Естествено място в разнообразието на теми и аспекти на това крупно научно събитие зае проведената от фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim дискусия по време на научна сесия.
В дискусията на Boehringer Ingelheim участваха: проф. Яна Симова, изп. директор на Българския кардиологичен институт, началник на клиника по кардиология, МБАЛ “Сърце и мозък“, Плевен, д-р Александър Носиков, кардиолог, ДКЦ към „Аджибадем Сити Клиник, УМБАЛ Младост“, проф. Елена Кинова, Клиника по кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“.
Форумът откри проф. Кинова, която проследи темата за съвременното лечение на пациентите със сърдечна недостатъчност и по-специално се спря на неинвазивната хемодинамична оценка при СН със запазена левокамерна фракция на изтласкване – ЛКФИ.
Проф. Кинова припомни дефиницията за сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (СНзФИ), която се среща при пациенти със симптоми на СН, при които ЛКФИ > 50% и съществуват обективни доказателства за структурни или функционални промени в миокарда.
- При приблизително 65% от пациентите диагностицирането на СНзФИ е лесно, тъй като те проявяват обичайните симптоми като задух, умора и т.н.. При останалите 35% обаче невинаги можем да преценим веднага дали се касае за СН, тъй като пациентите проявяват симп-
томи, които бихме могли да свържем и с други заболявания, посочи тя. И представи наскоро публикуван диагностичен алгоритъм за откриване на СНзФИ, според който освен на симптомите, трябва да се обърне внимание и на рискови фактори, които предразполагат към това състояние (например възраст, телесно тег-
ло, хипертония, диабет и т.н.). Специалистът посочи също така, че ехокардиографската оценка на пациента трябва да изключи клапни заболявания, както и някои несърдечни заболявания с подобни симптоми /например белодробни заболявания, анемия и др./.
Диагностичният алгоритъм се използва при някои състояния, които могат да бъдат лекувани, но причиняват симптоми на сърдечна недостатъчност (СН). Той съдържа три основни точки, които трябва да бъдат засегнати: клиничната оценка, изследването на NT-pro BNP или BNP и приложението на H2FPEF скор, който оценява риска от СНзФИ при необяснена диспнея при суспектни пациенти. H2FPEF скорът за оценка на риска от СНзФИ при неустановена диспнея включва показателите BMI (Body Mass Index), хипертония, предсърдно мъждене, пулмонална хипертония, възраст, налягане на пълнене.
- Когато изследваме BNP и NT-proBNP, трябва да имаме предвид, че може да получим фалшиво негативни резултати при затлъстяване или при по-млада възраст и при нормална бъбречна функция. Нужно е да имаме предвид, че повече от 30% от пациентите със СНзФИ имат нормални стойности, особено когато са налични повече от едно от тези състояния, поясни проф. Кинова.
В своето изложение тя представи пред аудиторията хемодинамичен, неинвазивен, ехографски алгоритъм за оценка на СНзФИ, който включва левокамерна структура и функция, оценка на диастолната функция и оценка на дясна камера, както и оценка на систолно пулмонално налягане.
Тя припомни резултати от клиничното проучване EMPEROR-Preserved, в което empagliflozin демонстрира сигнификантно намаляване на относителния риск с 21% (вкл. 3,3% намаляване на абсолютния риск, 0,79 HR, 0,69-0,90 95% CI) в комбинираната първична крайна цел на сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност.
- Резултатите от това клинично проучване доведоха и до актуализиране на препоръките за лечение на СН, в които SGLT2 инхибиторите излизат на преден план като клас 1 медикаменти в лечение на СН, подчерта лекторката.
Д-р Александър Носиков представи пред аудиторията темата „Empagliflozin при пациенти с миокарден инфаркт“.
Той запозна аудиторията с резултатите от клиничното проучване EMMY, което изследва приложението на empagliflozin срещу плацебо при остър миокарден инфаркт (МИ). Клиничното проучване обхваща 476 души (237 empagliflozin/
239 placebo) със значим МИ (Creatineki-
nase>88 U/I, TroponinT/I–level>10 xULN), 13-14% със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2), предимно мъже, голяма част пушачи, средна възраст – 57 години, повечето едноклонови или двуклонови, с нормален EGFR около 90 и нормален хемоглобин. Първичната крайна цел на проучването е намаляване на NT-pro BNP (биомаркер, който дава възможност за неинвазивна оценка на налягането при пациентите и стреча при предсърдията). Вторичните крайни точки са динамика във фракцията на изтласкване на лява камера (ФИЛК), диастолна функция и обеми на лява камера.
- Виждаме как кривата се разделя още на шестата седмица и остава разделена до 26-ата седмица, показа лекторът. – Отчитаме понижение в NT-pro BNP, което се дължи на приложението на empagliflozin. Подобни позитивни ефекти виждаме и при фракцията на изтласкване, където отново кривата се разделя още на 6-ата седмица, и при диастолната функция, и при крайния систолен и диастолен обем, допълни той.
Следващото клинично проучване, с което д-р Носиков запозна аудиторията, бе IMPACTMI, което изследва приложението на empagliflozin при пациенти с МИ с намалена ФИ <45% или при пациенти, които след МИ развиват СН. Обнадеждаващите резултати от проучването се очакват в началото на 2024 г.
В заключение д-р Носиков обясни колко важно е специалистите в България да са информирани за това, че empagliflozin не се прилага само при лечение на ЗДТ2, а също така има значителни сърдечно-съдови индикации.
- Важно е да подчертаем, че ефектът от SGLT2 инхибиторите се наблюдава независимо от ФИ и възрастта на пациента. Има ефект и при възрастни пациенти на 65+, 70+, 75+ години и ние не трябва да ги лишаваме от една модерна терапия, която създава комфорт и предпазва от хоспитализации, категорично посочи специалистът.
Проф. Яна Симова потърси и даде отговор на въпроса „Може ли фенотипизиране при пациенти със СНзФИ да ни помогне да изберем подходящата терапия?“
Тя припомни, че СН е заболяване, което корелира с множество рискови фактори (напр. диабет, хипертония, ХБЗ, обезитет, ХОББ, напреднала възраст), които вредят на организма.
- По този начин, от една страна, могат да бъдат увредени кардиомиоцитите, което може да доведе до оксидативен стрес и нараняване на сърцето, но от друга страна се активира системно възпаление, което води до увреждане на съдовете. Комбинацията от тези два процеса дава в различна степен изява на СН със запазена, леко намалена, или намалена ФИ. Всъщност това са двата основни процеса, които трябва да таргетираме, за да защитим сърцата на нашите пациенти при СН, посочи проф. Симова.
Тя поясни, че хетерогенността на СНзФИ се определя както по отношение на патогенезата, така и на клиничната картина, което прави заболяването из-
ключително трудно за лечение.
- SGLT2 инхибиторите могат да окажат влияние на патогенезата на СНзФИ. Те имат три основни ефекта – осмотична диуреза, натриореза и повлияване на метаболизма. Приложението на SGLT2 инхибиторите намалява сърдечно-съдовата смърт-
ност, хоспитализацията поради СН, повлиява бъбречната функция и подобрява метаболитния статус, продължи лекторката.
И поясни, че това комплексно повлияване при СН се дължи на патологичното действие на няколко системи. Това са RAAS и SNS системата, както и повишеният оксидативен стрес и повишеното възпаление. – Всички тези ефекти могат да бъдат обратно активирани при употреба на SGLT2 инхибитори. Клиничните данни показват ясно, че еmpagliflozin подобрява диастолната дисфункция в СНзФИ чрез редуциране на втвърдяването на миофиламенти, добави тя.
Проф. Симова обърна внимание на ролята на системното възпаление, като разгледа клиничното проучване EMPA-CARD, което изследва ефекта на empagliflozin при пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС) и захарен диабет тип 2 (ЗДТ2). В проучването участват близо 100 пациенти, които получават empagliflozin и плацебо, като се просле-
дява ефектът върху няколко маркера за системно възпаление.
- Това, което наблюдаваме, е сигнификантно намаление на системното възпаление спрямо плацебо при всеки един от пациентите, отбеляза специалистът.
И посочи, че по отношение на артериалното налягане медикаментът оказва благоприятен ефект както при СН с намалена, така и с леко намалена и запазена ФИ. В допълнение тя показа и поданализ на empagliflozin, според който – независимо от стойностите на артериалното налягане – ефектите се запазват както върху сърдечно-съдовите, така и върху бъбречните крайни цели.
Проф. Симова припомни на аудиторията резултатите от мащабните клинични проучвания EMPEROR-Reduced и EMPEROR-Preserved, в които се наблюдава изключително добро повлияване на първичните крайни цели.
- Важно е да подчертаем, че отчитаме резултати на много ранен етап от лечението. При СНнФИ, още на 12-ия ден кривите на empagliflozin спрямо плацебо се разграничават значимо и се наблюдава ползата при тези пациенти при ранно включване на медикамента. При СНзФИ отчитаме статистически значима полза на 18-ия ден. Това означава, че ако включим empagliflozin още в болничното заведение, ще можем, изписвайки пациента, да му осигурим статистически значимо едно по-добро състояние, по-дълго време оставане вкъщи при неговото семейство и по-добро здравословно състояние, подчерта тя.
В края на научната сесия проф. Симова обърна внимание и на актуализираните препоръки за лечение на СН, представени на последния Европейски кардиологичен конгрес.
- SGLT2 инхибиторите получават клас 1 препоръка, като се отбелязва, че лечението трябва да започне достатъчно рано, за да се наблюдават всички тези ползи. Поносимостта към SGLT2 инхибиторите е много добра, дори при пациенти с ниско артериално налягане, благоприятни са ефектите върху бъбречната функция, подобрява се качеството на живот на пациентите и тяхната прогноза е очевидна. Колкото по-рано включим SGLT2 инхибиторите в лечението, толкова по-добре ще повлияем върху нашите болни.
Това всъщност е и основното обобщение от дискусионната среща за влиянието на empagliflozin и на SGLT2 инхибиторите като цяло върху целия спектър на видовете сърдечна недостатъчност сред болните.
