Хроничните възпалителни заболявания на червата – болест на Крон и улцерозен колит, са социалнозначими заболявания. Те засягат предимно млади хора и хора в активна творческа възраст. Фазите на активност на заболяванията имат различна продължителност и интензитет, водят до тежки усложнения, някои от които са животозастрашаващи. Заболяванията са хронични и болните страдат през целия си живот, висока е степента на инвалидизация, скъпи са лекарствата, болният се откъсва от нормална всекидневна дейност, затруднява се социалната му активност – всичко това определя важното място на тези заболявания в системата на здравеопазването.
През 1932 г. Buril Crohn, Leon Ginzburg и Gordon Oppenhaimer представят пред годишната асоциация в Ню Орлиънс статия, озаглавена: „Терминален илеит – патология и клиника“. Тогава се е смятало, че най-честата локализация на болестта на Крон е в терминалния илеум. Но сега се приема, че болестта може да засегне всеки сегмент от чревната тръба – „от устата до ануса“.
По-точната дефиниция на болестта на Крон е „хронично рецидивиращо имунно възпаление на чревната тръба със сегментно трансмурално засягане на по-дълбоките слоеве и образуване на грануломи“.
Честотата на хроничните възпалителни заболявания на червата (ХВЗЧ) нараства непрекъснато. Крон засяга средно 50/100 000 души население в световен мащаб. По-голяма е честотата в Северозападна Европа, а по-малка е на юг. За България липсват точни данни.
Етиологията и патогенезата на болестта на Крон остават неясни и недостатъчно проучени. Основна роля играят нарушените имунни механизми, без да се уточнява дали те са причината за предизвикването на болестта, или болестта на Крон предизвиква имунологични нарушения. Фамилност се установява в 15-20%. Рискът при пациенти, които са фамилно обременени, е по-голям. Според някои автори важно значение има перманентната левкоцитна диапедеза към засегнатите тъкани. Тези левкоцити водят до имунна каскада от събития, които пораждат възпаление и деструкция на засегнатия участък. Основна роля в тази каскада имат факторите на възпалението като: TNF-α (който е обект на атака с новата имуномодулираща терапия), IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, INF- γ.
От патоанатомична гледна точка важно е сегментното засягане на чревната тръба, в най-голям процент – терминален илеум. Това има значение за диагностиката – за да се стигне чрез колоноскопа до терминалния илеум и да се вземе биопсия. Макроскопски се открива типично редуването на засегнати и незасегнати участъци. По лигавицата се образуват лонгитудинални, серпенгиозни язви като фисури (цепки), освен тях може да се забележат афтозни язви. Лигавицата между фисуралните язви е известна с понятието „паважен образ“ (cobblestone). Червото изгубва еластичността си и наподобява тръба, засегнатата бримка започва бавно да фиброзира и стенозира. Възпалителният процес започва в лигавицата, прогресира в чревната стена, пълзи до серозата и прилежащия мезентериум, където могат да се образуват сраствания. Регионалните лимфни възли са увеличени. Висока е склонността към образуване на фистули и абсцеси. Типични са аналните и перианалните фистули и абсцеси. Всеки пациент с наличие на такива трябва да бъде доуточняван. Всички тези изменения могат да образуват много фистули, абсцеси в коремната кухина, която от своя страна да наподоби „абдоминална маса“ (възпалителен тумор), която може да се палпира и дори да се види с просто око.
Хистоморфологичната картина е типична и се изразява в образуването на грануломи, които са разположени успоредно на кръвоносните съдове. Те са изградени от хистоцити, епителоидни клетки и периферен вал от лимфоцити, липсва централна некроза. Грануломите се срещат при други специфични заболявания: сифилис, туберкулоза, саркоидоза, с които е нужно да се направи диференциална диагноза.
Клиниката на болестта на Крон е разнообразна в зависимост от локализацията. При повечето пациенти се развива бавно, постепенно с прогресиращ ход и зачестяване на симптомите. Ранните симптоми са метеоризъм, куркания на червата, присвиващи болки и учестена кашава дефекация. Най-честото и най-важното оплакване е болката, която може да се изрази като силна режеща, може да бъде тъпа, постоянна, като тежест или дискомфорт. Дължи се на нарушен чревен пасаж поради стенозиране на червото, възпалителна инфилтрация на нервните окончания във висцералния и париеталния перитонеум. Друга причина за болката може да бъдат образувалите се „абдоминални маси“ – абсцеси, фистули. Болката може да симулира остър апендицит, поради което болните с Крон много често са апендектомирани преди уточняване на диагнозата. Болката може да бъде израз на усложнения: перфорация, токсична дилатация, малигнена дегенерация и др. Вторият по важност симптом е нарушен дефекационен ритъм. Характеризира се с отделяне на кашави фекалии. Понякога, ако е засегнато дебелото черво, може да има ясна кръв в изпражненията. Ако са засегнати тънките черва, най-често терминален илеум, може да се прояви картината на малабсорбция със стеаторея. Може болните да имат и запек. Телесната температура може да е повишена, дори до септична в крайните фази на заболяването, когато са оформени абсцеси, перитонит, токсична дилатация и др. Съчетанието на перианални абсцеси и анални фисури, фистули трябва да ни подсказва за болест на Крон. Те са силно болезнени и могат да доведат до анален сепсис.
При физикалния преглед може да се палпират задебелена чревна тръба, „абдоминална маса“, да се видят фистулни ходове, афтозни изменения в устната кухина. При тежките форми може да се развият симптомите на малабсорбция.
Изследвания: нито един лабораторен тест не е специфичен за болестта на Крон. Индиректни показатели са ускореното ПКК, СУЕ, наличието на левкоцитоза, увеличени тромбоцити, фибриноген, CRP, които са белег на възпаление. Изследват се още креатинин, кръвна захар, ниво на аминотрансферазите, АФ, ГГТ, протеинограма и аналитичен Видал. Нивата на хемоглобина, хематокрита, желязото могат да са понижени при кръвозагуба. При засягане на терминалния илеум може да се появи дефицит на вит. B12.
Образни изследвания: абдоминална ехография – тя е само ориентировъчен метод, не е с голяма специфичност. Може да се визуализират промените в стената на червото, която може да бъде задебелена, съседните лимфни възли може да са увеличени над 0,5 см. Типичен феномен е „кокарда“, престенотична дилатация и наличието на фистули. Последните две рядко се визуализират. Абдоминалната ехография е метод за диференциална диагноза с други заболявания в коремната кухина.
Ендоскопското изследване на дебело черво: при всеки болен със слузно-кървава диария след изключването на инфекциозен причинител е задължително извършването на ректороманоскопия. Ако състоянието на пациента позволява, извършва се фиброколоноскопия с биопсия. При извършването на колоноскопията е нужно да се направи цялостен оглед на дебелото черво и да се влезе в илеума. Болестта на Крон се диагностицира трудно, средно с 2-3 години закъснение.
Рентгенови изследвания: извършват се при невъзможност за колоноскопия или при съмнение за локализация на процеса в илеум или по-високо. Прави се иригоскопия, пасаж на тънки черва. Образът е разнообразен: стенозиране на лумена, престенотична дилатация, паважен образ, дълбоки язви и др.
Капсулна ендоскопия: нов метод за диагностика, използва се за доказване на процеса в по-горните отдели на ГИТ, може да се извърши след неуспешно ендоскопско изследване.
Допълнителни изследвания: рентгенография в право положение, ендолуменна ехография, КАТ, ЕКГ, микробиологично изследване на фекалиите, урината, храчките. Имунологично изследване: pANCA, ASCA. Вирусни маркери.
Усложнения: болестта на Крон често води до инвалидизация. Голяма част от пациентите стигат до оперативно лечение през първите 10 години. Типична за болестта е обтурацията. Причини са прогресиращите стриктури, стенозата и нейното възпаление, притискането на чревните бримки от „абдоминалната маса“, адхезиите и др.
При 20-40% от случаите при пациентите се наблюдават фистули. Тяхната клиника зависи от локализацията на фистулата, броя, комуникацията с кожата или съседни органи и др. Комплексните перианални фистули и абсцеси са типични за Крон, те са много трудни за лечение. Протичането на болестта е строго индивидуално и много непредсказуемо, това още повече усложнява лечението. Голяма е склонността към рецидив и чести екзацербации.
Монреалската класификация (2005) за болестта на Крон е разработена на базата на три фенотипни характеристики:
А. Възраст в началото на заболяването
А1 <16 г.
А2 >17 до 40 г.
А3 >40 г.
L. Локализация
Тъй като засягането на горния гастроинтестинален тракт е рядко, L4 като самостоятелна локализация по Виенската класификация отпада и ако има изменения, се добавя към всяко L1-3:
L1 + L4 = терминален илеум + ГГИТ.
L2 + L4 = колон + ГГИТ.
L3 + L4 = илеоколон + ГГИТ.
В. Протичане (behavior)
По Виенската класификация перианалните изменения бяха включени към пенетриращия тип. Натрупаният опит показа, че те имат собствена характеристика, съчетават се най-често с колонна локализация на възпалението и нямат позитивни генетични NOD2/CARD15 маркери. Поради това, ако има перианални изменения (р), те се прибавят към другите типове:
В1 р = непенетриращо, нестриктуриращо + р.
В2 р = стриктуриращо + р.
В3 р = пенетриращо + р.
Активността на болестта на Крон се определя по индекса на BEST (CDAI – Crohn Disease Activity Index). Той включва следните параметри: брой течни изпражнения на ден, сила на коремната болка, оценка на общото състояние, екстраинтестинални прояви, необходимост от антидиарийни препарати, наличие на палпираща се абдоминална туморна маса, ниво на хематокрита, телесно тегло. При стойност под 150 се приема ремисия, 150-250 – умерена активност, над 250 – изразена активност.
Кои болни с болест на Крон подлежат на лечение?
На лечение подлежат всички болни с ендоскопски и биопсично доказана болест на Крон, както и такива с капсулна ендоскопия, рентгенологично или оперативно доказана болест.
Лечението се диктува от клиничната тежест, разпространеността и настъпилите усложнения.
Лечението трябва да следва следните основни принципи:
- Контрол на възпалението;
- Поддържане на ремисията;
- Правилен и адекватен подбор на болните за хирургично лечение;
- Избор и препоръки на подходящ диетичен режим;
- Поведение при бременни.
Основни промени в ЕССО насоките от януари 2010
Локализирана илеоцекална болест на Крон
Умерено активната форма трябва да се лекува с Будезонид 9 мг/дн или системно приложени кортикостероиди. Антибиотици могат да се добавят, ако се подозират септични усложнения. Азатиоприн/6-меркаптопурин или метотрексат в комбинация със стероиди също може да бъде подходяща възможност. Лечението с анти-ТNF трябва да се обсъжда като алтернатива на стероидите при пациенти, които не са отговорили на стероиди, зависими са от стероиди или са с непоносимост към тях. Рисковете трябва да се обсъждат с пациентите внимателно. Според други автори лечението с анти-TNF препаратите трябва да се започне в по-ранен етап с цел да се предотвратят ранните усложнения. Лечението на пациентите с анти-TNF препарати се реимбурсира напълно от НЗОК.
Тежката активна форма трябва в началото да се лекува със системни кортикостероиди. При рецидив след приложението им подходяща възможност е анти-TNF лечение със или без имуномодулатор. При пациентите без чести рецидиви подновяване на стероидите с имуномодулатор също е подходящо. Хирургично лечение е разумна алтернатива за някои пациенти и трябва да бъде обсъждано.
- Активна болест на Крон в колона може да се лекува със сулфасалазин (месалазин) само при лека активност или със системни кортикостероиди. Анти-TNF лечение със или без имуномодулатор е показано при случаите с рецидив. При някои пациенти, които нямат чести рецидиви, може да се обсъжда подновяване на стероидите с имуномодулатор. Преди започване на лечение с имуномодулатор или анти-TNF трябва да се обсъди и възможността за хирургично лечение.
- Разпространена болест на Крон на тънкото черво трябва да се лекува със системни кортикостероиди и тиопурини или метотрексат. При пациенти с рецидив подходяща възможност е лечение с анти-TNF със или без азатиоприн, ако има обективни доказателства за умерена до тежка активност на заболяването. Подходящо е допълнително хранене. Хирургично лечение също трябва да бъде обсъждано на по-ранен етап.
Приложението на биологичната терапия (анти-TNF) трябва да се подложи на обсъждане и да се прецизира строго индивидуално – в големите гастроентерологични клиники.
Поддържане на ремисията при болестта на Крон
При БК изборът на медикамент за поддържащо лечение зависи от локализацията. Много проучвания през последните години подкрепят приложението на Mesalasin, включително и като поддържаща терапия за намаляване на постоперативните рецидиви. Поддържащата доза на Mesalasine 2-4 г/дн. Когато болестта е локализирана в горен гастроинтестинален тракт, jejunum и проксимален ileum средство на избор е Pentasa 3 г/дн. При локализация в дистален илеум и колон освен Pentasa може да се приложи Salofalk 3 г/дн. При добро повлияване поддържащото лечение продължава с години.
Поддържащото лечение с Azathioprine 2.0-2.5 мг/кг/дн тегло се провежда поне 2 години, след което дозата се редуцира с 25 мг на 3-6 месеца.
При илеоцекалните форми на болестта, ако се провежда лечение с Вийезопюе, след 6-8-ма седмица се преминава към поддържаща доза с постепенно намаляване до 6 мг, респективно до 3 мг/дн. в комбинация с Mesalasin или имуносупресори в горепосочените дози.
При перианални изменения дозата на метронидазол се намалява с 250 мг всеки месец до пълно спиране, което трябва да стане приблизително за 1 година. Ако се прилага Infliximab, поддържащото лечение продължава с венозни инфузии на всяка 8-ма седмица.
Индикации за оперативно лечение на болните с улцерозен колит:
- терапевтична резистентност;
- неповлияни болни с фулминантен колит и тежка активност усложнения;
- масивна хеморагия,токсичен мегаколон, перфорация, илеус-малигнена дегенерация.
Индикации за оперативно лечение при болест на Крон:
- стриктури, стенози (фиброзни);
- възпалителен тумор, абсцеси, фистули – малигнена дегенерация;
- перфорация,масивна хеморагия, токсична дилатация (много по-рядко).
Избор и препоръки на подходящ диетичен режим
Във фазата на активност при болните с УК и БК се изключват механично дразнещите храни, прясно мляко, въглехидрати и храни, които болните не понасят. В случай на тежка активност и при фулминантните форми се препоръчва парентерално хранене или елементна/полуелементна диета – Алфаре(Нестле)/. За продължителен период от време болният може да остане и на безглутенова диета. Тотално парентерално хранене трябва да се провежда и при болни с усложнения, както при такива със синдром на късото черво.
Хронични възпалителни заболявания на червата и бременност
При БК е възможно успешно забременяване, износване на плода и нормално раждане. Все пак жени с БК, независимо от локализацията, имат по-голяма честота на безплодие в сравнение със здравата популация в същата възраст. Безплодието може да бъде резултат на мъжки инфертилитет от прием на Sulfasalazin. БК не води до малформации на плода. Жените трябва да бъдат съветвани да забременяват, когато заболяването е в ремисия и медикаментозната терапия е преустановена или сведена до прием на Mesalasin. Ако забременяването е станало в период на ремисия, възпалителният процес най-често не се активира. Леката екзацербация не е индикация за аборт. При болни с тежка активност бременността също може да се износи само при желание на майката и под строг лекарски контрол. Медикаментозната терапия се ограничава до съответна доза, обсъдена с гастроентеролог, и тотално парентерално хранене, провеждано в стационар. Стероидите трябва да се избягват, но ако състоянието налага, могат да се дават малки дози, включително и при кърмачки. Имуносупресори и Метронидазол са забранени.
Независимо от състоянието на болестта, единствено желанието на жената ще определи дали да се износи или прекъсне бременността. Съобразно с изискванията на добрата клинична практика е задължителна писмена информираност на пациентката за потенциалния риск/подобрение, както и стриктно съвместно наблюдение от гинеколог и гастроентеролог.
Звена, отговорни за лечението и динамичното наблюдение на болните с болест на Крон
Задължения на общопрактикуващия лекар (ОПЛ)
ОПЛ преглежда и контролира следните групи :
1. Болни с доказан БК, диагностицирани амбулаторно и/или стационарно, в лека активност и ремисия, независимо от локализацията, разпространението на процеса и усложненията.
2. Всички оперирани болни с БК.
3. Всички болни с БК в екзацербация, като ги насочва към специалист гастроентеролог или специалист хирург в ДКЦ. При необходимост ОПЛ насочва болните с екзацербация директно за хоспитализация в гастроентерологична клиника или отделение.
4. Всички болни, съмнителни за БК.
5. Провежда ежемесечен клиничен и лабораторен контрол при болните с лека активност и тези с поддържаща терапия (Салазопирин, Азатиоприн и др.):
- Хематологични показатели (Хб, Ерт. и др).
- Биохимични показатели – кръвна захар, АСАТ, креатинин. На всеки 3 месеца контролира ГГТ, амилаза в серума, общ белтък и албумин.
6. Болните с пълна ремисия без поддържаща терапия контролира клинично и лабораторно на 6 месеца.
ОПЛ уведомява специалиста гастроентеролог от ДКЦ и специализираната гастроентерологична клиника за състоянието на болния с направление. Информация за болния от гастроентерологичната клиника/отделение общопрактикуващият лекар получава след изписване чрез епикриза.
Задължения на специалиста гастроентеролог от ДКЦ
- Консултира болните с БК, насочени от ОПЛ. При лабораторни отклонения и в зависимост от състоянието им разширява лабораторния панел.
- Изписва необходимите медикаменти след консултация с гастроентеролог от специализираната гастроентерологична клиника на болните в лека активност и в ремисия. Насочва болните в активност за стационарно лечение към гастроентерологична клиника или отделение.
- Формира и осъществява диспансерното наблюдение на болните с БК. Извършва диагностична РРС (с биопсия) на болните с хронично персистираща форма на улцерозен колит на всеки 3 месеца, а на болните в ремисия – на 6-12 месеца.
Задължения на специалиста гастроентеролог в гастроентерологична клиника и реаниматора в интензивното отделение
- Диагностицира/потвърждава диагнозата БК, като дефинира вида, активността, разпространението и съпътстващите усложнения.
- Извършва сигмоидо/колоноскопия с биопсия и рентгенологични изследвания, абдоминална и ендолуменна ехография, горна ендоскопия, тънкочревна биопсия, микробиологични и лабораторни изследвания и други.
- Определя и ръководи обема на терапията, включително необходимата диета.
- Проследява и контролира състоянието на болния за преценяване терапевтичната ефикасност и евентуално настъпилите усложнения.
- При необходимост консултира болния с хирург, реаниматор или друг специалист. Ако състоянието на болния налага, активно съдейства за лечението му в необходимата специализирана клиника.
- След завършване на лечението (овладяване на активността) с подробна епикриза, в която е уточнена поддържащата терапия, насочва болния към ОПЛ и специалиста гастроентеролог в ДКЦ.
Болестта на Крон е едно малко познато заболяване, чиято клиника наподобява много други остри хирургични заболявания. Ранното диагностициране и подобаващата терапия са решаващи за пациента. Остава спорен въпросът на лечението с аnti-TNF препаратите, въпреки широкото използване в ревматологията за много заболявания.
