Захарният диабет тип 2 засяга около 6% от световното население и се очаква честотата му да нараства поради застаряване на населението. Заболяването е свързано с много разходи за цялото общество. Захарният диабет е прогресивно заболяване и гликемичният контрол има тенденция да се влошава с времето. Много пациенти в крайна сметка се нуждаят от започване на инсулинолечение, когато промяната в начина на живот и оралните антидиабетни медикаменти не могат да контролират нивата на кръвната захар. Инсулинът е важна част от антидиабетната терапия и данните за цената и ефективността на инсулиновите продукти в реалната клинична практика са много важни за подбора на антидиабетното лечение.
В практиката се използват няколко различни вида инсулин и разнообразни схеми за приложението му:
- базална инсулинова терапия с NPH-инсулин, инжектиран преди лягане или два пъти дневно;
- дългодействащ инсулинов аналог (гларжин или детемир) при пациенти с чести хипогликемии или с цел да се редуцира броят на инсулиновите инжекции;
- бифазни инсулинови смеси, особено в случаите, когато HbA1c е 9,0% или повече;
- бифазни аналогови инсулинови смеси при пациенти, които предпочитат да си инжектират инсулина непосредствено преди хранене и при които кръвната захар се повишава значимо постпрандиално и имат чести хипогликемии.
Избирането на идеалния инсулинов режим при пациентите със захарен диабет е предизвикателство в клиничната практика. Простите режими като добавяне на една инжекция на базален инсулин (обикновено преди лягане) към съществуващата перорална терапия са удобни за пациента, но могат да се окажат недостатъчни за контрол на постпрандиалното повишаване на кръвната захар. Базално-болусните режими с еднократно дневно приложение на базален инсулин и бързодействащ инсулин преди всяко хранене могат да осигурят по-добър гликемичен контрол. Независимо от това базално-болусните режими са по-сложни за пациентите поради необходимостта от няколко инжекции дневно. Бифазните инсулинови смеси предлагат добра възможност за контрол на диабета, особено при пациенти, които срещат трудности с приложението на различни инсулини. Изчислено е, че около 39% от хората с диабет по целия свят, които се лекуват с инсулин, използват инсулинови смеси.
Новите инсулинови аналози имат леко променена аминокиселинна последователност в сравнение с човешкия инсулин (замяна/добавяне на аминокиселинни остатъци) и са с по-бързо начало на действието поради по-малката си склонност да агрегират в хексамери. Подобно на това аналоговите инсулинови смеси имат по-бързо начало на действието и по-кратка продължителност в сравнение с човешките инсулинови смеси. По тази причина те дават възможност за по-добър контрол на постпрандиалната кръвна захар и могат да се прилагат по всяко време от 15 мин преди хранене до непосредствено след това.
Бифазният инсулин аспарт 30, приложен два пъти дневно (на закуска и на вечеря), е свързан с по-добър контрол на постпрандиалната кръвна захар в сравнение с човешки бифазен инсулин два пъти дневно, NPH-инсулин два пъти дневно и инсулин гларжин еднократно дневно, и е по-ефективен в постигането на прицелните стойности на HbA1c, отколкото инсулин гларжин еднократно дневно.
Целта на един неотдавна проведен анализ е да се оценят дългосрочните клинични и икономически резултати, свързани с преминаването от бифазен човешки инсулин 30 (BHI 30) към бифазен инсулин аспарт 30 (BIAsp 30) при пациенти със захарен диабет тип 2 в Полша. Използван е валидиран компютърен модел за симулация при пациенти със захарен диабет тип 2 с цел да се направят изводи за дългосрочните клинични и икономически резултати. Изходните характеристики са взети директно от кохортата на проучването PRESENT и са допълнени при необходимост със специфични за Полша данни. Популацията на проучването включва участници на средна възраст 56.8±11.2 години със средна продължителност на диабета 10.2±6.2 години със среден HbA1c 9,1±1,7% и ИТМ 28,7±4,7 кг/м2. Ефектите на преминаването от BHI 30 към BIAsp 30 в PRESENT са свързани с редукция на HbA1c с 1,66% и на хипогликемиите със 790/100 пациенти годишно от изходно 1080. Вероятностите за различни усложнения са заимствани от големи клинични и епидемиологични проучвания. Резултатите показват, че лечението с BIAsp 30 удължава очакваната продължителност на живота с около 0.17 години и е свързано с увеличение на свързаната с качеството на живот продължителност на живота с 0.28 години в сравнение с BHI 30. Наблюдава се също така намалена кумулативна честота на свързани с диабета усложнения с изключение на инсулт. Повишената с 0,3% честота на инсулт при лекуваните с BIAsp 30 се дължи на парадокс, при който по-голямата продължителност на живота излага пациентите на повишен риск от инсулт. Кумулативната честота на терминална бъбречна недостатъчност е приблизително с 3,1% по-ниска (3,4% спрямо 6,5%) при BIAsp 30 в сравнение с BHI 30. Подобни ползи се прогнозират и за диабетната нефропатия (11,2% понижение, 32,5% спрямо 43,7%) и периферната съдова болест (5,0% понижение, 10,5% спрямо 15,5%).
Пожизнените разходи при приложение на BIAsp 30 са с PLN 7,790 по-ниски в сравнение с BHI 30 (PLN 28,746 в сравнение с PLN 36,536) въпреки по-високите разходи за медикаменти (PLN 10,545 спрямо PLN 7,133), но за сметка на по-ниски разходи, свързани с усложненията (PLN 15,913 спрямо PLN 27,183). Разходите за усложнения и лечение представляват съответно 74,4% и 19,5% от общите разходи в групата на BHI 30 в сравнение с 55,4% и 36,7% в групата на BIAsp 30. В крайна сметка този модел демонстрира, че по-високата цена на терапията с BIAsp 30 в сравнение с BHI 30 се компенсира от намалените разходи за свързаните с диабета усложнения, което води до нетно намаление на разходите. Освен това приложението на BIAsp 30 е свързано с подобрена очаквана продължителност на живота, както и на свързана с качеството на живот продължителност на живота.
Друг клиничен модел също оценява дългосрочните ефекти на преминаването от BHI към BIAsp 30 като подгрупов анализ на проучването IMPROVE. Проучването IMPROVE е голямо международно обсервационно проучване, което цели да изследва профила на безопасност и ефективност на BIAsp 30 за период от 26 седмици при пациенти със захарен диабет тип 2. В поданализа са включени общо 4368 пациенти, които преминават от BHI +/- орални антидиабетни средства към BIAsp 30 +/- орални антидиабетни средства +/- друг инсулин. За оценка на дългосрочните резултати на базата на изходните характеристики е използван CORE диабетният модел. Прието е, че пациентите или продължават да получават BHI, или преминават към BIAsp 30 и получават и поддържат значимите ефекти от лечението (p<0.01), наблюдавани в проучването IMPROVE. Рискът от усложнения е коригиран за пациенти с различна етническа принадлежност. Средната възраст на включените в проучването пациенти е 57 години със средна давност на диабета 10.7 години и изходен HbA1c 9,2% и ИТМ 26,2 кг/м2. Средната обща дневна доза инсулин е 32,8 Е. След 26 седмици лечение се наблюдава редукция на HbA1c с 1,9%. Подобреният гликемичен контрол при преминаването от BHI към BIAsp 30 води до забавяне на диабетните усложнения общо с 0.7 години (с 1,7 години на миокардния инфаркт и с 1.7 години на диабетната невропатия). Освен това кумулативната честота на тежката загуба на зрение намалява с 8,5% (абсолютно намаление на риска с 1,3%), а на инсулта – с 8,6% (абсолютно намаление на риска с 1,1%), а средната очаквана продължителност на живота се увеличава с 1.5 години.
Целта на един подобен анализ, проведен в Чехия, е да оцени икономическата ефективност на преминаването от BHI 30 към BIAsp 30 при пациенти със захарен диабет тип 2 от мултицентрово, отворено, обсервационно проучване за период от 24 седмици. Отново е използван CORE диабетният модел. Кохортата включва 831 пациенти, от които 372 мъже на средна възраст 66.45±10.39 години със средна продължителност на диабета 12.77±7.0 години и изходен HbA1с 8,98±1,44%. Наблюдава се редукция на HbA1c от 8,98 ± 1,44% на 7,91 ± 1,19%, намаление на ИТМ с 0,26 ± 1,36 кг/м2 и намаление в честотата на тежките и леките хипогликемии с 97% и 80% съответно. Продължителността на живота в групата на BHI 30 е 6.67 години спрямо 7.12 години в групата на BIAsp 30. Пожизнените разходи на пациент са 20 728 ± 773 EUR в групата на BIAsp 30 за сметка на 25 498 ± 850 EUR при BHI 30.
В заключение може да се каже, че преминаването от BHI 30 към BIAsp 30 е свързано с увеличаване на очакваната продължителност на живота, намаляване на свързаните с диабета усложнения и като цяло е икономически по-ефективно.
Доц. Владимир Христов
