С такова мото бе проведена научно-дискусионна среща на невролози от Пловдивска и Пазарджишка област, организирана от Джи Ел Фарма в България. Герот – Ланах  /G. L. Pharma/ е семейна фармацевтична компания със седалище в Ланах/Грац, Австрия, която работи в над 50 страни в света и има 2900 одобрени разрешения за употреба, и е водещ представителна европейската генерична индустрия. Стратегически фокус на компанията са производство на медикаменти в областта на опиоидната субституция, лечението на болката, болести на централната нервна система и др. В България лекарствените препарати на Джи Ел Фарма са насочени в сферите неврология и психиатрия, урология, както и медикаменти, повлияващи безсънието – хипнотици и седатива. На научната среща присъстваха специалисти с интерес към новото познание в непрестанно развиващите се медицински направления – лечение на епилепсия и лечение на безсъние.

Поглед напред в лечението на епилепсията

Така бе озаглавена презентацията на доц. д-р Екатерина Витева, началник отделение по обща неврология към Клиника по нервни болести – УМБАЛ „Св. Георги“ в Пловдив.Специалистът започна с предизвикателствата в диагностиката и лечението на видовете епилепсия. Тя подчерта факта, че до 30% от възрастните и 25% от децата с диагноза епилепсия остават резистентни на провежданото лечение. А голяма част от пациентите с  резистент-
на епилепсия /РЕ/ получават фокални или комбинация от фокални и генерализирани пристъпи. Ето защо остава необходимостта от разработване на нови, ефикасни и добре поносими антиепилептични медикаменти /АЕМ/. Предимствата на по-новите АЕМ включват: по-благоприятна фармакокинетика; нови механизми на действие; по-добра поносимост при сходна ефикасност с тази на класическите познати АЕМ.
Опитът сочи също така, че дозировката веднъж дневно оптимизира спазването на предписаното лечение от страна на пациента.
Доц. Витева се спря подробно на Eslicarbazepine (ESL) – най-нов трето поколение единичен енантиометър, член на семейството на дибензазепините, което включва още карбамазепин /CBZ, първо поколение/ и окскарбазепин /OXC, второ поколение/. ESL действа, като блокира бързодействащите, волтажзависими натриеви канали (VGSC), които имат 3 основни състояния:
- деактивирано или в покой, където каналът е затворен, но реагира на деполяризиращ стимул;
- състояние на деполяризация;
- неактивно състояние – кратък период след деполяризация, през който каналът е затворен и не реагира.
- Проучвания in vitro демонстрират, подчерта лекторката, че ESL e с по-висок афинитет към неактивното състояние и по-селективно блокира бързоповтарящата се „стрелба“ на невроните, характерна за процеса на епилептогенеза в сравнение с CBZ. ESL е разработен с очакването, че S-ликарбазепин би бил по-ефикасен, по-добре поносим, способен да преминава през кръвно-мозъчната бариера по-ефективно от R-ликарбазепин. Проучванията сочат, че ESL ацетатът е орално пролекарство, което бързо и обширно се метаболизира от черния дроб до S-ликарбазепин = биологично активното лекарство. Според публикации в неврологични издания, в предмаркетинговите плацебо контролирани клинични проучвания ESL е доказал своята ефективност като добавъчна терапия при възрастни пациенти с резистентни пристъпи с фокално начало. Най-добри резултати са наблюдавани при еднократна дневна доза между 800 и 1200 mg. Като цяло ESL се понася добре, включително и с най-честите, свързани с дозата, странични ефекти като виене на свят, сънливост, главоболие, гадене и повръщане. Наблюдавана е хипонатриемия (0,6% –1,3%), но честотата е по-ниска, отколкото при употребата на OXC, допълни доц. Витева.
Тя запозна специализираната аудитория и с данни от изследвания за ефикасност и профил на безопасност на Eslicarbazepine. И подчерта, че значителна част от пациентите в клиничните проучвания са приемали друг блокер на Na+ канали, най-често CBZ, което води към извод, че вероятно честотата на дозозависимите странични ефекти в основните клинични изпитвания е била надценена.
- ESL се понася по-добре, когато се комбинира с АЕ лекарства с различен механизъм на действие като леветирацетам, топирамат, валпроат или прегабалин, изтъкна лекторката.
С интерес бе изслушан опит от реалната практика в използването на Eslicarbazepine acetate като допълваща или монотерапия.
Euro-Esli е обобщен анализ на 14 европейски проучвания в практиката (real world evidence) и е най-голямото проучване на ефективността на ESL в клиничната практика до днес.Включени са над 2000 пациенти, подобно на общия брой пациенти в клинични изпитвания на ESL (приблизително 2400).
Резултатите сочат, че делът на пациентите, лекувани с ESL като монотерапия, се е повишил от 4,3% в изходното ниво до 17,1% при последното посещение, успоредно със значителното намаляване на броя на съпътстващите AEМ. Това е предпоставка за намаляване на потенциално повишения риск от фармакокинетични взаимодействия и токсичност, свързани с повишения лекарствен товар.
Приема се, че по-високите нива на отговор и свобода от пристъпи при монотерапия с ESL, в сравнение с допълваща терапия, вероятно се дължат на това, че пациентите на  монотерапия са били по-малко резистентни на лечение и/или са имали по-малко тежка епилепсия, или са били лекувани по-рано отколкото тези, които се нуждаят от допълнителна терапия.
Пациентите, които впоследствие остават на ESL монотерапия, имат значително по-късно начало на епилепсията, по-кратка продължителност и по-ниска честота на пристъпите в началото на заболяването, и са били лекувани със значително по-малко предишни АЕМ, в сравнение с тези, които остават на ESL допълваща терапия по време на целия период на наблюдение.
Делът на пациентите, които са преустановили ESL,  е бил по-нисък при пациентите с ESL като монотерапия, отколкото при тези, получавали ESL като допълнителна терапия. Обобщено може да се каже, че тези констатации предоставят допълнителни доказателства в подкрепа на използване на ESL като монотерапия, както и като до-
пълваща терапия за фокални пристъпи като допълват доказателствата от клиничните изпитвания.
Обяснено бе още как се преминава от ОХС към ESL, което може да стане:
- за една нощ
- съотношение 1:1
- нормална доза OXC сутрин, следва нормална доза ESL през нощта. Преминаването се извършва при: пациенти с нежелани реакции; необходимост от еднократен прием; пациенти с незадоволителен пристъпен контрол при двойна терапия. Подходящ подход е и за пациенти с полимедикация, пациенти с когнитивни проблеми, работещи на смени, забравящи да приемат лекарствата си, при възрастни пациенти.
Доц. Витева се спря и на темата за лекарствени взаимодействия, обект на много изследвания:
• Eslicarbazepine acetate инхибира CYP2C19 и индуцира CYP3A4;
• Увеличава серумните концентрации на clobazam, omeprazole, phenobarbital, и phenytoin;
• Намалява плазмените концентрации на carbamazepine, digoxin, lamotrigine, metformin, simvastatin, topiramate, valproate, warfarin и хормоналните контрацептиви;
• Лекарства, индуциращи функцията на чернодробните ензими, могат да имат неблагоприятен ефект върху плазмените нива на ESL: carbamazepine, clobazam, phenobarbital, phenytoin и topiramate;
• Carbamazepine – намалява експозицията на активния метаболит есликарбазепин с 32%. Няма доказана промяна в експозицията на карбамазепин или неговия метаболит карбамазепин епоксид;
• Oxcarbazepine – свръхекспозиция на активните метаболити, не се препоръчва;
• Topiramate – намалена бионаличност на TPM с около 18 %;
• Phenytoin – намалява плазмената концентрация на ESL с 31-33%, а ESL увеличава тази на PHT с 31-35%, което може да наложи увеличаване на дозата на ESL или намаляване на дозата на PHT.
Индикациите за предписване на Eslicarbazepine са:
-  Монотерапия на фокални пристъпи при възрастни пациенти с новодиагностицирана епилепсия, със или без еволюция към двустранни тонично-клонични пристъпи (ТКП);
- Допълваща терапия при възрастни, юноши и деца над 6 години с фокални пристъпи, със или без еволюция към двустранни ТКП;
- Приложим и при деца над 6-годишна възраст;
- Възможност за еднократен дневен прием;
- Бързо и лесно титриране – делими таблетки.
В отговор на въпроси от аудиторията бе изяснено, че препаратът се предписва по реда на група І С, по протокол, заверен в РЗОК.
G40.6 – Grandmal припадъци (с малки припадъци (petitmal) или без тях), неуточнени
G40.7 – Малки припадъци (petitmal), без припадъци grandmal, неуточнени
NG 026 – код на НЗОК.
Изтъкнати бяха и противопоказанията за прием на медикамента, някои от които са: свръхчувствителност към CBZ, OCZ, ESL; внимателно прилагане с проследяване при пациенти с бъбречни заболявания; внимателно прилагане при пациенти в напреднала възраст, при които рискът от сърдечни заболявания е повишен, особено при прием на клас 1 антиаритмични средства, както и комбиниране с други АЕМ, удължаващи PR-интервала (CBZ, LTG, LCM, PGB). Не се прилага при анамнеза за предшестващ миокарден инфаркт или сърдечна недостатъчност.
Доц. Витева представи  и клинични случаи от своята приктика при прилагане на Eslicarbazepine, чиято достоверност и анализ заинтригуваха аудиторията. Периодът на активно наблюдение на четиримата представени болни е между 10 месеца и 1 година и 5 месеца, наблюденията са непосредствени, съпроводени със съответните въпросници, коментар по причините за включване, изследвания и анализи. Със силата на доказателствата се потвърждават факти и данни за ефикасността на медикамента.

Esogno® – модерното решение при безсъние

Втората част на научната среща в Пловдив бе посветена на социалнозначим проблем, който засяга много хора, отразява се драстично върху качеството на живот, изисква прецизна и точна терапия.
Проф. д-р Пенка Атанасова, началник на Клиниката по нервни болести в УМБАЛ „Св. Георги“ в Пловдив, разкри в дълбочина факти и данни по темата с акцент върху ефикасността и иновативния характер на Eszopiclone в действията  за овладяване на елементите на безсънието.
Проф. Атанасова започна с отговор на въпроса какво е безсъние. И го определи като: трудно заспиване; често събуждане;  лек сън; преждевременно сутрешно събуждане; лошо качество на съня; невъзстановителен сън. Тя подчерта, че най-често присъстват няколко от изброените особености. Според епидемиологичните данни безсънието е социалнозначимо страдание, защото засяга 30-35% от населението в развитите страни. Според статистиката с  хронично безсъние са поне 10-15% от хората, като засегнатите са както бол-
ни, така и клинично здрави хора. Безсънието засяга по-често жени, а случаите на безсъние зачестяват с възрастта. Числата сочат също, че безсънието е по-често срещано сред жените в сравнение с мъжете.
Учените обособяват два вида безсъние. Първичното идиопатично безсъние е характерно за хора, които не боледуват от други състояния или заболявания, обичайно свързани с разстройства на съня, а и се отличава обикновено  с фамилност, наследственост и зависимост от особености в темперамента и характера. Вторичното симптоматично безсъние се характеризира с наличие на заболявания, нездравословни навици, психични отклонения, дихателни и сърдечни разстройства, болки, злоупотреба със субстанции и др.
Безсънието бива остро (трае 2-3 седмици) и хронично (минимум 3 нощи на седмица в продължение на няколко месеца).
Проф. Атанасова постави акцент и  върху съвременната класификация на безсънието по ICD-10:
1. G47.0 Нарушения на съня (нарушения в заспиването и продължителността на съня – безсъние).
2. F51.0 Неорганични разстройства на съня.
Лекторката се спря и на диагностичните критерии за неорганично безсъние (F51.0), които включват:
• Нарушения при настъпването или поддържането на съня, или лошо качество на съня;
• Нарушенията в съня възникват най-малко 3 пъти в седмицата за период от 1 месец;
• Засегнатите са фокусирани предимно върху разстройството на съня (особено през нощта) и са притеснени за негативни последствия;
• Недостатъчната продължителност и качество на съня  са придружени от висока степен на страдание и/или грубо нарушаване на всекидневната активност.
Неколкократно бе подчертано, че разстройството на съня НЯМА определено разпознаваемо соматично заболяване в основата си.
Социалната значимост се определя в голяма степен от основните съпътстващи заболявания при безсъние, които са сериозно предизвикателство.
Психиатричните включват: депресивни разстройства, биполярни разстройства, генерализирано тревожно разстройство, паническо разстройство, шизофрения.
Други съпътстващи  болести са: ХОББ, диабет, хронични бъбречни заболявания, онкологични заболявания, ревматични заболявания, хронична болка, сънна апнея.
Неврологичните включват: невродегенеративни заболявания, фатално фамилно безсъние, мозъчно-съдови заболявания, мултиплена склероза, травматични мозъчни увреждания, синдром на неспокойните крака.
Безсънието често е свързано с използване на субстанции и наличие на зависимости: алкохол, никотин, кофеин, марихуана, опиоидни вещества, дизайнерска дрога, кокаин, амфетамини.
Проф. Атанасова очерта и рисковите фактори, свързани със заболяването. Сърдечно-съдовите включват: инфаркт на миокарда, хронична сърдечна недостатъчност, метаболитен синдром, ЗД тип 2, обезитас. Към неврологичните спадат: когнитивни увреждания, корова атрофия, деменция, психични нарушения, генерализирани депресивни състояния, суицид.
В духа на съвременното мислене не бива да се пропуска фактът, че безсънието води до ръст на отсъствията поради болест, следователно струва скъпо на обществените ресурси, може да бъде предпоставка за инциденти и съответно за повишена смъртност.
Професионалната аудитория на научната среща с интерес изслуша и диференциалнодиагностичните възможни трудности. Става дума за парасомнии, нарушения на циркадните ритми – jet lag, SWSD, DSPS, ASPS, non-24-hour
circadian rhythm disorder, irregular sleep-wake rhythm, психиатрични нарушения – депресия, генерализирано тревожно разстройство, деменция, характерна с влошаване на симптомите следобяд и вечер, синдром на неспокойните крака.
- Лечението на безсънието е сериозно предизвикателство, не само защото нелекуваното безсъние обикновено не отшумява с времето, а защото е важно да се предпише ефективно и безопасно лечение, подчерта проф. Атанасова.
Тя започна с ролята на  когнитивно-поведенческата терапия при безсъние,  която включва:
• Психообразование за хигиената на съня/правила за здравословни практики и фактори на средата, в която живеем/;
• Обучение по релаксация;
• Терапия с контрол на стимулите /да се свърже отново леглото със съня, да се възстанови регулярен график за заспиване и събуждане/;
• Терапия за ограничаване на съня /да се съобрази часът за лягане с това колко часа ще се спи преди времето за ставане/;
• Когнитивна терапия /да се идентифицират, предизвикат и променят погрешни схващания за съня и безсънието/.
- Когнитивно-поведенческата терапия – CBT-I, е силно препоръчана като лечение от първа линия за хронично безсъние при възрастни от всяка възраст на базата на висококачествени доказателства, аргументира лекторката позицията, че лечението на безсънието би трябвало да бъде комплексно.
Проф. Атанасова акцентира в своята лекция върху препарата Esogno® с активна съставка еszopiclone (есзопиклон). Според класификацията Esogno® е представител на групата лекарства, сродни на бензодиазепина, бензодиазепинов рецепторен агонист  (BZRA), non-BZ agent, т. нар. „Z-drug“. Бензодиазепини или бензодиазепинсродните субстанции са показани за лечение, само когато заболяването е тежко, инвалидизиращо или подлагащо пациента на краен дистрес.
Лекторката обобщи:
- Esogno® е индикиран за лечение на безсъние при възрастни, обикновено за кратък срок;
- Esogno® е ново поколение Z-медикамент;
Esogno® е единственият Z-медикамент, показан за удължена терапия, защото не се развива толерантност при употреба до 6 месеца.
Лекторката запозна невролозите с лекарствени взаимодействия и противопоказания при прием на Esogno®.
Най-чести странични ефекти са:
дисгеузия /неприятен метален/горчив вкус/, главоболие, сънливост, сухота в устата, световъртеж, гадене. Други чес-
то срещани странични ефекти включват: нервност; депресия; тревожност; кошмарни сънища; паметови нарушения; замъглено зрение /предимно при пациенти в напреднала възраст/; мигрена; фарингит; диария; диспепсия; коремна болка, повръщане; обрив; болки в гърба; миалгия; астения.
Лекторката говори и за програмата на компанията за клинично развитие,   която съдържа 41 проучвания (включително 4 проучвания при юноши и деца) при > 5000 души, като 777 пациенти са приемали Esogno® 6 месеца, а 300 – 12 месеца.
Фокус в програмата е оптимизирането на дозaта по отношение на ефикасността /включително бързо започване на действието и поддържане на съня през цялата нощ/, наблюдавани са безопасността и поносимостта, като същевременно се отчита минимизиране на ефектите на следващия ден. Други важни обекти на проучванията са дългосрочната безопасност и ефикасност при първично безсъние, както и безопасността и ефикасността при съпътстващо безсъние.
Доказано е, че разпространението на безсънието е особено високо при по-възрастните хора. Ето защо проф. Атанасова постави ударение върху основните предимства на BZRAs в сравнение с бензодиазепините при по-възрастните:
• по-кратък полуживот;
• по-добро запазване на архитектурата на съня;
• по-малко случаи на възвръщане на безсънието и симптоми на абстиненция;
• по-нисък риск от падане в сравнение с по-старите бензодиазепинови агенти.
Резултатите, базирани на доказателства от проучванията, очертават и предимства на лечението с Esogno®:
• Ефективен при най-ниска доза;
• Значимо увеличение в общото време сън и ефикастност на съня, сравнено със зопиклон;
• Консистентно подобрение на заспиването и поддържането на съня;
• Възможност за удължен прием до 6 месеца, през които не се развива толерантност;
• Безопасен избор при пациенти в напреднала възраст по отношение на риска от падания с нараняване;
• Ефективен при безсъние, свързано с депресия или тревожност, прилаган със SSRIs.