Вие сте в: Начало // Всички публикации, За медицински специалисти // Рехабилитация след инфаркт на миокарда

Рехабилитация след инфаркт на миокарда

Генезисът на сърдечно-съдовите заболявания е комплексно детерминиран – неблагоприятни фактори на околната среда и генетична предиспозиция; нездравословен начин на живот,определящ сърдечно-съдовия риск- артериална хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, захарен диабет, обезитет, стрес, климактериум, употреба на орални контрацептивни средства, ниска физическа  активност.

Основните последствия от продължителния постелен режим са :

- Психологични промени – депресия, намалена адаптация към стреса, демотивираност.

- Промени в опорно–двигателния апарат – мускулна атрофия, намаляване обема на миофибрите, потиснат белтъчен синтез, намалена гликогенолиза – намалена мускулна сила; отрицателен азотен баланс – повишен креатинин; инактевитетна остеопороза, повишена калциурия.

- Промени в дихателната система – чести хипостатични пневмонии.

- Хемодинамични промени – преразпределение на циркулиращата кръв – увеличено венозно пълнене на сърцето; ускорена сърдечна честота, намаляване на ударния обем, увеличено периферносъдово съпротивление, повишено артериално налягане. Колкото по-високо е артериалното налягане и колкото по-чести са сърдечните контракции, толкова повече работа извършва сърцето и толкова по-голяма е кислородната консумация на миокарда. Основният фактор за намаляване на коронарния дебит е частично или пълно запушване на коронарния съд. Артериалната хипертония и хиперлипидемиите са главните фактори за риск от коронарна атеросклероза. Стеснението на коронарните съдове създава условия за тромбообразуване, при което настъпват бавна или остра исхемия на миокарда и увреда на сърдечния мускул. Тромбоемболичните усложнения – дълбоки венозни тромбози, се срещат у 30-40 % от болните. Хиперкатехолеминемията провокира  нарушена агрегация на тромбоцитите.

Кардиологична рехабилитация

Формулировката на СЗО от 1992 г. гласи:

„Рехабилитацията на сърдечно болни представлява сбор от дейности, нужни да повлияят благоприятно причините на болестта, както и да осигурят на болните възможно най-добрите физически, психични и социални условия, така че те да могат със собствени сили да запазят или възстановят при загуба – доколкото е възможно, мястото си в живота на обществото.

Кардиологичната рехабилитация  има за цел да снижи сърдечно–съдовия риск, да намали епизодите на исхемия и свързаните с тях ограничения на физическия работен капацитет, да намали смъртността от миокарден инфаркт, да намали реинфарктите и рехоспитализациите.

Диференцираният подход е важен за индивидуалното лечение, което трябва да бъде адекватно и достатъчно контролируемо.

Курортните фактори следва да се прилагат в комплекс, заедно с лекарствената терапия и диетичния режим. Комплексното въздействие на физическите фактори има за цел да повлияе различни нива на патологичния процес, което позволява да се повиши ефективността на лечението, а също дава възможност да се намали дозата на лекарственото лечение и продължителността му.

Кинезитерапията, съответстваща на функционалните възможности на сърдечно–съдовата система, е основен елемент в профилактиката и рехабилитацията на пациентите с установена исхемична болест на сърцето, със или без преживян миокарден инфаркт.

Необходима е ранна и петстепенна мобилизация с цел предотвратяване на вредните последици от обездвижването и създаване условия на изпълнение на рехабилитационните мероприятия. Чрез системна и непрекъсната тренировка трябва да се възстанови функционалният работен капацитет и да се създаде висок функционален коронарен резерв с оглед възстановяване на трудоспособността на пациента  и осигуряване на достатъчно ефективна вторична профилактика.

І етап – фаза на хоспитализация след миокарден инфаркт – 10-15дни. Мобилизацията се осъществява без натоварване – сърдечната честота да не се увеличава повече от 20 удара и систолното артериално налягане – не повече от 20 мм от изходните стойности в покой. Рехабилитацията може да започне веднага, ако няма нестабилитет на хемодинамиката.

ІІ етап (от 20-и ден до 2 месеца; от 2 до 6 месеца) – ранна и по-късна конвалесценция – целта е да се възстанови функционалният работен капацитет  до преморбидното състояние.

ІІІ етап – хроничен стадий след миокарден инфаркт. Вторична профилактика!

Оценка на сърдечно-съдовия риск

Първични фактори

Генетични (непроменливи) или придобити фактори у лица в клинично здраве, с вероятен болестен, смъртоносен или инвалидизиращ потенциал. Подходът на превантивната кардиология към високорисковите пациенти се състои в идентифициране на тези индивиди, при които още няма клинични прояви на ИБС, но поради силната експресия на един рисков фактор или поради съчетаването на няколко, макар и не много силно изразени, е налице висок абсолютен кардиоваскуларен риск, наречен безболков или напълно безсимптомен. Трябва да се знае, че приблизително една четвърт от смъртните случаи при ИБС са с картината на внезапна смърт, т.е. това e първата и единствена проява на исхемичната болест.

Вторични фактори

Това са индивидуални патогенетични фактори на болестта или съпътстващи болестни състояния, които ускоряват болестното развитие, причиняват рецидиви, увеличават инвалидността и смъртността и са причина за влошено качество на живот. При тези болни е налице висок абсолютен риск от рецидив на болестта. Обичайно той е над 2% или 4% годишно. Подходът към тези болни е промяна в стила на живот – диета, бедна на мазнини и богата на растителни продукти и антиоксиданти, физическа активност, редукция на телесното тегло, спиране на тютюнопушенето. Задължително е селективното включване на медикаменти.

Определянето на нормалността на функционалния работен капацитет при болните се оценява основно на базата на кислородното потребление на миокарда – максимално за здрави нетренирани лица – 60% от това на спортисти.

Ранен стандартен ергометричен тест – провежда се след неусложнен миокарден инфаркт – 10-14-и ден, с прицелно ниво горната граница на зоната на неограничената адаптация (СЧ- 120-130 уд. в мин). Болните с нелимитиран ергометричен тест се изписват, а лимитираните стават терапевтичен проблем.

Налага се терапевтично или хирургично лечение – АКБ, ПТКА (перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика, стентиране).

Максималният ергометричен тест позволява  ранно идентифициране  на факторите за вторичен сърдечно–съдов риск – комплексна камерна дисритмия, левокамерна дисфункция, исхемични ЕКГ промени при усилие.

Типовете адаптация на минутния обем (МО) при усилие са, както следва:

Тип А: МО се увеличава пропорционално на СЧ и УО до достигане на макс О2.

Тип В: МО се увеличава предимно за сметка на СЧ. УО расте до дадено ниво, след което не се променя въпреки нарастването на обременяването.

Тип С: МО се увеличава, дори се снижава въпреки нарастването на натоварването.

При сърдечно болните нивото на физическата тренировка се определя чрез сърдечната честота, която отговаря на 30-60% от О2 максимална консумация.

Лица с нисък риск тренират самостоятелно до нивото на най-високата поносима степен до посочената възрастова сърдечна честота и систолно артериално налягане.

Лица с висок сърдечно-съдов риск тренират под контрол на мониториране на сърдечната честота и кислородното потребление, отговарящо близко под нивото на лимитиращите фактори- ДП (двойно произведение – СЧ х  САН.)

МЕТ-метаболитен еквивалент на кислородно потребление, в покой = 3,5 мл/кг/мин = 1,2 Ккал/мин.

Кислородното потребление за мин = 1 ват = 6,12 Ккал.

Времетраенето на ФТ – до 50-60 мин: 10 мин за загряване, 30 мин за основно натоварване, 10 мин за възстановяване. Физическата тренировка се провежда най-малко три пъти седмично. Предписването й е недопустимо без специализиран преглед, включващ ЕхоКГ и ергометричен тест.

Първи функционален клас – повече от 7 МЕТ;

Втори функционален клас – 5-7 МЕТ;

Трети функционален клас – 2-5 МЕТ;

Четвърти функционален клас – под 2 МЕТ.

Физикална терапия в етапната кардиологична рехабилитация при доказана ИБС и при болни след преживян миокарден инфаркт включва: правилното съчетаване и дозиране на естествените и преформираните физикални фактори, подобряващи еволюцията на заболяването и повишаващи адаптативните възможности на пациентите.

1.Aвтогенна тренировка – Relaх.

2.Импулсно магнитно поле: активира обменните процеси и регенерацията на тъканите; подобрява микроструктурата и трофиката на миокарда; намалява тромбоцитната агрегация; повишава оксигенацията на тъканите.

3. Високочестотни токове: дециметрови вълни – върху рефлексогенните зони на сърцето с атермични дози: 6 мин – 12-15 процедури. УВЧ – на шийните симпатикови възли или в бъбречната област. Потиска се увеличеното отделяне на ренин – дилатират се бъбречните артериоли.

4. Динамична термостимулация.

5. Балнеотерапия

Въглекисели – 1000 мг св. въгл. двуокис в 1 л вода: намаляват периферно–съдовото съпротивление и симпатикотонията. Включват:

- индеферентна температура – 35-36о, от 5 до 15 минути;

- слабоминерализирани води (Банкя) – до 2 г тв. в-ва на 1 л;

- изкуствени азотни и кислородни вани;

- вани по Хауфе – четирикамерни;

- лекарствени вани – синапени;

- вани с растителни продукти;

- плуване – 80 м бруст и гръб = 125 вата работно напрежение.

6. Физическата активност се извършва в по-кoмфортни температурни условия и не трябва да надхвърля 70% от функционалния работен капацитет на болния.

7. Климатолечение – в ниска и средно висока планина – до 1200-1500 м – два месеца след острата фаза на миокардния инфаркт.

Д-р Милко МАЛЧЕВ

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by My. Modified by ForumMedicus. Powered by WordPress.