът страда от хронична венозна недостатъчност. Съпроводен е с неприятното усещане за тежест в краката, нощни крампи и т.н.;

♦ Трети стадий – на отока. Освен наличието на разширените вени, краката отичат и то още през първите часове на деня;

♦ Четвърти стадий – наблюдават се трофични промени – промяна в оцветката на кожата, липодерматосклероза, бяла атрофия на кожата;

♦ Пети стадий – налице са белези от заздравели рани;

♦ Шести стадий – на постоянните язви.

Виждал съм язви, които не са се затваряли от 15 години. На практика става дума инвалидизиране на пациента. Той става асоциален, не може да работи, да се събира с хора и трябва да пази определен режим.

За съжаление много често заболяването се подценява от самите пациенти. Изключение правят жените, които се грижат за външния си вид и още при появата на телеангиектазии се обръщат към специалист. Но това не е само козметичен дефект, а е сигнал, че е налице някакъв проблем във венозната система. Мъжете например не обръщат внимание до момента, в който започне появата на рани. Понякога, особено при по-възрастни хора, върху някои от варикозните пакети кожата некротизира и е възможно да се стигне до кръвоизлив.

Най-безобидното усложнение от хроничната венозна недостатъчност е повърхностният тромбофлебит – кожата се зачервява, варикозните пакети се втвърдяват и тромбозират. Терминът тромбофлебит е запазен само за възпаление на повърхностните вени. Много често се допуска грешката при лечението му да бъде предписван антибиотик. Държа да подчертая, че

тромбофлебит с антибиотик не се лекува

Лекуват се септичните тромбофлебити, но те са по-малко от 1% от всички. Терапията започва с хепаринов препарат – желателно е нискомолекулярен хепарин, който обикновено се дозира на килограм тегло. Впоследствие задължително се дава нестероиден противовъзпалителен медикамент, като се следи за противопоказания при хора с язва, с колити и т.н. Лечението продължава с прием на много големи дози венотоник. През първите 2-3 дни най-добре действат компресите със спирт и риванол и едва тогава може да започне локалното приложение на хепаринови препарати.

На фармацевтичния пазар се разпространяват медикаменти, които масово се изписват на пациенти с неусложнена варикоза. Според мен

това е неправилно

защото в последствие болният може да получи алергия към хепарина, а когато реално се наложи, той да не може да бъде приложен. Медикаментите са без рецепта, лекарите масово ги изписват, а и самите пациенти си ги купуват. Дори се рекламират по медиите. Така например един от продуктите е рекламиран като препарат за разширени вени, а това е лекарствено средство, което съдържа доста големи дози хепарин в един грам. Този препарат е чудесен за лечение на повърхностен тромбофлебит и само за това. Когато повърхностният тромбофлебит асцендира и мине средата на бедрото, тогава е необходимо да бъде направена малка хирургична интервенция – легира се вена сафена магна непосредствено преди вливането й във вена феморалис. Защото, ако тромбофлебитът продължи нагоре, в даден момент тромбът от вена сафена магна навлиза във вена феморалис, кръвният ток го отнася и се стига до белодробна тромбемболия.

Друго усложнение е дълбоката венозна тромбоза. През първите 24 до 48 часа е доста трудно да бъде диагностицирана, защото е налице т.нар. предоточен стадий – болните чувстват дискомфорт, напрежение в крака, усещат, че нещо не е наред. И когато посетят ОПЛ, той обикновено поставя диагноза ишиас, дископатия и т.н. В този момент съществуват твърде дискретни симптоми и би трябвало пациентът да се обърне към съдов хирург, да му бъда направен еходоплер, който да установи наличието на тромби в дълбоките вени. Те не запушват изцяло вената и затова не се наблюдават видимите признаци като промяната на цвета. Проблемът е, че в предоточния стадий тромбите са прикрепени много слабо към съдовата стена и най-често тогава се получава откъсването им и белодробна тромбемболия, която може да бъде с различна тежест, вкл. и фатална.

Профилактиката на хроничната венозна недостатъчност включва на първо място промяна в начина на живот. Разбира се, това не означава човек да смени професията, но ако работи прав, необходимо е от време на време да поседне и да си вдигне краката, да почине десетина минути. Хората, които прекарват цял ден зад бюрото, трябва да добият навика на всеки час да стават и да се движат по 5-10 минути – да се разходят, да направят гимнастика на стъпалата. По този начин венозният застой се преодолява. Става дума за съвсем елементарни подходи, които могат да забавят развитието на заболяването.

На пазара съществуват много лекарствени средства, които повишават тонуса, намаляват левкоцито-ендотелната реакция и понижават количеството форми на елементи и плазма, които минават през съдовата стена. Такива са флавоноидните препарати, които се получават от корите на цитрусовите плодове. Отдавна са се доказали медикаментите на базата конския кестен, както и на някои други билки. В последно време се появиха китайски препарати на принципа на хранителни добавки. Лично аз не работя с такива. Ефект се наблюдава и при употребата на някои козметични кремове, които също са на основата на конския кестен.

Важно е да отбележим и т.нар. ластотерапия, която включва използването ластични чорапи, чорапогащи, бинтове.

Склеротерапията е друг от методите за лечение на хронична венозна недостатъчност. Представлява инжектиране на силнодразнещи вещества в разширените вени, които предизвикват артифициален тромбофлебит. Впоследствие на пациента се налага стегната превръзка на крака. Идеята е, че след възпалението на ендотела и притискането на венозната стена, вените постепенно слепват една с друга.

От дълго време в науката съществува спор кои вени трябва да бъдат склерозирани. В чужбина това е вид бизнес и много специалисти започнаха да склерозират вени. В България тази процедура се осъществява от съдовите хирурзи вече 40 години. За да се склерозират вените обаче, е необходимо много добре да бъде познавана анатомията. Защото инжектирайки във вената близо до някоя от перфорантните вени, склерозанът спокойно може да бъде „изстрелян” в дълбоката венозна мрежа и това предизвика дълбока венозна тромбоза, а впоследствие белодробна тромбна емболия. Затова ние заемаме една умерена позиция и склерозираме само малки вени до 3-4 мм, както и телеангиектазии.

Бих желал да направя едно отклонение. През последната около половин година в България склеротерапия прилага израелският лекар д-р Яир Галили. Той обаче

няма право да практикува у нас

защото не е член на БЛС, а освен това нарушава редица закони. Сезирали сме лекарския съюз и МЗ и се надяваме проблемът да бъде разрешен. Д-р Галили пристига в събота и неделя, склерозира, взима по 1000 евро на крак и след това си заминава. Само няколко дни по-късно пациентите сами идват при нас да им лекуваме повърхностни тромбофлебити. Заявявам това най-отговорно, защото вече имаме натрупани такива случаи. Израелският лекар склерозира с пяна, което според мен е опасен метод, защото немалка част от пациентите с големи варици, ако не получат усложнения, то месеци наред носят ластични бинтове. От друга страна, резултатът не винаги е задоволителен, защото предизвиква тромбофлебит и по варикозните вени остават бучки. През следващите 6 месеца болните се мъчат, а накрая се насочват към съдов хирург за операция. Самият аз осъществявам склеротерапия, както и колегите от Националната кардиологична болница в София. Това са съдови хирурзи и ангиолози, които носят пълна отговорност за действията си.

При лечението на хронична венозна недостатъчност се прилагат и т.нар. миниинвазивни подходи – лазерната аблация и радиофреквентна аблация.

При лазерната аблация във вената се вкара световод и с лазер се обработва вътрешната повърхност. Принципът е, че на върха на лазерния световод се получава изпаряване на течната съставка на водата и самата пара уврежда венозния ендотел. Впоследствие се налага ластична превръзка и след време вената облитерира. Този подход е доказал ефикастността си и се прилага повече 10 години.

Радиофреквентната аблация е по-нов метод и ние работим с него. С високочестотни токове във вената се вкарва електрод, който я обработва. От високочестотните токове и от термичния фактор се получава промяна в структурата на колагеновите влакна и самата вена се свива. След това тя просто облитерира. Разбира се, необходимо е пациентът да носи ластичен бандаж за известен период.

При лазерната аблация температурата може да достигне до 700 градуса и това понякога води до изгаряне на кожата. При радиофреквентната аблация обаче температурата не надвишава 120 градуса. Недостатъкът на двата метода е, че и световодът и електродът за радиофреквентна аблация са доста ригидни и не могат да влязат в малките венички. Затова на определен етап извършваме манипулация като комбинираме с варицектомия. Тези два метода са чудесни

много модерни, но изключително скъпи

НЗОК обаче не заплаща електрод ( той струва около 1000 лв.), както и световода (около 600 лв.).

Последният подход, който е прилаган, това е оперативното лечение – стрипинг и варицектомия.

Мога да кажа, че през последните пет години личните лекари натрупаха много опит по темата и доста напреднаха. Благодарение на фармацевтичните компании бяха организцирани редица семинари, по на които изнасяме лекции. Съдови хирурзи задължително представят доклади и в рамките на зимния и летния медицински университет. На интернет страницата www.venite.bg е предоставена много обширна информация по тази проблематика.

Смятам, че личните лекари в никакъв случай не бива да бъдат подценявани и пациентите спокойно могат да минат първо през тях. Разбира се, ако колегата от първичната доболнична помощ има някакви съмнения, би трябвало да насочва болния към съдов хирург, най-малко за доплерово изследване. Добре би било пациентите във втори стадий например също да бъдат преглеждани от съдов хирург.

Въпросът за хроничната венозна недостатъчност става особено актуален през летния сезон. Вените не обичат топлото и в жегите краката отичат повече. Ако през зимния период пациентите нямат никакви оплаквания, то когато започнат горещините, болните получават отоци още през първата част на деня, а нощно време не могат да спят. Това означава, че всички тези мерки, които споменах, трябва да се изпълняват задължително и дори по-често. За съжаление през летния сезон не е възможно да се носят ластични чорапи и чорапогащи. Затова се препоръчва, ако е възможно, през деня да се направят 2-3 обливания със студена вода на краката, да се полегне или седне с вдигнати крака. Морската вода действа много добре, а плуването е един от спортовете, които помагат. Често съветвам пациентите си да се движат по 2-3 километра на ден. Обикновено препоръчвам на жените да използват велоергометър. Защото колкото по-цивилизовани ставаме, толкова по-малко се движим – това е проклятието на цивилизацията.