Д-р Марияна Зюмбюлева от Клиниката по хематология в Александровска болница специално за „Форум Медикус“

- През приемно-консултативния кабинет по хематология  в диагностично-консултативния център на Александровска болница всеки месец преминават над 400 пациенти. Пред хематологичния кабинет винаги има хора – сутрин приемаме пациенти за стационарно лечение и консултираме лежащоболни, включително и от други лечебни заведения, а следобeд по договор с НЗОК консултираме пациенти с направление №3.

Повечето болни идват при нас насочени от личния лекар, когато е открил някакви отклонения в пълната кръвна картина. Не винаги обаче такива отклонения се дължат на хематологично заболяване. Ето защо често в практиката диагностицираме други заболявания – СПИН, цироза, хепатити и т.н. Трябва да се има предвид, че всяко по-сериозно заболяване се отразява върху кръвта.

Най-общо можем да разделим заболяванията на кръвта на доброкачествени и злокачествени. Диагностичният процес започва с изследването на следните показатели от ПКК : хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, среден обем на еритроцити (MCV), средно съдържание на хемоглобин в еритроцита (MCH), средна концентрация на хемоглобин в еритроцита (MCHC), както и ретикулоцити, желязо, ЖСК, билирубин.

Желязодефицитната анемия е най-честото хематологично заболяване. При нея са налице ниски стойности на хемоглобина, на еритроцитите, на MCV, на MCH,на MCHC, на желязото и високи – на ЖСК. Стойностите на показателите от ПКК при желязодефицитна анемия са сходни с показателите при таласемия. Ето защо за поставяне на диагнозата трябва да се изследва и стойността на желязото. При първа бременност със съмнения за анемия се предполага, че е желязодефицитна, но понякога се оказва, че това е таласемия. За поставяне на тази диагноза е необходимо изследване освен на ПКК и на останалите изброени по-горе показатели. Всъщност диагностицирането на желязодефицитната анемия е лесно, но по-важно е да се открие причината за състоянието, да се установи къде е кръвозагубата. Възможна причина е провеждането на диети или недостатъчното хранене. При жените желязодефицитната анемия най-често е причинена от менструацията, а при мъжете – от хемороиди или язва. Доказано е, че всяка трета жена има недостиг на желязо в организма си. Загубата на три капки кръв дневно при мъжете е достатъчна за анемия. При възрастни хора и при липса на гореизброените причини се съмняваме за раково заболяване. Провеждат се фиброгастроскопия и ренография. Възможно е кървенето да бъде причинено от хиатална херния.

По принцип се предполага, че по време на бременност се появява анемия. Сред причините са потребностите на бебето, както и задръжката на течности, която води до разводняване на кръвта. При бременни с нелекувана или неконтролирана анемия плодът не може да си набави необходимото желязо. Ако детенцето е момиче, вероятността при първите менструации да получи анемия е голяма.

Желязодефицитните анемии се повлияват от препарати с желязо, като ферофолгама, тардиферон. Медикаментът сорбифер освобождава желязо в червата в продължение на шест часа, като по този начин не дразни стомаха. Друг препарат за пациенти с болен стомах е малтофер, който се дъвче и се усвоява още в устата. Но независимо кой продукт ще се избере, трябва да се приемат поне 100 мг йонизирано желязо.

Лечението на анемиите е продължително. Активното лечение може да продължи шест, дванадесет месеца или повече, а дълготрайният ефект се постига бавно. По време на терапията нормалната кръвна картина не е достатъчна за доказване на ефекта. Необходимо е изследване на желязото – ниските стойности на този показател говорят за анемия. Ще напомня, че по време на менструация жените не трябва да приемат желязо, защото то увеличава кървенето. След активната терапия пациентите продължават поддържащо лечение с от 5 до 10-дневен прием на желязо в месеца.

Болнично лечение се налага при тежка форма на желязодефицитна анемия, но за съжаление у нас няма клинична пътека за това заболяване.

Таласемия е наследствено заболяване, което се проявява в няколко форми. Ако наследственият белег се носи само от единия родител, заболяването може изобщо да не се прояви. Става въпрос за т.нар. таласемия минима – случайно открита. Таласемия минор има изява при екстремни ситуации за организма – инфекции, бременност. Проявява се при възрастни.

Когато наследственият белег е от двамата родители, се развиват тежки анемии – таласемия майор и таласемия интермедия. Болните се нуждаят един-два пъти в месеца от кръвопреливане. Желязото от разпадналите се еритроцити от чуждата кръв се отлага в сърцето, черния дроб, задстомашната жлеза, болните получават усложнения, които водят до смърт. За овладяване на този проблем се използват т.нар. хелатори на желязото – медикаменти, които го „улавят“ и изхвърлят с урината. Доскоро пациентите ползваха хелатора десферал, който се прилагаше с инфузионнаq подкожно поставена помпа. Лекарството е животоспасяващо, но създаваше дискомфорт на болните. Огромен напредък в терапията на таласемията е откриването на таблетна форма на хелаторите. Благодарение на новата лекарствена форма дори и пациенти с тежка форма на таласемия могат да живеят дълго с нормално качество на живот.

Друг вид анемия се получава при недостиг на вит. В12. Болните имат понижени нива на хемоглобин, еритроцити, левкоцити и тромбоцити, и повишени нива на MCV, MCH, MCHC, както и на серумно желязо и на билирубина. Лечението е свързано с прилагане на вит. В12 по различни схеми. След периода на активно лечение пациентите остават на поддържаща терапия, която продължава цял живот. При прекратяване се появява рецидив след 5 до 10 години.

Хемолитична анемия е сравнително рядко, но опасно заболяване. Тя може да бъде проява на злокачествен проблем. Изисква болнично лечение и специални изследвания, при необходимост – кръвопреливане.

Апластичните анемии също са сериозно заболяване, при които костният мозък не може да произвежда еритроцити, левкоцити и тромбоцити. Изход от заболяването е алогенна трансплантация на костен мозък.

Друга група анемии са т.нар. миелодиспластични синдроми (рефрактерни анемии). Срещат се най-често при възрастни хора. Лекуват се само с кръвопреливане. Проблем при лечението е натрупването на желязо в сърцето на болния. По време на терапията се стремим към максимално ниските стойности, за да предотвратим увреждането на органите. При някои пациенти миелодиспластичният синдром е причина за развитие на остри левкемии.

Като симптом на други болести при някои болни се появяват т.нар. вторични анемии, най-често при хронични възпалителни болести (ревматоиден артрит), хронични бъбречни или чернодробни заболявания, тежък диабет или ракови заболявания.

Друга основна група заболявания, които диагностицираме и лекуваме в нашата практика, са заболяванията на лимфните възли. При здрави хора лимфни възли с големина до 1 см са нормални. При някои пациенти е засегнат един лимфен възел. В този случай възможни причини са: афти, ухапване, порязване, болни зъби, заболявания на сливици, ушно заболяване, но е възможно това да бъде и ракова метастаза или пък злокачествено хематологично заболяване – хочкинов или нехочкинов лимфом.

При няколко увеличени лимфни възли става въпрос или за злокачествено заболяване, или за инфекциозна мононуклеоза. Инфекциозна мононуклеоза е вирусно заболяване, причинено от вируса на Epstein-Barr. Заразяването се осъществява по въздушно-капков път, а симптомите са болки в гърлото, ангина, температура, увеличени лимфни възли, увеличен далак, отпадналост и промени в кръвната картина, мононуклеозен хепатит.

Друга група заболявания на кръвта са свързани с нарушения в кръвосъсирването – хеморагични диатези. Тромбоцитопенията е заболяване, при което намалява броят на кръвните плочици. То протича с поява на сини петна по кожата, кървене от носа и от венците и рядко – хематурия. Заболяването може да бъде причинено от антитела към тромбоцитите, но може да бъде и проява на хематологично злокачествено заболяване, на онкологични заболявания, на остри левкемии. Състоянието изисква навременна консултация с хематолог.

Бих казала, че пациентите идват навреме в хематологичните кабинети. При консултацията установяваме причината за заболяването. В някои случаи тромбоцитите се понижават при терапия с някои лекарства за сърдечни заболявания и за стомашни киселини, както и с противовъзпалителни медикаменти. Лечението се провежда с кортикостероиди. Ако установим, че тромбоцитите се унищожават в далака, премахваме този орган.

От групата на хеморагичните диатези сериозен проблем имаме с пациенти, взели висока доза антикоагуланти. Антикоагулантната терапия изисква строго следене на показаталите на кръвосъсирването. Много възрастни хора не коригират адекватно дозата си, което предизвиква кръвотечения.

Злокачествените хематологични заболявания са сравнително рядко разпространени – 8-9 случая на 10 000 население. Лечението на злокачествените хематологични заболявания се извършва в рамките на организацията на общата онкология. Диспансеризацията на болните не е добре организирана, а основен проблем е, че в повечето онкологични центрове не работят хематолози. Налага се голяма част от болните да потърсят хематолог от доболничната помощ.

Не е добре организирано и лечението при раково болни с вторична анемия. Трябва да се определи институцията, в която да бъде правено кръвопреливане на тези пациенти. Може би най-подходящо е манипулацията да се извършва в болнични структури за продължително лечение. Сериозен проблем е и липсата на достатъчно кръводарители. Пациенти с някои от хематологичните заболявания се нуждаят от системно преливане на кръв и не могат да я осигуряват само чрез близките си.

В заключение бих казала, че хематологичните заболявания изискват навременна и прецизна диагноза и адекватно и продължително лечение. Пациентите навреме идват в кабинета, но за съжаление хематолозите у нас са малко и съсредточени предимно в университетските центрове. Все по-малко специалисти упражняват тази тежка специалност в доболничната помощ.