Вие сте в: Начало // Всички публикации, За медицински специалисти // Будна кома – Същност и възможности за лечение

Будна кома – Същност и възможности за лечение

Когато си лягаме вечер, изпадаме в едно продължително променено състояние на съзнанието, което трае няколко часа. Тогава ние не виждаме, не чуваме, не усещаме, не чувстваме, не съзнаваме това, което става около нас. Това състояние наричаме сън. Светът на будност и светът на съня са толкова различни, че за всеки от нас би могло да се каже, че живее в два свята (видоизменен цитат по А. Борбели, “Тайните на съня”, 1994).

От най-далечно минало е забелязано, че съществува връзка между съня и комата. Действително по време на сън човек не е буден и не си дава сметка за всичко, което става около него – в такъв смисъл той е в безсъзнание. Събуждането на човек от дълбок сън често е затруднено и не става отведнъж. Все пак съществена разлика между сън и кома има, защото спящият човек може винаги да бъде събуден. При истинската кома събуждането почти винаги е невъзможно и зависи от дълбочината на комата.

Мозъчната кома се дефинира като състояние на човек, изпаднал в дълбок и непробуден сън, при което той не може да бъде събуден от външни стимули и вътрешни телесни нужди. Така гласи дефиницията в авторитетния учебник “Принципи в неврологията” от Раймон Адамс и Виктор Морис (1994 г.).

Според нас мозъчната кома е състояние на пълна загуба на съзнание, продължително нарушена будност на мозъка и яснота на съзнанието. През време на комата настъпват разстройства на мозъчно-паметовите, познавателните способности за усещане, възприятия, представи. Настъпва невъзможност за мислене, загуба на волевите движения, липсват реакции на външни дразнители и вътрешни нужди, налице са разстройства на дихателната, сърдечно-съдовата система и на тазовите резервоари при болните. С други думи – мозъчната кома е състояние на загубена будност на мозъчната кора и мозъка и пълна загуба на внимание и яснота на съзнанието, без възможност за волево осъзнаване на околната действителност и волево познание, при което човек не може да ръководи своето съзнателно поведение.

Нарушенията при комите са количествени и качествени

l Количествените (степенни) разстройства при комите са:

- Обнубилацио – замъгленост, умора, най-лека степен на разстройство на съзнанието със забавени и леки неадекватни реакции;

- Сомнолентност – повишена сънливост, умерена степен на разстройство на съзнанието;

- Сопор – дълбок сън, изразена степен на разстройство на съзнанието;

- Пълна, дълбока кома – пълна загуба на будност и яснота на съзнание и възможност за връзка със света.

l Качествените нарушения при дълбоката кома показват тежко увреждане на познавателната способност за усвояване на информация от всякакъв вид. Изчезва всичко заучено. Настъпва пълна амнезия, пълна загуба на памет, знание, навици, стереотипи, емоционална компетентност и реактивност. Налице са пълна или непълна парализа на волевите активни движения и на речевата способност. Установяват се различни психични разстройства и огнищни неврологични симптоми, сочещи увреди на коровите, подкоровите, мозъчно-стволовите, малкомозъчните координационни, ендокринните и вегетативните структури и свързаните с тях функции. Налице са патологични рефлекси. Липсват реакции към всякакъв вид дразнители. Липсват корнейни, занични, гълтателни, сухожилни, кожни (коремни, плантарни, на стъпалото) рефлекси. Движенията на очните ябълки са невъзможни. Дишането може да бъде забавено или ускорено, има промени в сърдечно-съдовите функции, забавен или ускорен сърдечен ритъм, повишено или снижено артериално налягане и отклонения от всякакъв друг вид в телесните функции. Налице са общи симптоми – висока температура, главоболие, телесни и общовегетативни оплаквания, дразнене на менингите, периодично или постоянно нарушени регулаторни функции от диенцефално и мозъчно-стволово естество. С други думи –  налице е тежко нарушена мозъчна и телесна хомеостаза. При по-леки степени на кома: зеничните реакции, рефлексните очни движения и други мозъчни рефлекси може да са по-леко увредени или запазени. Тогава някои говорят за полукома. Важни симптоми са разстройствата на паметта след възвръщането на съзнанието: ретроградна амнезия (болният не си спомня събитията преди травмата); антероградна амнезия (болният не си спомня събитията след травмата); конградна амнезия –(болният няма спомен за самата травма).

В обобщение – мозъчната кома е състояние на тежко нарушена будност на мозъка и яснота на съзнанието, с пълна или непълна загуба на познавателно-дейностните способности за сетивност, движения, праксис, реч и реакции на външни и вътрешни стимули. Частично или дълбоко са нарушени вегетативните и ендокринните регулации. Налице са психосоматични, соматопсихични и невровегетативни разстройства. Болните не са в състояние да разбират и осъзнават всекидневната текуща предметна и социална действителност и да ръководят своето поведение. Комата не е специфично разстройство с точно определена етиология, механизми, протичане, лечение, прогноза. Тя е израз на нарушени функции на ЦНС, с различни душевно-телесни прояви, предизвикани от най-разнообразни причини, увреждащи мозъка първично, директно и вторично – от заболявания извън мозъка.

В „Енциклопедия“ на интернет е представена една медицинска дефиниция за будната кома. Тя гласи: Едно будно, несъзнателно състояние, което продължава няколко седмици, се означава като персистиращо вегетативно състояние (ПВС). Персистиращото вегетативно състояние е разстройство на съзнанието, при което пациентите с тежко мозъчно увреждане са в кома, която след четири седмици или повече достига до една частична будност по-скоро, отколкото до истинско съзнаващо, съзнателно състояние. След четири седмици или една година болните в едно вегетативно състояние (ВС) могат да се определят като в перманентно вегетативно състояние (ПВС).

През 1940 г. Ернст Кречмер описва т.нар. “Апалиен синдром”, който се свързва с увреда на мозъчната кора и загуба на познавателните способности. Терминът персистиращо вегетативно състояние (ПВС) е прибавен през 1972 г. от иранския хирург В. Жанет и американския невролог Фред Плум, които описват синдром, при който следва болните да бъдат поддържани живи. Будна кома (кома вижил, кома депасе) е диагноза на френски автори. Считаме, че наименованието будна кома е най-правдоподобна диагноза за всички тези състояния.

Клинична картина и протичане на будната кома

Персистиращото вегетативно състояние (ПВС) се различава от обикновената мозъчна кома. Една мозъчна кома е състояние, при което липсват едновременно будност, яснота, осъзнаване на нещата. Болните с вегетативно състояние имат запазена мозъчна будност, но липсва яснота на съзнанието. Болният с будна кома може да бъде събуден от комата, но невинаги може да достигне необходимата яснота на съзнанието. При вегетативното състояние болният може да повдига своите клепачи, да показва при ЕЕГ-изследване нормален цикъл будност-сън, но има загубени когнитивни функции. Шансовете за възстановяване на съзнанието при будната кома намаляват значително в зависимост от времето, прекарано в ПВС.

Персистиращо вегетативно състояние в обикновения език (с изключение на Англия) е стандартна медицинска диагноза, при която болните се изследват с редица неврологични и други тестове, които да покажат дали пациентът има висока вероятност за възстановяване при невъзстановима мозъчна увреда. Или дори болният да достигне някакви познавателни функции, малко е вероятно пълно възстановяване на ПВС до едно напълно нормално състояние.

Води се голям спор относно термините персистиращо и продължително вегетативно състояние – диагноза, която следва да се постави след четири седмици или след една година. Този теологичен спор според нас е напълно излишен. Действително точната диагноза за лекаря е най-важна. Но понеже това състояние на будна кома крие редица неизвестни по отношение на нейното протичане, прогноза и лечение, необходимо е непрекъснато наблюдение, проследяване, изследване на болните, независимо от всички обстоятелства, както и системно лечение според съответния стадий на заболяването. Това може най-добре да се постига само в специални клиники, най-добре в клиниките за сънна терапия. Според нас не е необходимо да се чакат четири седмици или една година, за да се уточни диагнозата и тогава да започне лечението на тези болни.

Мозъчната кома се предизвиква от директни въздействия чрез черепно-мозъчни травми, както и от причини извън мозъка – нарушения в метаболизма, ацидоза, алкалоза, сърдечно-съдови, чернодробни, бъбречни, ендокринни, интоксикация с алкохол, наркотици, медикаменти, други причини.

Диагноза

Чрез табличната схема на Глазгоу скалата се провежда оценка за дълбочината на коматозното състояние. Въпреки многообразието от имена напоследък в западната литература се оформя консенсус за официална диагноза за синдрома – персистиращо вегетативно състояние (ПВС). Важният въпрос е дали при болните в будна кома има запазени резидуални познавателни функции, които са останали неоткрити. В последно време са проведени изследвания с невроизобразяващи методи, които показват, че има запазени резидуални познавателни компоненти при някои болни с ПВС, при тежки и по-леки черепно-мозъчни травми. Установено е също, че има запазени части от асоциативната мозъчна кора, които функционират със запазени остатъчни познавателни способности. Става дума за реакции на сетивни и други дразнители. Също така се съобщава, че пациенти с ПВС имат запазена способност за частично мислене и асоциативна памет. Ето защо всички коми налагат спешно изясняване за точна диагноза и адекватно лечение. Колкото повече е престоят в състояние на кома, толкова по-лоша е прогнозата.

Диференциална диагноза.

Будната кома (БК) или персистиращото вегетативно състояние (ПВС) невролозите познават добре. Будната кома следва да се диференцира от другите коматозни състояния. След една или две седмици пациентите с тежка черепно-мозъчна травма или друг вид мозъчна кома може да достигнат до състояние на будна кома. Тяхното състояние е свързано с различни степени на будност и загубена яснота на съзнанието. Някои болни са в състояние да отварят очи при болкови дразнения по време на хранене, което се изпълнява от близки или други лица. При други болни това е невъзможно и очите остават затворени. Други пациенти могат спонтанно да преглъщат, а по-късно и за по-продължително време. Болните имат запазен мигателен рефлекс при заплашващи стимули или при светлина. Те имат фиксирано положение на очните ябълки или са в състояние от време на време да следят с очните ябълки движещи се предмети, или да показват напълно дезорганизирани движения на очните ябълки при изследване от лекар или родител, с което се прави впечатление, че болните се намират в будно съзнателно състояние. Болните са невнимателни, не говорят, не показват, че са будни към околната среда и към своите вътрешни нужди. Съществува само елементарна реактивност, ограничена до първични флексорно-екзистензорни рефлекси и движение на крайниците. Изследването на мозъчната електрична активност показва нормални цикли на будност-сън в зависимост от по-лекото или по-тежкото общо увреждане на мозъка. Може да е налице нормална алфа електрична активност в мозъчната електрогенеза (Jennet lit Pium в 1972 г.).

ПВС може да се сравни с телефонна станция, в която липсва телефонистът, липсва съзнанието, което активно ръководи душевно-телесните познавателни реакции и поведението на живите организми. Затова будната кома е състояние на пълно или частично запазени вегетативни функции, но с потиснати или напълно липсващи волеви, съзнателни функции на мозъчните познавателни способности, без възможност за сетивно и интелектуално познание: усещания, възприятия, представи, волева съзнателна активност, говор, движение, жестов език, словесна реч.

Важно е будната кома да се различава от следните синдроми: синдром на моста или т.нар., “Локт ин синдром”, от акинетичния мутизъм и челната апраксия и други коми. Особено важно е разграничаването на една кома от мозъчната смърт. При последната са преустановени всички мозъчни функции. За мозъчната смърт има много ясно определени критерии.

В отговор на въпроса за ефтаназията и ПВС се подчертава, че за ПВС няма официално правно определение, както има за мозъчната смърт. В Америка и Англия съдът изисква молба, преди да реши прекратяване на грижите за живот, за да се докаже, че всякакво възстановяване на познавателните функции при ПВС е преценено като невъзможно чрез авторитетно медицинско становище. Тази легална диагноза води до гласна подкрепа, че на болните с ПВС следва да бъде позволено да загинат. Съществуването на малък брой пациенти, диагностицирани като ПВС, които оцеляват, дефинира възстановяването като практически “невъзможно” и прави трудно определянето на това състояние в легален смисъл. Тъй като става дума за етично становище, повдига се въпросът за анатомията, качеството на живота, съответно за използването на ресурси, за желанието на фамилията и за професионалната отговорност – налага се въпросът да бъде разглеждан от специален научен център.

Очевидна е връзката на комата с разстройството на будността на мозъка и яснотата на съзнанието, което задължително ни заставя да търсим дефиниция на съзнанието.

Навлизаме в една най-трудна и най-спорна област на познанието, за която философията и психологията и до днес водят най-остра полемика. И до ден днешен дефиницията на съзнанието си остава все още актуален и неясен въпрос.

Думата “съзнание” се появява в английския език през XVII век. Тя произлиза от латинския език и означава “познание на нещата заедно”. Рене Декарт свърза съзнанието с изречението, “Мисля, следователно съществувам”. Когато мисленето е насочено навън, се нарича съзнание, а когато е насочено навътре към човека, е самосъзнание.

В нашите и някои други учебници по психиатрия съзнанието се определя като сбор от функция на мозъка, процеси и явления на психичната дейност: усещане, възприятия, представи, мислене, емоции, воля и други. Някои автори определят психичната дейност като висша нервна дейност, което е неадекватно.

В интернет по въпроса за съзнанието доц. д-р Л. Гурова представя обстойно обсъждания на понятието съзнание, но не достига до определена дефиниция. Същото се отнася и за д-р Д. Вацов, както и за проф. Б. Богданов от Нов български университет. Авторите не дават определение на съзнанието, освен че то е субективно и обективно.

От векове се счита, че съзнанието и мозъчната дейност са тясно свързани. Същевременно независимо от тясната връзка между съзнанието и физиологичната мозъчна дейност точната природа на съзнанието все още не е открита.

Нашата дефиниция за съзнанието гласи: съзнанието (при естествени условия, нормални сетива, буден мозък, речева система и функционираща памет) е волево, насочено внимание, текуща речева връзка, поток от вярно знание, обективна истина за предметната и социалната действителност с цел осъзнато, рационално поведение, общуване и лично преживяване на човешкия индивид. Съзнанието прави човека човешко същество и го отличава от животните, макар че и те имат животинско съзнание. Особено важна е паметовата функция за съзнанието. Някои автори вместо за загуба на съзнание говорят за безпаметно състояние. Съзнанието на човека не е дадено за украшение. Съзнанието е за съзнателно, отговорно мислене, реч, осъзнаване на обективната истина за естествената действителност, за общуване и адекватно, съзнателно поведение на човешкия индивид, подчинено на принципа на причинно-следствената естествена действителност.

Съзнанието е поток с различна посока, при което то се променя всеки момент под въздействие на различни фармакологични и нефармакологични причини: глад, недохранване, студ, горещини, хипервентилация, сензорна изолация, алиенация, самота, преживяване на силни емоции, според фазите на заспиване и събуждане, преумора, продължителна будност, хипноза, медитация, автогенен тренинг, амфетамин, кокаин, хашиш, транквилизатори, алкохол, опиати, халюцигенни вещества, черепно-мозъчни и психични травми и пр.

Като лекар невролог с надполовинвековна практика, като психиатър, психотерапевт, непрофесионален психолог, неврофизиолог, изследовател на обективната истина за точна диагноза на болните съм готов с определен екип от невролози и психиатри да изготвя ПРОЕКТ за всестранно, целенасочено компетентно, резултатно лечение на будната кома чрез всички познати и непознати досега начини.

Проф. Никола УЗУНОВ, дмн

7 Отговори to " Будна кома – Същност и възможности за лечение "

  1. Ели казва:

    Смятам, че специално състоянието будна кома трябва да се лекува и да се приложат всички познати, изпитани и неизпитани техники за постигане на резултат. Отказвам да приема, че са безнадежден случай и нямат шанс за възстановяване. Световната практика дава опровержение на подобни твърдения на някои закостенели и субективни медици, като доц. Мирослава Бошева. За тези болни има надежда, колкото за всеки един от нас. Проф. Никола Узунов, пожелавам Ви от все сърце успех в начинанието!

  2. магда казва:

    На моя съпруг сестра му е в будна кома от 4 месеца, в сички ние вярваме че изхода ще е благоприятен….но….лекарите казват обратното нямало никакъв шанс да се възстанови…интересува ме има ли място в България където могат да ни съдействат……..

  3. pooh казва:

    ОСтава ни само надеждата..
    Хората в кома мислят и чувстват
    http://www.webcafe.bg/id_1683470932

    Баба ми е в кома от 30 часа.. Това и е втори случай. Болна е от рак и диабет. Обадихме се на 112 в началото, дошла е линейка и са и били някаква инжекция. Ден по-късно ситуацията се повтаря – получава просто инжекция и лекарите си заминават. През цялото това време дядо ми стои до нея, преобува я, бърше и лицето.. Просто не е човешко подобно отношение – да гледа как умира, а лекарите да я оставят в това безпомощно състояние. След още 2 разговора със 112 я закараха в спешното. Според мен такива хора трябва да бъдат обгрижвани в болнична среда непрекъснато. Това не е 21 век, нито ЕС – това е ГЕНОЦИД НА НАЦИЯТА. Тровят ни с радиация, лекарства и престъпна безотговорност. Крадат и унищожават всичко, което е постигнато от предците ни. А ти докога ще спиш българино? Събуди се! Моля те.. :’(

  4. geriii казва:

    Баба ми е в будна кома от 2 дена, не се знае какво е причинило комата, Искам да попитам-човек излиза ли от това състояние , защото никога не съм се сблъсквала

  5. bobo delchev казва:

    Priqtelkata mi e v koma ot dva dena…otvorila si ochite za dva chasa bez nikakvi reakcii..posavetvaite me kakvo da prava i kakvi sa nadejdite ..pregledana osnovno..nqma uvredeni organi ..edinstvenoto e che e sas schpen krak koito gipsiraha..

  6. katerina казва:

    baba mi poluchi insult i e vkaraha v bolnica…na drugiq den bratovchedka mi otide da i zanese obqd no baba ne iskala da iade sestrata koiato e bila tam se obarnala i kazala KAKVO E KARASH DA QDE OSTAVI E TQ E PATNIK ZAMINAVA SI sled koeto ot chutoto baba mi i izliza piqna ot ustata i izpada v besaznanie a sled tova i v koma i veche poveche ot mesec e taka….doktorite vmesto da uteshat pacientite i da gi podkrepiat te derektno i kazvat che umirat, bagodarenie na edna takava nekadarnica baba e v tova sastoianie

  7. В заглавието пише БУДНА КОМА, а в текста се описва спяща кома. Така и не разбрах какво е будна кома, сменете си заглавието!

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by Theme Junkie. Modified by Magstudio. Powered by WordPress.