на Асоциацията на лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване относно проект на ЗИД на ЗЗО от април 2012 г.

С предлаганите промени в Закона за здравно осигуряване България ще отговори на изискванията на Европейската комисия за приложение на Европейските директиви върху дейността на дружествата за доброволно здравно осигуряване, като те бъдат прелицензирани в общозастрахователни компании по Кодекса за застраховане.

Двойните стандарти на Европа в случая налагат въпроса защо същите директиви не се изисква да бъдат приложени и по отношение на доброволното пенсионно осигуряване – и то да се осъществява от застрахователни компании, а не от самостоятелни пенсионноосигурителни дружества. Още един въпрос витае в публичното пространство без отговор от администрация и политици, които през ноември 2011 г. на среща в ЕК се договориха, че дружествата за доброволно здравно осигуряване попадат в изключенията на ЕД „Платежоспособност 2” (приета от ЕП през 2009 г., със срок за транспониране 30.10.2012 г.), а два месеца по-късно България получи ново предупреждение от същата комисия, че ако не прелицензира тези дружества в общозастрахователни компании – ще стартира наказателна процедура.

България разполага и с отговор на питане на български евродепутат до ЕК относно приложението на Европейските директиви за неживотозастраховане към българските дружества за доброволно здравно осигуряване. Отговорът е следният: “Българските застрахователни дружества, които предоставят доброволно и търговско здравно осигуряване, не попадат в списъка на освободените институции в член 8 от Директива 2009/138/ЕО, в който са посочени ограничен брой институции с особени характеристики. Комисията не счита, че е необходимо този член да бъде изменен. По принцип това означава, че законодателството на ЕС относно застраховането се прилага за сектора на българското доброволно здравно осигуряване. Някои от тези дружества или част от техните дейности обаче могат да попадат в списъка на други изключения от приложното поле, посочени в дял І, глава І, раздел 2 на Директива 2009/138/ЕО. По отношение на резултата, който трябва да бъде постигнат, директивите са обвързващи за всяка държава членка, към която са адресирани, но националните органи имат възможност да избират формата и начините за тяхното изпълнение”.

Каква форма и начин избра България – най-лесната и удовлетворяваща определени корпоративни интереси – прелицензиране по Кодекса за застраховане, вместо изпълнение на директивите чрез ЗЗО.

Многократно сме заявявали, че упорството ни в дългогодишния несъстоял се политически дебат осигурители или застрахователи не е наложено от желание да избягаме от увеличаване на финансовите и надзорните изисквания към нас, а от необходимостта да се изработи обществено приемлива визия за развитието на българската здравноосигурителна система – за да може тя да допринася за повишаване на социалната сигурност на гражданите. Обществената нетърпимост към дефектите на здравеопазването достигна твърде висок градус и управляващото мнозинство е с разбиране, че са необходими политически решения. Надяваме се, че не съществува заблуда у политиците, че изпълняването волята на някоя дирекция на ЕК да превърнат осигурителните дружества в застрахователни ще доведе до положителен ефект върху болното ни здравеопазване. Години наред темата здравно осигуряване и мястото на доброволните фондове са обект на периодично обсъждане в публичното пространство без всякакви политически решения, които да коригират дефектите на настоящата осигурителна система и да приведат страната ни в унисон с европейските традиции в развитието на осигурителните модели.

Формирането на цялостна концепция относно развитието на българското здравеопазване и на здравното осигуряване е право и задължение на всяко управляващо страната мнозинство. Успехът на реализацията зависи от степента на политически консенсус и обществена подкрепа. За да подкрепи здравната реформа, българското общество трябва да бъде информирано какви промени се предлагат и каква е обществената полза от тях.

Основният въпрос, на който трябва да се даде отговор преди всякакви законови промени относно доброволното здравно осигуряване, е каква е цялостната концепция за здравноосигурителния модел у нас.

Ще развиваме само задължителното здравно осигуряване и в този случай всички допълнителни здравни услуги ще се поемат от застрахователите или ще ситуираме доброволното здравно осигуряване като част от системата за социално осигуряване, каквито са  европейските здравноосигурителни модели.

Години наред при всеки повод ние посочвахме принципните различия между осигуряване и застраховане, между болница и автосервиз, в отговор на атаките на авторите на застрахователната философия в здравното осигуряване, поради което не смятаме да повтаряме тази част от нашето становище. Искаме отново да споделим своето разбиране за развитието на здравното осигуряване и здравната система, да поставим онези проблеми, с които се сблъсква всеки гражданин, докоснал се до здравната система, и да потърсим отговор от политиците, тъй като тези отговори те дължат не на нас, а на гражданите, на своите избиратели.

Европейският път на развитие на страната налага да се запази и развива солидарният модел на здравно осигуряване. Българското общество отделя близък до средния за Европа процент от националния си доход за здравеопазване – около 8%. Ниският брутен продукт на страната, а не процентът от него е причина за невъзможността да се съизмерваме с европейските разходи за здравеопазване. За да се доближим до системите за финансиране в ЕС, трябва да се увеличат публичните разходи за здравеопазване и да се намалят личните разходи на гражданите, като държавата заеме своето място на равностоен участник в осигурителния процес по отношение на лицата, които тя осигурява. Години наред държавата чрез планиране на излишък в бюджета на НЗОК се явява най-некоректният участник в здравноосигурителната система, а преди две  години тя национализира 1,5 млн. лв. здравни вноски, което демотивира добросъвестните участници в системата да продължават да плащат своите здравни вноски. Публичните средства за здравеопазване са недостатъчни. Този извод се налага от факта, че кешовите плащания от пациента у нас са около 47% от общите разходи за здравеопазване, докато в Европа този процент е под 20. Всички възможни решения поставят предварително условие за актюерски разчети относно стойността на основния пакет здравни услуги. В разчетите на задължителното здравно осигуряване трябва да бъдат включени и разходите за т.нар. скъпо струващи медикаменти и консумативи, които НЗОК не покрива при болнично лечение, но без тях лечението не може да бъде проведено. Едва тогава можем да говорим за необходимия размер задължителна здравна вноска. Дисбалансът между обема здравни услуги в основния пакет и финансовите възможности на НЗОК за неговото обезпечаване е очевиден факт. Това явление, ако не бъде коригирано с мотива за политическа целесъобразност, ще трупа само обществен негативизъм към здравното осигуряване изобщо. Обществото не е в състояние да задели много повече средства за здравеопазване и ние добре разбираме това, достатъчно е да увеличим солидарния елемент в разходите и да затворим „черните каси” в системата, сумите в които по данни на представителни социологически проучвания се доближават до официалния бюджет за здравеопазване. Поради предизвестения недостиг на средства от особена важност е да бъде засилен общественият контрол върху тяхното разходване.

Задължителното и доброволното здравно осигуряване са две взаимно свързани и допълващи се системи. Нарушаването на тяхното единство е проява на непознаване философията на осигуряването и води до обществени загуби както за гражданите, така и за здравната система. Доброволното здравно осигуряване трябва да се разглежда като допълваща задължителното осигуряване система и като важен елемент от цялостната социална политика на страната. Поради това мерките за бъдещето на доброволното здравно осигуряване трябва да бъдат част от необходимите промени в системата на здравното осигуряване, целящи увеличаване на публичните разходи за здравеопазване, ограничаване на директните кешови плащания за здравни услуги и стимулиране на качеството на здравното обслужване. Само с такава политика България ще може да наложи европейските практики за финансиране и развитие на здравеопазването.

Доброволното здравно осигуряване, както и задължителното  е солидарна система и този принцип трябва да се съхрани. Поради спецификата на дейността е за предпочитане дружествата за доброволно здравно осигуряване да останат с този единствен предмет на дейност. Доказателство за това са и европейските осигурителни системи. Частните здравни фондове в Германия, Франция, Дания и др. са изключени от регулацията на Европейските директиви за неживотозастраховане и са с единствен предмет на дейност здравно осигуряване.

С поправки в ЗЗО могат да бъдат отстранени всички пропуски, които водят до несъответствие с европейските директиви, без да се налага процедура на прелицензиране по Кодекса за застраховане. Десет години пазарът на доброволно здравно осигуряване чака своето нормативно решение. Ако то бъде сведено само до пререгистрация на дружествата като застрахователни компании, без нормативно регламентиране на пазарните параметри, сериозните участници в този бизнес ще бъдат принудени да се оттеглят, ще се увеличи драстично размерът на кешовите плащания от пациентите, което води до задълбочаване на несолидарността в системата за здравно осигуряване.

Финансовата стабилност на дружествата за здравно осигуряване зависи не само от размера на основния капитал, а от правилно изчисления осигурителен риск и разумното управление на средствата. Лавината от фалити на водещи в света банки и застрахователни компании, на която сме свидетели в последните години, красноречиво доказва правотата на тази теза. За да бъде адекватен на спецификата на дейността, надзорният орган трябва да профилира своята дейност по отношение на здравното осигуряване така, както това е направено за пенсионното осигуряване и за други части от небанковия финансов сектор и да засили координацията с МЗ относно лицензионния режим, формирането на цените и гаранциите за качество на предлаганите от изпълнителите на медицинска помощ здравни услуги.

Политическото намерение на управляващата партия за демонополизация на системата за финансиране на здравеопазването (изразено в нейната предизборна платформа), целяща постигането на дългосрочна финансова стабилност и подобряване на качеството и достъпа до здравни услуги, според нас е правилно. В този контекст не се вписва намерението възможните промени в системата за здравно осигуряване да бъдат сведени единствено до предоставяне на 8 процента здравноосигурителна вноска на НЗОК за същия основен пакет здравни услуги и трансфер на здравни вноски към МЗ с единствения мотив за недофинансиране на системата.

Ние потвърждаваме своето виждане, че промените в здравноосигурителния модел трябва да следват пътя на надграждане на основния пакет здравни услуги по линия на задължителното здравно осигуряване като форма и етап на постепенна демонополизация на НЗОК.  За нас този път преминава през въвеждане на допълнително задължително здравно осигуряване, с вноската от което да бъде   финансиран надграждащ основния пакет здравни услуги.

Съдържанието на пакета се определя на база приоритети и размер на средствата, с които ще се финансира. В това отношение беше направена първата стъпка с увеличаване размера на здравноосигурителната вноска от 6 на 8%, но не бяха разписани законовите промени за начина на разходване на тези средства, с което българското здравеопазване се лиши от 1,5 млн. лв. здравни вноски, а дружествата за доброволно здравно осигуряване ще преминат изцяло към застрахователния сектор. Опасността от фалити на дружествата за доброволно здравно осигуряване, ако поемат допълнителен пакет здравни услуги по задължителното осигуряване, не е по-голяма от опасността от фалит на НЗОК. В единия случай са застрашени само част от осигурените лица, а във втория – всички осигурени.

Днес доброволните здравноосигурителни фондове извършват на практика заместващо здравно осигуряване в областта на профилактиката и извънболничната помощ, допълнително здравно осигуряване в болничната помощ и допълващо в областта на реимбурсирането на лекарствата. Нашето – българско, заместващо осигуряване по-скоро е дублиращо, защото осигуреното лице заплаща два пъти за едни и същи услуги, а допълнителното относно болничната помощ е допълнително като заплащане от фондовете към болницата на допълнителни средства, без да се получават повече и по-качествени услуги за доброволно осигурените лица.

Доброволното здравно осигуряване не трябва да се разглежда откъснато от системата за здравно осигуряване и от развитието на здравеопазването. Системата за финансиране е само инструмент за постигане на целта “повече здраве”.

У нас – освен че самата система за здравно осигуряване има твърде много нерешени проблеми – липсва политически и обществен консенсус върху цялостната концепция за развитие на здравеопазването. Опитът чрез смяна на модела на финансиране да се решат всички проблеми на здравната система се оказа неуспешен, защото така целите на промяната бяха подменени със средствата. Проблемите на собствеността, на структурата, на управлението на здравната система на макро и микро ниво остават нерешени. Конституционните права на българските граждани на достъпна медицинска помощ и здравно осигуряване са вменени в дълг на държавата и тя не може повече да абдикира от решаването на тези наболели проблеми.

*

*     *

Според нас освен проблемите на здравното осигуряване няколко проблема на системата трябва да получат спешен политически отговор и решения.

Ще има ли регулация на цените на здравните услуги в търговската джунгла на българското здравеопазване и каква е ролята на държавата в този процес?

Идеята всеки изпълнител на здравни услуги /търговец по юридически статут/ сам да определя цената на услугите и да я променя своеволно не е добра поради монополното положение на изпълнителите и поради това, че почти всички ползват обществен ресурс. Тези произволни цени се налагат на граждани, които добросъвестно си плащат вноските по задължителното осигуряване дори когато са с тежки заболявания като онкологичните. Публична тайна е, че всички изследвания в тези случаи преди предстоящо оперативно лечение и контролни такива след операция (сцинтиграфия, скенер, резонанс и др.) се заплащат от пациента по цени, неколкократно по-високи от тези на НЗОК, при алтернативата да бъдат направени след месеци по линия на задължителното осигуряване. От тази липса на регулация при монополно положение на изпълнителите на здравни услуги (единствена болница в региона, единствен специалист или апаратурата и др.) страдат и дружествата за доброволно здравно осигуряване, тъй като те не са в състояние да изчислят осигурителния риск при едногодишен срок на осигурителния договор и всекидневно повишаване на цените от изпълнителите на здравни услуги.

Монополното си положение болниците експлоатират с въвеждане на заплащане за виртуални услуги – самостоятелна родилна зала /когато в болницата има само една/, заплащане за анестезия, дори при секцио по спешност, допълнително поискани медицински услуги – неизвестно какви, а от дружествата за доброволно здравно осигуряване – 20-50% доплащане върху цената на клиничната пътека, без доброволно осигурените лица да получават допълнителни здравни услуги. С тази порочна практика нито ние, нито гражданите можем да се справим. Поради това, че гражданите са принудени, а предоставяният от нас финансов ресурс на болниците в сравнение с техните бюджети е незначителен и не представлява особен интерес за тях. В същото време ние изискваме отчетност и качество на медицинското обслужване. Ние също както и гражданите сме принудени да приемем условията за заплащане на посочените проценти, в противен случай не можем да предоставим на осигурените лица необходимото им медицинско обслужване в болниците.

В много от клиничните пътеки  НЗОК е визирала текст „не заплаща скъпо струващи медикаменти и консумативи”. Всяка болница прави собствено тълкувание на съдържанието на записа „скъпо струващи”. В същото време поради това, че тези консумативи се заплащат от пациента, тяхната цена не е пазарна, а се определя от размера на комисионата, която всеки лекар е договорил, и от монополното положение на повечето фирми. Тези консумативи не могат да се продават на пациента, каквато е практиката у нас, защото те не са стока, която може да се търгува, а са част от лечебния процес, който се определя от лекаря. В коя европейска държава пациентът обикаля фирмите да си купува стентове за сърцето, изкуствени стави или сетове за жлъчна операция. Многократно сме настоявали пред МЗ да изработи списък на медикаменти и консумативи, които не се покриват от НЗОК по задължителното здравно осигуряване, и да се създаде нормативна база за определяне на единни цени за тях, валидни за цялата здравна система, а и медицински стандарти за приложението им, за да се прекъсне порочната корупционна практика.

Въведеният с наредба на МЗ „избор на екип” (поради липсата на ясен нормативен регламент) от право на пациента се превърна в негово задължение, чието неизпълнение води до отказ от лечение. Изборът на оперативен екип може да служи единствено като система за вътрешна оценка в ЛЗ на натовареността на всеки хирург при формиране на индивидуалното му трудово възнаграждение, за което не трябва да заплаща пациентът, а този критерий трябва да бъде елемент от единна методика за формиране на трудовите възнаграждения на работещите в обществената здравна система, която МЗ е длъжно да изработи. С липсата на всякакъв регламент за формиране на работните заплати в обществената здравна система се допусна разлика в месечните възнаграждения между отделните медицински специалности от трицифрени до петцифрени суми, което доведе до тежък дефицит на определени специалисти – патоанатоми, педиатри, анестезиолози и др.

Как ще начертаем здравната карта на България – на база реални потребности от медицински специалисти, болнични легла и здравни институции или на база чисто пазарни механизми?

Според нас двата подхода трябва взаимно да се допълват, а не да се изключват. Наличната здравна карта у нас отразява статуса в момента, но не отразява нито потребностите на населението от медицинска помощ, нито пазарна логика за развитие на системата.

По отношение на извънболничната медицинска помощ, за която се твърди, че вече е реформирана, резултатът е обратен на Европейския път на развитие, където целта е на това ниво на системата да бъдат предоставени интегрирани здравни грижи (с минимална загуба на време пациентът да получава комплексно медицинско обслужване). С извършените промени в нашата извънболнична система дезинтеграцията е достигнала до загуба на пациента по пътя от общопрактикуващия лекар през специализираните кабинети и лаборатории до високоспециализираната и болничната помощ. Какви са доказателствата – частни кабинети на видни специалисти, помещаващи се в жилищни кооперации на пети и десети етаж, или лаборатории, които транспортират кръв за изследване от 300 км и предоставят резултати със съмнителна достоверност. Почти невъзможно е дори в големите градове да се намерят 5-6 души специалисти в даден медицински център, които да имат едно и също работно време, за да се извърши профилактика на организиран контингент. Приватизацията на поликлиники в областни градове е сведена до продажба на отделни кабинети, в които всеки реже водопровод и ел. инсталация, за да си постави водомер и електромер. Едва дали това е европейската визия за развитие на здравеопазването.

Промените в болничната система доведоха до колапс общинските болници, независимо от обективните потребности от тях, и този процес пълзи и към някои областни болници. Скоро България ще „докладва”, че има болници само в пет-шест големи града, най-вече в София, без да е намалял броят на болничните легла, но няма да бъде разбрана от своите граждани, които по обективни и медицински съображения няма да могат да се лекуват там. Нашите държавници режат ленти на нови болници в София, без да си задават въпроса дали в този момент не умират хора в „дълбоката провинция”, защото там вече няма болница, специалистите напускат и отиват там, където се режат ленти. На този фон хоспитализациите продължават да нарастват. Няма ли да си зададем въпроса тази тенденция израз на какво е – на професионален дефицит на извънболничната помощ да се справи с патологията, на липса на лични средства за поддържащо лечение на хронично болните или на интереси на болниците за източване на касата. Кой и кога ще даде отговор на този въпрос?

Как ще преодолеем управленската инсуфициентност на макро и микро равнище?

С изискване на дипломи по здравен мениджмънт или с избор на проект за развитие на даден сектор или здравна институция. Как собственикът държава или община участва в управлението на собствеността и какви са отговорностите на техните представители в управлението. Трябва ли да сменим собствеността, за да решим проблемите на управлението.

Как държавата контролира качеството на медицинските услуги?

След като е възможно чуждестранни лекари да упражняват определена медицинска специалност, без да имат призната такава у нас, а РЗИ регистрира това беззаконие? Регистрирани от РЗИ физически лица за предоставяне на нетрадиционни методи на лечение извършват дейност, позволена само на лекари. Липсват всякакви изисквания и контрол кой упражнява дейност по ултразвукова диагностика и този диагностичен метод е сведен до гледане на светещ телевизионен екран. Системата за акредитация на лечебните заведения и Изпълнителната агенция за медицински одит гарантират ли по-високо качество на здравните услуги и каква е тяхната отговорност за това.

Държавата е длъжник на лекарите по отношение на тяхната следдипломна квалификация и условията за професионалната им реализация. Четири години българските лекари бяха лишени от възможността да специализират, дори и срещу заплащане, поради административни недомислици от страна на МЗ. Дефицитът на квалифицирани лекари и значително по-високото възнаграждение, което им се предлага, превръщат бедна България в донор на богата Западна Европа.

Това са само част от проблемите, без чието отстраняване здравеопазването не може да бележи развитие.

Решаването само на един проблем не е решение. Всички те са взаимносвързани и за това трябва да бъдат дискутирани и решавани комплексно.

Нашето желание е да провокираме дискусия, защото без нея няма  решения. Асоциацията на лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване неведнъж е поставяла проблемите на вниманието на ръководствата на Комисията по здравеопазване на НС и МЗ. За съжаление досега на нас не се гледа като на партньор при решаване на някои от натрупаните проблеми в здравеопазването. Не сме информирани някой застраховател да се вълнува от тези проблеми. С предприемането на единственото действие – превръщането ни в застрахователи, и нашият глас ще замлъкне. На фона на огромното, макар и стаено обществено недоволство от цялостната организация на здравното обслужване у нас, вече е невъзможно да се прехвърлят политически решения към бъдещи периоди.

Смяната на министри  също не решава проблемите, защото проблемите не са персонални, а системни и политически.

Крайно време е всички политически партии да разберат това. Да изградят сериозен експертен потенциал и да излязат с разбираема за обществото концепция за развитие на здравеопазването с цел гарантиране на обществения, а не на корпоративни интереси. Искрено се надяваме, че е налице политическа воля както за дискусии, така и за решения, независимо от малкото остатъчно политическо време на настоящото управляващо мнозинство. Проблемите на здравеопазването могат да се решат само с широк политически и обществен консенсус. Никога не е късно да се предложат разумни решения.

Някои съображения по текстовете на Проекта на ЗИД на ЗЗО предлагаме да се вземат предвид:

l Визираният едногодишен срок за прелицензиране е необходимо да бъде удължен поради продължителността на законовите срокове за преобразуване на дружествата /сливане, вливане, прехвърляне на портфейла, прекратяване на дейността/;

l Освен прелицензирането и останалите, посочени в закона  процедури по сливане, вливане, прехвърляне на портфейла, прекратяване на дейността, е необходимо да бъдат освободени от административни такси;

l Необходимо е да се прецизира предложението животозастрахователните компании да продават и застраховка заболяване и злополука, след като тези застраховки са изрично визирани в приложенията на Европейските директиви като предмет на дейност на застрахователите по общо застраховане.

Д-р Мими ВИТКОВА – председател на АЛДДЗО