В седмицата, в която се отбелязва Световният ден за борба с бъречните заболявания, споделяме основни акценти от наскоро проведено събитие, посветено на новото терапевтично показание на empagliflozin за лечение на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) при възрастни. В края на февруари т.г. фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim организира лансиращ симпозиум, свързан с новата терапевтична индикация на empagliflozin. Насловът на научното събитие бе: „Направете протекцията Ваша суперсила“ и събра нефролози от цялата страна с лектори от областта на три различни специалности – ендокринология, кардиология и нефрология. Обсъдено бе приложението на медикамента в клиничната практика при заболявания от спектъра на кардио-бъбречно-метаболитните нарушения с фокус върху реналните ползи от лечението с empagliflozin.
Срещата беше открита от Томас Съдърланд, генерален мениджър на Boehringer Ingelheim България, който сподели, че вече е наличен близо 10-годишен опит с приложението на empagliflozin при милиони пациенти в целия свят и Европа, в това число и в България. Той припомни, че първоначално медикаментът е одобрен за лечение на възрастни със захарен диабет тип 2, а по-късно и последователно при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване и хронична сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване:
- Щастлив съм да споделя, че empagliflozin вече е одобрен и за лечение на възрастни пациенти с хронично бъбречно заболяване, а от началото на 2024 г. терапията с empagliflozin, назначена от нефролог по показание ХБЗ, се реимбурсира от НЗОК в България. Това е пореден успех на Boehringer Ingelheim и на молекулата empagliflozin, както и значителен напредък за лечението на пациентите с това заболяване, посочи Томас Съдърланд.
Модератор на срещата беше проф. Светла Стайкова, началник на Клиника по нефрология и диализа в УМБАЛ „Св. Марина“ и Медицинския университет във Варна:
- Хроничното бъбречно заболяване /ХБЗ/ е тиха пандемия, която обхваща около 850 млн. души по света и именно затова е важно да акцентираме върху усилия за забавянето на прогресията на заболяването с оглед по-добро качество на живот на нашите пациенти и предпазването им от сърдечно-съдови усложнения и преждевременна смърт, посочи тя в началото на своето изложение. Проф. Стайкова обърна внимание на факта, че сърдечно-съдовите, бъбречните и метаболитните нарушения чес-
то са налице едновременно, защото са взаимосвързани. Тя посочи, че до 60% от хората с ХБЗ имат и СС заболяване, 30-40% от хората със СН имат и ХБЗ, приблизително 1/3 от хората със ЗДТ2 имат СС заболявания, до 40% от хората със ЗДТ2 имат ХБЗ, 16% от хората със СН имат едновременно и ХБЗ и ЗДТ2, 20-40% от хората със СН имат ЗДТ2.
- Тези данни сами по себе си потвърждават, че ХБЗ е тиха пандемия, за която е необходимо да се предприемат мерки в глобален мащаб, които да включват превенция, ранна диагностика и създаване на критерии и протоколи за работа на специалистите, които да доведат до забавяне на процеса на влошаване на заболяването и подобряване качеството на живот на пациентите, обобщи проф. Стайкова.
Тя подчерта, че кардио-бъбречно-метаболитните (КБМ) на-
рушения, каквото е и хроничното бъбречно заболяване, са сред водещите причини за преждевременна смърт–най-често поради сърдечно-съдови причини. Тя посочи, че например при пациент на 60 години, който е едновременно с често срещаните заболявания – ХБЗ и ЗДТ2, смъртта е с вероятност да настъпи средно с 9 години по-рано в сравнение с човек, който няма кардио-бъбречно-метаболитно заболяване:
- Много е важно заболяванията от спектъра на КБМ-нарушения, каквото е ХБЗ, да се установят навреме – не стадий и състояние, когато не могат да бъдат толкова добре повлияни, а в самото им начало, за да се забавят техните прогресии и усложнения, както и да се ограничи възникването на заболявания в другите свързани органи и системи, посочи специалистът.
Проф. Стайкова обясни пред аудиторията, че КБМ-нарушенията са резултат от каскадни дисфункции, които настъпват при органите на сърдечно-съдовата система, метаболитната система и в бъбреците. В основата им са рискови фактори като захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия и затлъстяване, които водят до ендотелна дисфункция и структурни, и функционални нарушения в таргетните органи.
- Това е континуум от нарушения, който преминава през рискови фактори, кардиоренални и метаболитни заболявания, албуминурия, сърдечно-съдови инциденти като инфаркт и инсулт – в крайна сметка пациентът загива най-често поради СС смърт. Именно затова е важно освен ранна превенция, да се правят навременна диагностика и интервенция, при това по най-добрия начин, за да може да се забави прогресията на ХБЗ. Ранната интервенция е най-ефективният начин за предпазване на пациентите с ХБЗ, защото понижава риска от взаимосвързаните кардио-бъбречно-метаболитни нарушения и преждевременна смърт, категорично отбеляза проф. Стайкова.
В рамките на симпозиума в хронологичен ред бе разгледана историята на empagliflozin в лечението на ЗДТ2 и в терапията на хроничната СН, след което към тези терапевтични показания се добавя и ХБЗ на база солидни доказателства за ползи на empagliflozin при тази група пациенти.
Историята на empagliflozin през погледа на ендокринолога проследи проф. Цветалина Танкова, Медицински университет – София. Тя припомни, че историята на този медикамент започва от ендокринологията с първата одобрена индикация на empagliflozin за лечение на ЗДТ2. Проф. Танкова посочи, че лечението е разработено да атакува патогенетични механизми, водещи до развитие на ЗДТ2, да намалява нивото на кръвната захар чрез изхвърляне на излишното количество кръвна захар чрез урината. Понижението на високата кръвна захар като количествен резултат е в зависимост от изходното ниво на гликирания хемоглобин (HbA1c). Проф. Танкова подчерта, че при лечението на ЗДТ2 освен намаляването на кръвната захар empagliflozin демонстрира ре-
дица допълнителни ползи като намаляване на телесното тег-
ло, намаляване на артериалното налягане, както и понижение на нивото на пикочната киселина в серума.
Проф. Танкова обърна специално внимание на клиничното проучване EMPA-REG OUTCOME, което изследва сърдечно-съдовата безопасност с empagliflozin при хора със ЗДТ2.
- Резултатите от това изследване бележат истински пробив в медицината, който промени парадигмата в лечението на ЗДТ2. За първи път наблюдавахме медикамент, който намалява сърдечно-съдовата смърт с 38% и общата смъртност с 32%, като намаляването на смъртността е статистически значимо още на
59-ия ден от приема на empagliflozin. В първичната крайна цел наблюдаваме снижение с 14% на триточковия MACE, намаляване с 35% на хоспитализациите поради СН и намаляване с 39% на влошаването на нефропатията, отбеляза тя. И поясни, че намаляването на хоспитализациите за СН е статистически значимо още на 17-ия ден от лечението. Специалистът поясни, че няма друг SGLT2-инхибинор, който да води до намаляване на СС смърт при пациенти със ЗДТ2 и много висок сърдечно-съдов риск, което, от своя страна, е свързано и с увеличаване на продължителността на живота и добавяне на години живот при тези хора.
- Това, което много впечатли всички, са нефрологичните резултати от EMPA-REG OUTCOME, които демонстрират намаляване на новопоявила се или влошена нефропатия с 39%, намаляване на прогресия до макроалбуминурия с 38% , снижение на релативния риск от удвояване на серумния креатинин с 44%, редукция на релативния риск от започване на бъбречнозаместителна терапия с 55% и снижаване с 46% на риска от удвояване на серумния креатинин или започване на диализа, или от настъпване на т. нар. „бъбречна смърт“. Тоест тези пациенти със ЗДТ2 и СС заболяване имат изключително голяма полза от empagliflozin, тъй като се забавя прогресията на бъбречното заболяване, посочи проф. Танкова.
Експертът допълни, че ефектите на empagliflozin върху кардио-бъбречно-метаболитната ос се дължат на множество механизми, които продължават да се проучват.
Проф. Танкова показа и мястото на empagliflozin в международните терапевтични препоръки за ЗДТ2, като представи актуалното ръководство за лечение на ЗДТ2 на Американската диабетна асоциация и Европейската асоциация за из-
учаване на диабета (от 2022 г.), сред чиито автори е и тя. Проф. Танкова отбеляза, че основното послание на тези препоръки е наличието на единен холистичен подход, в центъра на който е пациентът със ЗДТ2, където са включени четири основни компоненти на грижа:
- Ние не лекуваме само кръвната захар като ендокринолози, а лекуваме четири взаимосвързани компонента, които включват – контрол на кръвната захар, контрол на телесно тегло, контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори и кардиоренална протекция. Всеки от тези компоненти е изключително важен, каза проф. Танкова. Тя обърна внимание, че SGLT2-инхибиторите присъстват в препоръките за лечение при всякакви пациенти със ЗДТ2.
В заключение проф. Танкова обобщи:
- Empagliflozin е медикамент, който трябва да се започне възможно най-рано в хода на заболяването ЗДТ2, защото повлиява благоприятно множество аспекти на кардио-бъбречно-метаболитните нарушения.
Проф. Мария Токмакова от Медицинския университет в Пловдив, началник на отделение по кардиология в УМБАЛ „Св. Георги“, представи историята на empagliflozin през погледа на кардиолога. Тя сподели, че през последните години има сериозен напредък в лечението на сърдечната не-
достатъчност, но въпреки то-
ва съществуват редица проблеми като постоянното увеличаване на броя на пациентите, честата необходимост от рехоспитализация, повишения риск за тези пациенти и т.н. Проф. Токмакова отбеляза, че всеки период на влошаване на СН води до прогресия на заболяването, понижение на миокардната функция и понижение на средната преживяемост /респективно увеличение на СС смъртност/, а освен това заболяването е свързано и с влошено качество на живот.
По отношение на приложението на empagliflozin тя посочи, че към момента съществуват данни от фаза ІІІ рандомизирани двойно-слепи плацебо-контролирани клинични проучвания в целия спектър на СН (EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved), както и при болни със СН, които са били хоспитализирани наскоро (EMPULSE), а на ход е и още един проект от програмата, който изследва болните със СН и остър миокарден инфаркт (ЕMPACT – MI).
Кардиологът представи ре-
зултатите от клиничните проучвания EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved, които обхващат болни със СН от II до IV функционален клас по NYHA, на които се прилага empagliflozin 10 mg или плацебо. Крайните точки и на двете клинични проучвания са идентични. Първичната крайна цел включва време до първото събитие на установена СС смърт или установена хоспитализация за СН. Вторичните крайни цели включват общ брой хоспитализации за СН (първа и поредна), годишен спад на скоростта на гломерулната филтрация (eGFR) и др.
- Резултатите от EMPEROR-Reduced са изключително впечатляващи, отбеляза проф. Токмакова. – По отношение на първичната крайна цел наблюдаваме редукция на RR с 25%, а във вторичните крайни цели имаме редукция на всички хоспитализации за СН с 30%. По отношение на бъбречната крайна цел (годишен спад в eGFR) имаме забавяне на спада на гломерулната филтрация спрямо плацебо с +1,73 ml/min за година в полза на пациентите със СН, лекувани с empagliflozin, посочи експертът.
Тя допълни, че се установява абсолютно идентична редукция на ползите при бъбречните резултати в подгрупите пациенти със СН със/без ЗДТ2, както и при подгрупите със СН, които имат изходно ХБЗ или не.
Проф. Токмакова представи и резултатите от клиничното проучване Emperor-Preserved за пациенти със СНзФИ:
- Empagliflozin демонстрира 21% редукция на релативния риск от хоспитализация за СН или СС смърт (първичната крайна цел) и 27% редукция на хоспитализациите за СН като самостоятелна вторична крайна цел, както и забавяне на спада на еGFR спрямо плацебо с + 1,36ml/min на година – и всичко това е пробив в лечението на тези пациенти. Тя допълни, че рано – още на 18-ия ден от лечението с empagliflozin, се наблюдава значимост на ползата по отношение на редукцията на хоспитализациите за СН.
Проф. Токмакова представи и какви са актуалните препоръки на кардиолозите за лечение на хронична СН. Тя посочи, че през 2021 г. Европейското ръководство за лечение на СНнИФ посочва SGLT2i като клас 1А препоръка – най високият клас на доказателственост. SGLT2i като empagliflozin са един от четирите стълба за лечение на заболяването, който се препоръчва за ранно приложение при СНнФИ.
- През 2023 г. се наложи своевременно актуализиране на препоръките за СНзФИ след излизане на резултатите от съответните проучвания с SGLT2i при тази категория пациенти, за които досега нямахме клас медикаменти, които могат да повлияят прогнозата на хората с хронична СН с леко намалена или запазена фракция на изтласкване, посочи лекторката и поясни, че и при тези пациенти SGLT2i са с препоръка клас 1А на доказателственост, която стъпва на данни от повече от едно рандомизирани клинични проучвания. SGLT2i като empagliflozin имат приложение в лечението на хроничната СН от целия спектър на ЛКФИ.
В края на своето изложение проф. Токмакова представи „президентските насоки“ от страна на Американската сърдечна асоциация за подобряване на кардио-бъбречно-метаболитното здраве. Според тях КБМ-синдром е нарушение на здравето, кое-
то се дължи на връзките между затлъстяването, диабета, ХБЗ и ССЗ, вкл. СН, предсърдно мъждене, коронарна болест на сърцето, инсулт и периферна артериална бо-
лест. Синдромът включва лица в риск от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и лица със съществуващо ССЗ.
След представянето на историята на empagliflozin през погледа на ендокринолога и кардиолога, модераторът на срещата проф. Стайкова отбеляза, че през 2022 г. бяха публикувани резултатите от клиничното проучване EMPA-KIDNEY, които доказват терапевтични ползи на медикамента при широк спектър пациенти с ХБЗ със/без захарен диабет, със/без албуминурия. Тя добави, че тези данни значително ще променят поведението спрямо прилагането на SGLT2-инхибитори и отбелязват нова ера в лечението на това социалнозначимо заболяване. Проф. Стайкова отбеляза, че сега настъпва времето и за нефролозите да „сътворят история” с empagliflozin.
Темата „Empagliflozin – ве-
че одобрен за лечение на ХБЗ“ беше представена от гост-лектора проф. Кристоф Ванер, нефролог и експерт към Медицинския университет Вюрцбург, Германия, и Оксфорд, Великобритания, член на Комитета по проучванията EMPA-REG OUTCOМE, EMPEROR Reduced и EMPA-KIDNEY.
Проф. Ванер представи акценти от данните от клиничното проучване EMPA-KIDNEY – международно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично из-
питване, предназначено да оцени ефекта на empagliflozin по отношение на прогресията на бъбречното заболяване и риска от сърдечно-съдова смърт при хора с хронично бъбречно заболяване. Първичната крайна цел на проучването е съставна от времето до първия случай на сърдечно-съдова смърт или прогресия на нефропатията, опре-
делена като настъпване на крайна степен на ХБЗ (необходимост от бъбречнозаместителна терапия – хемодиализа или бъбречна трансплантация), трайно понижение на eGFR до <10 ml/min/1,73/m2, смърт поради бъбречно заболяване или продължителен спад от ≥40% на eGFR в сравнение с изходното ниво при рандомизацията. В клиничното изпитване участват 6609 възрастни пациенти с установено ХБЗ, със или без захарен диабет, както и със или без албуминурия, които приемат 10 mg empagliflozin веднъж дневно или плацебо, в допълнение към стандартна терапия.
- Това е най-голямото и широкообхватно клинично проучване със SGLT2-инхибитор при ХБЗ до момента, което показа сигнификантни ползи на терапията с empagliflozin. В клиничното проучване EMPA-KIDNEY empagliflozin демонстрира значително снижение с 28% на относителния риск от прогресия на бъбречното заболяване или сърдечно-съдовата смърт спрямо плацебо при възрастни пациенти с хронично бъбречно заболяване, както и статистически значимо намаляване на относителния риск от хоспитализация поради каквато и да е причина с 14% с empagliflozin спрямо плацебо, отбеляза проф. Ванер. Той допълни, че общите данни за безопасност съответстват на предходните резултати и потвърждават добре установения профил на безопасност на empagliflozin.
- Важно е да отбележим, че empagliflozin 10 mg е подходящ за лечение при широк спектър пациенти с ХБЗ, независимо от стойностите на eGFR или албуминурията, и при тях е показан за иницииране от ниво на eGFR от 20 ml/min/1,73м2 нагоре.
В края на събитието експертите обобщиха, че с новата индикация на empagliflozin за лечение на хронично бъбречно заболяване при възрастни се затваря кръгът на грижа с тази терапия при хо-
рата с кардио-бъбречно метаболитни заболявания като ЗДТ2, СН и ХБЗ. Ранното приложение на медикамента дава значителни клинични ползи при пациентите с ХБЗ, като може да отложи във времето бъбречнозаместителната терапия с време достигащо до повече от 26 години. Специалистите апелираха към ранен и интердисциплинарен подход при хората с кардио-бъбречно метаболитни нарушения като хронично бъбречно заболяване.
В седмицата, включваща отбелязването на Световния ден за борба с бъбречните заболявания, който през тази година е под наслов „Бъбречно здраве за всеки – равнопоставен достъп до грижа и оптимално лечение“, апелът от симпозиума на фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim „Направете протекцията Ваша суперсила“ е в унисон с глобалните тенденции. И призовава към обединени и навременни усилия в борбата с кардио-бъбречно-метаболитните заболявания, каквито са захарният диабет тип 2, хроничната сърдечна недостатъчност и хроничното бъбречно заболяване.
