Характерна особеност на ревматичните болести е, че голяма част от тях са хронични. В настоящия етап от развитието на науката не разполагаме със средства, с които да излекуваме дефинитивно болните. Това, разбира се, не трябва да бъде повод за отчаяние и за терапевтичен нихилизъм. Днес съвременната медицина е осигурена с достатъчно количество мощни средства, които да стопират или забавят развитието на болестта, а болните да запазят своята пълноценност в семейството, в професионалната среда, в социума при добър комфорт и високо качество на живот. Липсата на лечение на ревматичните болести води до необратимо инвалидизиране на пациентите.

Важна част от терапията на болните е непрекъснатото проследяване на хода на болестта. Един мой принцип максимално кратко обяснява същността на лечението – то трябва да отговаря на конкретните нужди на конкретния болен в конкретния момент. Например, когато потиснем активността на болестта, можем да намалим дозите на някои от лекарствата. А когато болестта се активизира, да повишим дозите, да сменим терапията, но винаги под диригентството на лекуващия ревматолог, който е достатъчно квалифициран, обучен и знае как да извърши този процес в полза на болния.

Дълго време не разполагахме с медикаменти, с които да повлияем на хроничния възпалителен процес при ревматоиден артрит, болест на Бехтерев и псориатичен артрит. Преди около 10 години обаче се появиха т.нар. биологични средства, които станаха неизменна част от терапевтичната схема при тези ревматични заболявания.

Биологичните средства са нов етап в лечението на ревматичните заболявания. Разработени са благодарение на съвременните биотехнологии и представляват високоспецифични части от белтъчни молекули, които се свързват прицелно с различни таргети. Биологичните агенти са нови надеждни средства за терапия с много бърз ефект при пациентите, които отговарят на лечението. Трябва да се има предвид, че не всички болни отговарят на терапията с биологичните лекарства. Съществено е, че те са патогенетични лечебни средства, а не етиологични, тоест не премахват болестта, а само овладяват активността й и спират развитието.

Обикновено те се назначават в съчетание с базисни препарати (ако няма противопоказания) като метотрексат (за ревматоидния артрит). Препоръчително е веднъж започнато, лечението да не бъде прекратявано, освен в случаите на развитие на нежелани лекарствени реакции или при липса на ефект. По принцип след спиране на лечението болестта се възобновява. Няколко научни съобщения информират, че при някои болни след спирането на лечението заболяването се изостря в по-лека степен. При прилагането на биологични средства съществува риск от алергични реакции и обостряне на хронични инфекции.

С удовлетворение мога да кажа, че българските специалисти прилагат модерната терапия още от появата й. Преди 7-8 години български ревматолози участваха в проследяването на ефекта от лечението с infliximab. Тогава по програма на НЗОК с медикамента бяха лекувани около 100 болни. Тези пациенти бяха избрани по строги критерии (например без данни за злокачествени заболявания и инфекции). Резултатите показаха добър ефект от терапията. За съжаление програмата бе прекратена и около 5-6 години този важен медикамент не бе реимбурсиран. Заради високата цена на лечение (около 1200 евро на месец) малцина болни можеха да си закупят медикамента. След това с общи усилия на специалисти и пациенти касата започна да реимбурсира първо 25%, след това 50%, а днес 75% от стойността на биологичните агенти за пациенти, отговарящи на съответните критерии.

Първите биологични агенти, прилагани в лечението на ревматични заболявания, са анти-TNF препаратите, към които спадат infliximab (Remicade®), adalimumab, etanercept. Сега българските ревматолози очакват и новия анти-TNF медикамент golimumab (Simponi®) на фармацевтичната компания МSD.

Едно от биологичните средства, което се използва за лечение на ревматоиден артрит, е Remicade® на МSD. Remicade® (infliximab) е хибридно човешко-мише моноклонално антитяло с висок афинитет както към разтворимия, така и към трансмембранния TNFα. Infliximab инхибира функционалната активност на TNFα при изследване с голям брой методи за биологична активност.

In vivo infliximab бързо образува стабилни комплекси с човешкия TNFα, като този процес протича успоредно със загубата на биологична активност на TNFα.

При ревматоиден артрит infliximab намалява:

- серумните нива на IL-1, IL-6, CRP и металопротеиназите;

- синовиалната експресия на хемотаксичен цитокин IL-8 и моноцитния хемотаксичен протеин (MCP-1);

- серумните нива на адхезионните молекули ICAM-1, селектин и адхезионните молекули на съдовите клетки (VCAM-1);

- ставното инфилтриране с клетки на възпалението.

Remicade® се прилага венозно и е показан в следните случаи:

- при пациенти с активно заболяване, когато отговорът на болест-модифициращи антивирусни средства (DMARD), включително метотрексат, е неадекватен;

- при пациенти с тежко, активно и прогресиращо заболяване, които не са провеждали предходно лечение с метотрексат или DMARD.

При тези пациенти намалява честотата на прогресия на ставното увреждане, отчетено рентгенографски.

Резултати от клинични изпитвания на Remicade®

Изпитването ATTRACT показва, че във всички дози и режими infliximab в комбинация с methotrexate е ефективен при контролиране на проявите на ревматоиден артрит (РА). Оптималният интервал на приложение е 8 седмици. При значителна част от пациентите 3 mg/kg е ефективната доза. Дозите над 3 mg/kg могат да осигурят допълнителна клинична полза. Infliximab с methotrexate подобрява сигнификантно физическата функция и/или намалява  инвалидизацията и подобрява качеството на живот. Подобрението във физическата функция при пациенти с умерен до тежък РА след една година лечение корелира с изходната степен на рентгенографска ставна увреда. Във всички дози и режими infliximab в комбинация с methotrexate намалява сигнификантно прогресията на структурната увреда спрямо самостоятелното приложение на methotrexate. Забавянето на рентгенографската прогресия при пациентите на infliximab плюс methotrexate е сходно при тези със и без клиничен отговор. Infliximab в комбинация с methotrexate потиска прогресията на структурната увреда при пациентите с ранен РА през 2-годишния период на лечение. Предварителните резултати показват, че ранната интервенция с infliximab при пациенти с активен РА забавя рентгенографската прогресия и запазва ставния интегритет.

Изпитването ASPIRE показва, че при пациентите с ранен активен РА комбинираното лечение с methotrexate и infliximab осигурява по-голямо клинично, рентгенографско и функционално подобрение в сравнение с монотерапията с methotrexate. Лечението с infliximab плюс methotrexate води до бързо понижение на маркерите на възпалението. Нивата на MMP-3 корелират с клиничното подобрение в седмица 54 в групата на infliximab плюс methotrexate. С methotrexate ставното увреждане прогресира дори при ниска и умерена активност на заболяването, докато комбинацията methotrexate плюс infliximab потиска прогресията при всички степени на болестна активност.

Изпитване STARТ показва, че рискът от сериозни инфекции при пациентите, получаващи infliximab в доза 3 mg/kg плюс methotrexate, е бил сходен на този при пациенти на монотерапия с methotrexate. Пациентите на индукционно лечение с 10 mg/kg infliximab плюс methotrexate, последвано от поддържаща терапия с 10 mg/kg infliximab са имали повишен риск от сериозни инфекции до седмица 22. Мнозинството пациенти са имали подобрение след повишаване на дозата на infliximab, без повишен риск от нежелани реакции.

Проф. Златимир Коларов