Въведение
Пандемията през изминалите 2020-2021 г. доведе до коренни промени в личния и социалния живот, които се отразиха на всички хора по света. Човечеството се научи да пази по-добра лична хигиена, свикна с носенето на маски и спазването на социална дистанция. Научихме се да прекарваме повече време по домовете си, ограничавайки контактите си с хората около нас.
Пандемията по специфичен начин наруши човешкото общуване и трудовата дейност, като доведе до най-съществени затруднения при професиите, които изискват непрекъснат и непосредствен контакт с хора, особено при диагностиката и лечението в медицината. Медиците не могат да функционират, без да нарушават изискваната дистанция. Въпреки наличието на предпазни средства, лекарят се страхува, че пациентът може би носи зараза. От друга страна, пациентът също се страхува да не бъде заразен от персонала или другите болни в лечебното заведение. В такава трудна (дори конфликтна) обстановка работят всички лекари, медицински сестри и помощен персонал. Но в условията на необходимия по-близък контакт най-вече се озовават двете специалности: офталмология и оториноларингология.
Ние, офталмолозите, завинаги ще останем в историята на пандемията с трагичната смърт на нашия колега д-р Ли Уънлян. Китайският лекар беше сред първите, които предупредиха за новия коронавирус. Той работел като офталмолог в Централната болница в Ухан и сред пациентите си наблюдавал седем случая на заболя-
ване, наподобяващо вече познатия тежък остър респираторен синдром (ТОРС или SARS). На 30 декември 2019 г.
д-р Ли изпратил съобщение до колеги лекари, като ги предупредил да носят защитно облекло, за да се предпазят от инфекцията.
Четири дни по-късно той бил принуден да направи изявление, че коментарите му вероятно са неверни и нарушаващи социалния ред. Бива обвинен в разпространение на слухове. През януари самият той се разболява тежко: симптомите му били кашлица и треска. Настъпило бързо влошаване, при което бил диагностициран с мутиралия щам на коронави-
рус, наречен пo-късно COVID-19. След като приложеното лечение не помогнало, той изпаднал в критично състояние. Едва тогава Би Би Си съобщава, че властите в Ухан дължат извинение на очния специалист, след като се появили хиляди нови случаи и се потвърдило развитието на епидемия от евентуално мутирали щамове на известните коронавируси от 2003 и 2008 година.
Постепенно се оказа, че ние вече живеем и работим в нов свят, в така наречената „нова нормалност”, причинена от COVID-19. За дълъг период в този „парализиран” свят човешките отношения се свеждаха основно до виртуално и телефонно общуване. Предаването и обмяната на информация и знания стана опасно чрез директен „човешки” контакт. Това наложи да преустройваме начините за комуникация и диагностика в новата реалност.
Очни проблеми
Натрупаха се извънредно много нови познания относно епидемиологичните и клиничните аспекти на заболяването от COVID-19 и засягането на различни органи и системи в организма. Значението на пандемията в областта на офталмологията се изрази в разнообразни директни и косвени последствия:
1. Влошаване на хроничните заболявания, застрашаващи зрението, поради закъсняване на диагностицирането и на проследяването – глаукома, дегенерация на макулата, диабетна ретинопатия.
2. Зрителни оплаквания, свързани с ексцесивно натоварване на акомодацията поради онлайн обучението и работата от вкъщи, главно при деца, лица с некоригирана хиперметропия и в пресбиопична възраст.
3. Прояви на конюнктивит при клинична картина с доказана COVID-инфекция, с положителен PCR тест в слъзната течност и носоглътката.
4. Недоказана роля на боледуването от COVID-19 и на ваксинацията при диагностициране на очни съдови и възпалителни заболявания по време на пандемията.
5. Влошено обучение на специализанти по офталмология поради продължителните ограничения в обема на диагностични и хирургични дейности, и непълноценната роля на онлайн конгреси и конференции.
В редица публикации се обсъждат възможностите и ограниченията на така наречената телемедицина при диагностиката и лечението в офталмологията, както и сериозните недостатъци, свързани с опитите за дистанционно обучение на специализанти по офталмология. Смята се, че отражението на тази пандемия е пагубно, а различните симулиращи устройства за придобиване на практически опит в никакъв случай не заместват придобиването на умения, свързани с грижата за пациентите в реални условия. Все пак новите обстоятелства стимулираха създаването на онлайн платформи и различни симулационни програми. Развива се нап-
равление, наречено прагова компетентност, за осъществяване на основни практически знания и умения в условия на спешност. След задълбочен анализ на негативното отражение на пандемията върху академичното образование, научните проучвания и психологичното въздействие се приема, че е застрашено създаването на следващото поколение очни специалисти в условията на продължаваща заплаха от нови вълни поради нарушените ко-
муникации по време на ограниченията. Отчита се необходимостта от холистичен подход за преодоляване на нарушенията в медицинската практика и в специализираното обучение.
За офталмологията от съществено значение е доказаното от проведени рандомизирани клинични проучвания при COVID-19: развитие на конюнктивит и на акомодативни аномалии.
Конюнктивит при COVID-19
Установено е, че коронавирусът, който предизвика пандемията, може да попадне в организма чрез лигавиците на устата, носа и очите. Въпреки че най-малко се коментира зара-
зяването през очите, вирусът може да стигне до дихателните пътища и белите дробове и чрез слъзната течност, която преминава от окото към носа и гърлото по слъзно-носния ка-
нал. Не е обърнато достатъчно внимание на този вход на инфекцията.
Широко препоръчаните и прилагани маски оставят напълно незащитени очите. Редица проучвания също доказват възможността очната конюнктива да бъде „входна врата” на инфекцията. Установена е експресия на ACE2-рецептор и на TMPPRS2 в очната повърхност – конюнктивната, корнеалната тъкан и роговичните епителни клетки, с помощта на имуно-хистохимични тестове.
Конюнктивитът представлява възпаление на лигавицата, която покрива очната ябълка, вътрешната страна на клепачите и мигления ръб. Проявява се със зачервяване, изразено в различна степен, сълзене и лек оток на клепача. Пациентите се оплакват от парене, смъдене. Симптомът за „червено око” е признак на конюнктивит, но не всеки конюнктивит е свързан с COVID-19.
Оплакванията са по-изра-
зени сутрин. Специфично лечение не е необходимо. Подобрение се получава от измиване с хладка вода и поставяне на изкуствени сълзи, които механично отмиват евентуално размножилите се вируси. Характерно е, че липсва слепването на клепачите сутрин, тъй като секретът е воднист и обилен. Леки прояви на конюнктивит се наблюдават при повечето системни вирусни инфекции – грип, морбили варицела и дру-
ги. Подобно на тях се наблюдава фоликуларна реакция с изразена инекция. Липсват обаче петехии и субконюнктивални хеморагии, засягане на роговицата и намаление на зрението. Някои автори приемат наличието на съдови и тромботични прояви и заболявания на окото като резултат от COVID-инфекцията, но това не е доказано. При 54,29% от па-
циентите конюнктивитът се е развил едностранно без никакво засягане на второто око. Конюнктивитът се самоограничава до 4-5 дни, зрението не се уврежда и не хронифицира.
Проведено е проучване върху честотата и клиничните прояви на конюнктивита при 301 хоспитализирани болни от COVID-19 (в Мадрид), от които 41 пациента – в интензивен сектор. Прояви на остър конюнктивит са диагностицирани при 11,6% от изследваните. Установена е взаимовръзка между тежестта на протичането на системното заболяване от COVID-19 и наличието на конюнктивит, като е била наблюдавана по-често при мъже. Част от пациентите са имали оплаквания преди постъпването в болницата за лечение на COVID-инфекцията, но повечето са развили клиничната картина по време на хоспитализацията. Съобщава се за интересно наблюдение, че жените значително по-рядко развивали конюнктивит, в зависимост от тежестта на системното заболяване и биохимичните промени.
Клиничната картина на конюнктивита трябва да се познава и да се търси, тъй като пациентът може да бъде насочен навреме към лечение на тежката COVID-19-инфекция. Авторите препоръчват всеки конюнктивит по време на епидемия да се приема като съмнителен за COVID-инфекция и да се провежда диагностична проба. Според проведеното проучване е установен положителен PCR резултат при над 10% от заболелите от конюнктивит лица.
При пациенти, приети в интензивно отделение с клинична картина на заболяването (потвърдено от белодробен скенер и положителна PCR назофаренгиална проба), е проучено наличието на COVID-19 в очните сълзи. При 70% от болните PCR тестът е дал положителен резултат в слъзната проба, докато при всички здрави доброволци е бил отрицателен. Изследването на сълзата засега не се препоръчва като самостоятелен диагностичен метод, но може да бъде прилагано като допълнителен тест.
Превенция, ваксинация, нарушено системно лечение
Хората се съветват да носят слънчеви очила навън и непрекъснато да носят предписаните им диоптрични очила (ако имат такива). Въпреки че не са специализирани за епидемии, те предпазват по няколко начина:
1. Осигуряват механична за-
щита от попадане на заразени капчици и пръски.
2. Представляват пречка за докосване на очите с ръце.
3. Коригират проблемите на зрението, предотвратяват зрителната умора и осигуряват добър комфорт при гледането, особено наблизо. Хората с късогледство не трябва да ползват контактни лещи по време на епидемия.
4. Предпазват от опасността при почистване на дома и работните помещения със силни дезифектанти в очите да по-
паднат пръски от тях.
Носете очилата си задължително, не пипайте очите и лицето си. Много неща още не са известни за поведението на новия коронавирус, като понастоящем набираме опит.
Нарастващата скорост на ваксинирането в света срещу COVID-19 и броят на публикациите, свързани със страничните действия и усложненията от ваксините, са без прецедент! Проведени са многобройни проучвания за оценка на някои съдови увреждания в ретината, настъпили скоро след ваксинирането. При обсъждането на натрупаната ин-
формация е трудно да се прецени съществуването на истински опасности от ваксините. Според заключенията на международния екип от Европа и Южна Америка засега липсват достатъчно доказателства дали патологичните находки са последствие от ваксинацията или просто представляват съвпадение по време с приложението ѝ. Събраните данни върху общо 11 случая показват, че ретинните увреждания, появили се във времена близо до ваксинацията, са възможни, но са рядко срещани, за да се приеме наличието на етиологична и/или патогенетична взаимовръзка. Авторите препоръчват офталмолозите и клиницистите да проучват подозрителни случаи и внимателно да търсят предшестващи системни заболявания, за да се осигури подходящо лечение. Няма категорични епидемиологични данни за свързаност на очни заболявания след боледуване или ваксинация. Приема се, че е необходимо по-задълбочено проучване на имунологичната основа на свързаните с ваксината съдови явления в ретината.
Неразрешен остава въпросът кои лица са по-застрашени както от боледуване, така и от ваксиниране. Преобладава становището, че болни с неинфекциозен увеит, на системно стероидно лечение са с по-висок риск от хоспитализация и летален изход от COVID-19 в сравнение с общата популация.
Както и при други специалности, рискът от забавяне на необходимото лечение на системни хронични заболявания представлява сериозна опасност и в офталмологията. Спазването на приложението на антиглаукоматозни капки е силно засегнато по време на пандемията. Болните от глаукома по-рядко посещават лекаря поради страх от зараза, което води до настъпване на очни усложнения и значително намаление на зрението. Очните специалисти и глаукомолозите са длъжни да им обърнат внимание да се съобразяват с тази странична последица от пандемията и да осъществяват необходими мер-ки – връзка с пациентите, допълнителна информация.
Проследена е серия от 224 глаукомно болни пациенти в продължение от 2 месеца (във Великобритания) по време на национален локдаун. Изследвани са нивото на очното налягане, промените в зрителното поле, изтъняването на неврофибрилерния слой на ретината и глаукомната екскавация. Повечето от болните са били с откритоъгълна глаукома – 10,42%, глаукома с ниско налягане – 25%, закритоъгълна глаукома – 12%. Резултатите от проследяването категорично показват, че при всички глаукомно болни е настъпило значително влошаване за този кратък период.
При подобно проучване в САЩ е проследено състоянието на глаукомно болни за периода от октомври 2019 г. до август 2020 г. Установено е, че рестрикциите по време на епидемията са се отразили значително върху спазването на предписаното лечение на болните.
Последиците от забавянето на грижите за болните, които се нуждаят от интравитреални инжекции, са проследени върху 1041 болни с диабетен оток на макулата, неоваскуларна AMD или ретинална венозна оклузия за периода март – май 2020 г. Установено е забавяне на необходимото лечение при тях с около средно 5.34 седмици. Най-често болните не са се явявали на прегледи, особено лицата в по-напреднала възраст. Това довело при всички болни до значителна загуба на зрение.
Миопията – световен проблем и по време на пандемия
Заслужава внимание и т.нар. „пик на късогледство” след онлайн обучението. За съжаление новите мерки и правила оказват съществено влияние върху учениците, за които онлайн обучението далеч не е подходящо и се отразява негативно на физическото и психоемоционалното развитие на младия организъм. За кратко време дистанционното обучение се приемаше от децата като желаните грипни ваканции за трудолюбивия ученик. То може да повлияе добре при някои ученици, които подобряват успеха си, но други се отпускат в домашната обстановка. От друга страна, стоенето пред компютъра по цял ден парадоксално потикна младежите към желание за ходене на училище и срещи със съученици, учители и приятели.
Онлайн обучението води до по-голямо и специфично натоварване на зрителния анализатор. Често малчуганите не осъзнават, че имат проблеми със зрението или пренебрегват проявите на очна умора, главоболие (особено в слепоочието) или дразнене при продължително гледане наблизо.
Миопията представлява рефракционна аномалия, в основата на която стои генетично предразположение. Провеждат се многобройни изследвания, чиято цел е да идентифицират взаимодействието между допринасящите генетични фактори и тези на околната среда (с включване на епигенетични механизми), с което да се постигнат ефективни стратегии за превенция и контрол на миопията. Към факторите на околната среда учените отнасят градските жилища, по-високото образование, социално-икономическия статус и часовете, прекарани пред екран (особено взиране в смартфони). Това е от основно значение, като се имат предвид широкото разпространение и значимостта на миопията като причина за слабо зрение. Защо толкова се плашим от миопията? При слабата миопия се налага носенето на очила, не-
желано от децата по различни съображения: скрива очите, „загрозява” лицето, пречи при спортуване. Юношите предпочитат да използват контактни лещи, които освен неудобство при употребата, могат да застрашат окото от инфекция. Напредването на миопията и порастването на диоптрите крият обаче сериозни опасности за зрението.
Зрението на децата при виртуалното обучение
В медиите се появиха стряскащи заглавия за пандемия от миопия. На науката е известно, че късогледството се развива при генетично предразположени индивиди, поставени в неблагоприятни условия. При присъственото обучение междучасията са свързани с физическа активност навън и гледане на далечни разстояния. Засега единствената сигурна препоръка за предпазване от миопия остава повече часове, прекарани извън стените на дома и класната стая. Физическата активност допринася за укрепване на организма и ограничаване опасността от късогледство.
Първото свидетелство за това, че времето, прекарано навън, повлиява на развитието на късогледство (за разлика от времето, прекарано четейки, пишейки, гледайки телевизия или играейки на компютър и взиране в смартфон), идва от проучване проведено в Сидни. В изследването се установява, че по-малките деца, които имат ниско ниво на активност навън и прекарват по-продължително време в гледане наблизо в затворени помещения, са по-застрашени от миопия. А децата също с високо ниво на близко зрително натоварване, които обаче прекарват повече активно време навън, са сравнително предпазени. Такава обратна зависимост се установява и при подрастващите.
Научните доказателства от епидемиологични проучвания за взаимовръзката между прекараните часове навън и развитието на миопия доведоха до провеждане на международни контролирани интервенционни проучвания, при които бе демонстрирано, че по-продължителният период от време, прекарано навън, намалява вероятността за начална миопия.
Проведено е контролирано проучване, където ученици са рандомизирани в две групи. При едната група ученици се добавят 45 минути активности навън, а другата група следва обичайния си график. След 3 години е установено, че кумулативната честота на миопия е значително по-ниска при ин-
тервенционната група с удължено прекарване навън. По-
добна тенденция е наблюдавана при друго прочване в Тайван с удължаване на времето навън с 80 минути всекидневно още през първата година. Из-
следван е интересният факт, че само физическата активност не води до протективен ефект, а той се получава само едновременно с увеличеното време навън. Следователно това, кое-
то е от значение, е прекараното време навън, като механизмът на въздействие вероятно включва излагане на по-висока светлинна интензивност, стимулираща освобождаване на допамин от ретината, който потиска аксиалното удължаване на окото. Експериментални проучвания при животни потвърждават тази хипотеза.
Проведено е проучване и върху други фактори за здравословно развитие на очите. Установена е протективната роля на по-голямото разстояние до зрителния обект при гледане наблизо, едновременно с правене на паузи и прекъсване с гледане на по-далечно разстояние. Извесна е американската формула „20-20-20”, която препоръчва откъсване на погледа от близкия обект на всеки 20 мин, поне за 20 сек, с гледане на разстояние поне 20 фута (6 метра). Проследено е развитието на рефракцията при 9-11-годишни деца в продължение на 2 години, като са правени пълни рефракционни изследвания на всеки 6 месеца. Установено е значимо намаляване на риска от миопия и изразен протективен ефект при спазване на разстояние за близка работа по-голямо от 30 см, прекъсване на заниманията на всеки 30 мин и прекарване повече време навън.
Световно разпространение и опити за превенция
Понастоящем се смята, че повече от 2 млрд. души по света страдат от миопия. До 1 милиард души могат да бъдат застрашени от слепота до средата на века, ако появяващото се късогледство бъде игнорирано, твърдят изследователи от Brien Holden Vision Institute. Те предполагат, че половината от световното население (почти 5 млрд. души) ще бъде късогледо до 2050 година. Една-пета от миопите ще спада към категорията за висока миопия и със значителен риск от слепота, ако отношението и поведението на хората не се промени, ако не бъде развит и приложен по-правилен подход.
Късогледството е разпространено особено в Източна Азия, където в градските региони на Сингапур, Китай, Тайван, Хонг Конг, Япония и Корея с миопия са 80%-90% сред за-
вършващите училище. Проблемът обаче не се ограничава само до азиатските страни. Данни от САЩ показват, че процентът се е увеличил значително при възрастни през последните 30 години – от 25% през 70-те години на ХХ век до 42% през 2004 година.
Учени от Brien Holden Vision Institute отправят призив към родителите и учителите да действат сега. Цитирам проф. Найдо: „Родителите трябва да окуражават своите деца да прекарват време навън поне по два часа на ден. Също така трябва да се уверят, че децата им не прекарват твърде много време над електронните устройства, като таблети, мобилни телефони, електронни игри, телевизия и други дейности, които изискват от тях да се фокусират на близко разстояние за дълго време. Учителите и родителите трябва да се уверят, че децата редовно са преглеждани за проблеми със зрението и също да обръщат внимание при откриването на зрителни нарушения сред децата”.
Причината, поради която се тревожим толкова много за увеличаващия се процент на разпространението на миопия в света са опасностите от развитие на миопия с висока степен, която придружава общата тенденция за разпространение на миопията. Очите с висока степен на миопия развиват много патологични последици, които правят миопията основна причина за непоправимо очно нарушение в най-млада възраст. Патологичните последици могат да включват: отлепване на ретината, миопична макулопатия, стафилома и миопична ретиносхиза, чието лечение понастоящем е трудно и скъпо. Развитието на тези патологични процеси не може да се предотврати от корекция със силни миопични очила.
Подходящо ли е приложението на атропинови капки?
Използването на ниски дози атропин се оказва безопасен и ефективен метод при забавяне на прогресията при деца, въпреки че са необходими допълнителни проучвания, които да отговорят на много от неясните въпроси при превенцията и прогресията на миопия. Изглежда, че атропинът в ниски дози предлага подходящо съотношение между риск и полза с липса на зрителни странични ефекти от клинично значение.
Понастоящем в много страни (включително и у нас), се прилага препоръчваният от редица автори атропин в концентрации от 0,01 до 0,05% разтвор. Страничните ефекти, свързани с употребата на атропин в големи дози от предишни проучвания, изглежда намаляват значително с приложението на тези ниски концентрации.
И сега са в ход клинични контролирани проучвания с ниски концентрации на атропин при развитие на миопия, сравнява се ефектът на атропин в концентрации от 0,05%, 0,025% и 0,01%. Установява се, че всички те са приети добре, без странични ефекти върху качеството на живот, свързано със зрението. Не са наблюдавани нарушения на акомодацията, нарушения в ширината на зеницата, повишена чувствителност към светлина. При проследяване над две години ефикасността на 0,05% атропин е била двойно по-висока, от-
колкото при 0,01% атропин. Засега се приема 0,05% като оптималната концентрация за забавяне прогресията на миопията. Убедителните данни за превантивната роля от приложението на ниските дози атропин се обобщават в Европейска мрежа за контрол на миопията (European Network for Myopia Control), с призив за включване на повече експерти от различни страни.
Необходимо е да проучим дали има потенциално положителна роля атропинът с висока концентрация в случаи на бър-
зи прогресори. Също така не е установен допълнителният ефект от комбинацията на атропин с други възникващи лечения за миопия като: специални контактни лещи или очила за дефокус, както и интервенционното въздействие от прекараното време навън. Единствено доказано за предотвратяване на миопия при деца е благоприятното въздействие на околната среда.
В допълнение, клиничните алгоритми за лечение все още не са добре установени по отношение на това кои деца биха имали ползи от него, като се отчитат тяхната възраст, степен на късогледство, процент на развитие и семейните рискови фактори. Остават много неизяснени въпроси, свързани с употребата на атропин при превенцията на късогледството.
Акомодативни аномалии
При установяване на миопията и нарастването ѝ, особено в детска възраст, изключително важна е ролята на професионалното диагностициране. Съвременната теория за ръста в честотата на миопията я описва като динамичен процес за усилване на пречупвателната способност на окото, която позволява да се виждат обектите, разположени на по-близко от punctum remotum на окото (това е най-далеч разположената точка, от която се вижда без участие на акомодацията). Установено е, че всички деца се раждат с известна хиперметропия, като късната диагноза на по-високата хиперметропия може да доведе до страбизъм и „мързеливо” око. В процеса на израстване хиперметропията намалява и при деца с генетично предразположение при продължително гледане на близки разстояния може дори да се стигне до миопия.
Понастоящем при редовните прегледи на деца с миопия често установяваме леко повишаване на диоптрите. Децата се оплакват от влошаване на зрението със своите очила. По-често при изследване на рефракцията след пареза на акомодацията с циклоплегични капки се установява, че няма повишаване на диоптрите. Акомодативните аномалии по време на пандемията при педиатричните пациенти са едно от най-честите наблюдения в педиатричната практика.
Другата проблемна група са възрастните лица. Тя се характеризира с по-ранна поява на пресбиопични затруднения, особено при наличие на недиагностицирана и некоригирана хиперметропия, при която е нарушено съотношението между негативната и позитивната част на относителната акомодация.
Тези наблюдения са особено изразени в страните, където за кратък срок се наложи въвеждане на необходимите технологични средства за онлайн обучение и работа от дома. Настъпващите акомодативни аномалии сериозно нарушават четенето, училищния успех и качеството на живота. Акомодативните и вергентни механизми, и свързаните с тях нарушения на бинокуларното зрение се отразяват негативно на поддържането на бифовеална фиксация и нарушено качество на живота. Симптомите, свързани с употребата на дигитални устройства, се дължат на нарушения в акомодативната система на окото, включително промени в акомодативната точност, бързина и амплитуда. Продължителната работа наблизо води до допълнителен спазъм на акомодацията поради фокусиране на близки обекти за дълък период от време. Основните признаци, свързани с тези процеси, са главоболие, астенопия, сълзене, размазване на образа, зачервяване на очите, загуба на концентрация и други. Те се появяват при деца в начална училищна възраст, понякога и в предучилищна възраст.
Клинични наблюдения
При ретроспективен анализ на акомодативните параметри е определена честотата на акомодативните аномалии сред децата по време на COVID-19 пандемията, обобщени от електронните медицински досиета в педиатрично отделение на 83 деца с некоригирана зрителна острота от 0.7-0.8 в двете очи. Били са изследвани различни аспекти на акомодацията: амплитудата, забавянето, положителната и отрицателната относителна акомодация при оптимална корекция на рефракцията. Продължителната близка ра-
бота е била свързана с астенопични симптоми, като часовете, прекарани в онлайн обучение, са били значимо свързани с нарушенията в акомодацията. Това проучване демонстрира високата честота на акомодативни аномалии по време на пандемията, на което трябва да се обърне голямо внимание.
В редки случаи се наблюдават екстремни признаци при изследване на зрението и рефракцията. Момиченце Н.П. на 6 години бе доведено при нас поради затруднения в гледането ѝ надалеч и наблизо. Родителите съобщават, че тя доближава предметите дори до очите си. При компютърна рефрактометрия се получиха данни за висока миопия. На зрителната таблица, дори с високите диоптри -5.0, -6.0, не можахме да достигнем до пълно зрение, като максималното ѝ зрение бе 0.5 – 0.6. Тъй като в семейството ѝ има хиперметропия, извършихме парализа на акомодацията в продължение на 4 дни с 1% атропинов разтвор. Въпреки че очаквахме подобен резултат, бяхме шокирани от находката: успяхме да получим пълно зрение 1.0 на двете очи, като се доказа и наличие на висока хиперметропия. В усилието си да компенсира хи-
перметропията, детето бе развило силен спазъм поради натоварване на акомодацията с около +10.0 диоптъра сфера. След извършването на преглед при тесни зеници (на около 7-8 ия ден от циклоплегията) поставихме очила за постоянно носене +3.0 D, с които тя се чувстваше чудесно. Проследяваме размерите на очната ябълка чрез биомет-
рия.
Лекували сме редица по-
добни случаи със значително по-слаб спазъм на акомодацията. Категорично е установена положителна корелация при продължително напрягане на акомодацията с развитието/нарастването на миопията, включително поява на миопия при по-късна възраст при младежи с продължителна работа отблизо. Предстои да се обобщават наблюденията от нашата страна и масовото явление на диагностицираните спазми на акомодацията като лъжливо увеличение на диоптри за 2-3 месеца. Уместно е в такива случаи да се лекува настъпилият спазъм и да се коригира режимът на гледане наблизо, като особено негативно влияние имат смартфоните. Но дори при присъственото обучение сред децата трябва да се избягват мобилните устройства. В свободното време обаче горещо препоръчваме метода 20/20/20 през цялото време на близката зрителна работа.
В заключение, категоричен съвет (особено към родители) е да се обърне внимание на режима на работа с всички дигитални устройства и смартфони, като се търси наличие на затруднения в гледането, бърза зрителна умора, главоболие. Засега единствено средство за предотвратяване на миопията и нарастването ѝ е прекарването за по-продължително време навън и по-често излагане на слънчева светлина, както и периодично приемане на витамин D.
В съвременните условия на пандемия и дългосрочно онлайн обучение продължителността на престоя пред екраните се е увеличил. Установяваме по-голяма честота на наблюдения при деца, при които е настъпило трайно спастично свиване на цилиарния мускул (акомодацията), при което окото пречупва по-силно, отколкото по силата на статичната си рефракция. В такива случаи при изследване на парализа на акомодацията се установява истинската рефракция на лицето. Този спазъм настъпва при лица с некоригирано далекогледство (главно деца), но и в по-късна възраст – гимназисти, студенти в периоди на свръхнатоварване. Децата с еметропия и начална миопия инстинктивно се приближават към гледаните обекти, с което натоварват допълнително акомодацията си и може да се получи отново спазъм на цилиарния мускул. Именно тези явления настъпват масово понастоящем и се коментират неправилно като „пик на деца с късогледство”. Да, наистина това може да се приеме при по върхностно изследване без отпускане на акомодацията. Наличие на спазъм трябва да се търси насочено и при настъпване или при лъжливо нарастване на миопия – при еметропия, както и при бързо нараснала миопия – бързо нарастване на диоптрите при деца с начална миопия.
Истинското нарастване на миопията настъпва с увеличаване размерите на очната ябълка – с нейното удължаване. Най-опасна възраст за появата на генетично заложеното късогледство, когато трябва да се полагат големи усилия за избягване на допълнителни рискови фактори е след 7-9 и 11-12 години, когато настъпва и рязкото порастване на височина.
Грижи за детското зрение
Прегледът на зрението е извъредно важна част от общите грижи за детското здраве. Той е необходим не само за децата, които носят очила или имат някакви оплаквания, но и за всички. Според изискванията на съвременната медицина задължителни прегледи от очен специалист трябва да се извършват при деца:
- в периода след раждането до 3-я месец (за откриване на вродени заболявания);
- на около 3-годишна възраст (за откриване на „мързеливо око”, кривогледство, нужда от очила);
- на 6-7-годишна възраст, преди започване на училище – по-задълбочен преглед във връзка с предстоящото голямо зрително натоварване;
- ежегодно проследяване по време на обучението в училище.
Тези профилактични прегледи са задължителни за осигуряване на добро очно здраве и пълноценно зрение. Те са регламентирани и провеждани на държавно ниво в развитите страни. След отпадането у нас на тези необходими прегледи в детските градини и училищата, основната отговорност за опазването на детското зрение се пада на общопрактикуващите лекари и инициативата на родителите. Намаленото зрение при децата има най-тежки последици, защото води до най-продължителен непълноценен живот.
Извършването на зрителен скрининг при децата е трудно поради скъпоструваща апаратура и липса на обучен персонал. За съжаление в нашата страна Националната здрав-
ноосигурителна каса не покрива профилактичен преглед в тези възрастови периоди от специалист офталмолог. Затова по-голяма част от зрителните смущения се откриват много късно, когато възможностите за лечение са по-малки.
По наши данни от „Скринингова програма за зрение при деца на 3-14 години“ установихме, че от изследваните 1033 деца 13 % имат намалено зрение под 0.6; 6% – под 0.4; 3% – под 0.2! При 9,5% от децата над 7 години зре-нието на едното око бе намалено под 0.4, което означава опасност от трайна амблиопия на едното око. Установихме още, че 12 % от децата имат нарушения в стереозрението и 4% – нарушено цветоусещане.
Особено тревожен факт е, че при 90% от прегледаните 14-годишни деца първият очен преглед в живота им е бил извършен по време на скрининга. Категоричното становище на офталмолозите е, че прегледи от очни специалисти при децата трябва да се извършват повсеместно в определените възрастови периоди и да се финансират от НЗОК.
Очният преглед от специалист офталмолог след тежък период на пандемия и дълъг период на зрително натоварване при онлайн обучението е отговорност и дълг на родителите. Препоръчваме едновременно с прегледа на ученика да се провери очното здраве и на по-малките братчета и сестричета!

Акад. Петя Василева