В средата на XX век големите успехи на профилактиката и активната комплексна, главнo етиологична терапия доведоха до значително намаление на инфекциозните болести в глобален мащаб. Това стана повод за успокояване и „самодоволство“ сред медицинските среди, израз на което стана казаното от М. Бърнет през 1962 г.: „Инфекциозните болести са явление от миналото“.
За съжаление се оказа, че това е твърде прибързан извод. В следващите десетилетия инфекциозните болести показаха точно обратна тенденция в разпространението си. По данни на СЗО в глобален мащаб инфекциите са на второ място в света като причина за смъртност (като се включат към тях туберкулозата, маларията и други чести паразитози).
Кои са предизвикателствата и проблемите на съвременната инфектология?
На първо място това са инфекциозни заболявания, възникнали за пръв път в исторически аспект, и „стари“ такива – добре известни в миналото, които отново взеха епидемичен характер и ни припомниха за себе си. СЗО ги дефинира като „Emerging and reemerging infectious diseases (EID)“ – нововъзникнали и новопоявяващи се инфекциозни болести. Те включват няколко групи заболявания.
1. Инфекциозни заболявания, причинени от новооткрити етиологични агенти. Списъкът им не е малък, според доста автори за периода от 1970 г. до 2010 г. техният брой е 46, като само след 2000 г. те са 20. По-важните са:
- HIV инфекцията. Открита през 1983 г., досега тя включва по данни на СЗО 78 млн. заразени, от тях 1,8 млн. деца, с 35 млн. починали. У нас към 2017 г. регистрираните носители на HIV са около 3000;
- Вирусните хепатити с причинители хепатитните вируси А, B, C, D, E (а вероятно има и други, все още неидентифицирани). Сериозен проблем се оказа инфекцията с хепатитни вируси B и C поради голямата честота на разпространение. Тези инфекции са водещ етиопатогенетичен фактор за развитие на чернодробна цироза и чернодробен карцином – според някои проучвания 60% от HCV заразените развиват тези тежки заболявания в следващите 10–20 години;
- Тежкият остър респираторен синдром – SARS, ТОРС – сериозно заболяване с причинител коронавируси CoV – със сравнително висок леталитет;
- Инфекциозни енцефалити с причинители Nipah и Hendra вируси (в Малайзия, Австралия);
- Инфекции на гастроинтестиналния тракт с причинители Rota и Norwalk вируси. У нас за периода 2010-2016 г. бяха регистрирани над 8000 болни;
- Чревни и други инфекции с причинители Campylobacter, Helicobacter, Aeromonas (голяма епидемия от Aeromonas в Благоевград през 1993 г.);
- Вирусни хеморагични трески – Ebola, Marburg, KKXT и ХTБС;
- Инфекция с причинител Zika вирус.
2. Инфекциозни заболявания с отдавна известни причинители, които показват разпространение в нови територии на света – резултат от социални, политически и икономически фактори (военни конфликти). Това е Западнонилската инфекция, която от 2000 г. има масов епидемичен характер и в Европа – главно в Румъния и Гърция. Засега тя все още у нас няма епидемичен характер. Към тази група може да се причислят заболяванията като холера, кърлежови енцефалити, треска Чикунгуня и други, които бяха регистрирани в някои европейски страни – резултат главно от повишения трафик на хора в световен мащаб.
3. Инфекциозни заболявания, известни на човечеството от древността, почти изчезнали в резултат на ваксинoпрофилактиката, които обаче отново придобиват епидемичен характер поради провала на тази профилактика в някои страни. През 90-те години на миналия век имаше епидемии от дифтерия в Беларус, Полша и др.; от коклюш – в Англия; от морбили – вече в 30 страни на Европа (включително и у нас); от епидемичен полиомиелит. През 2010 г. СЗО обяви ерадикацията на това заболяване в Европа обаче продължават случаите в Индия и в някои други страни поради ниския ваксинален обхват на децата.
Освен това през последните две десетилетия в нашата страна отново се появяват зоонозни инфекциозни болести като: марсилска треска, Ку треска, бруцелоза, туларемия, лептоспирози. И, разбира се, продължава постоянната ни заболяемост от инфекции, за които няма ваксинална профилактика – варицела (за петгодишен период – 183 000 болни), скарлатина – 24 000 болни за същия период. Както и обичайните чревни инфекции – салмонелози, шигелози, ешерихиози.
За съжаление немалка е и честотата на вътреболничните инфекции у нас – регистрирани са 93 взрива за периода 2005-2012 г. с основни причинители Е. коли и стафилокок.
Много сериозно предизвикателство пред съвременната инфектология е проблемът вариола. След като беше обявено нейното ерадикиране в световен мащаб, зачестяват случаите на маймунската вариола – заболяване, за което продължават споровете главно относно отношението му към човешката популация.
На всички тези предизвикателства съвременната инфектология отговаря на първо място с повишени диагностични възможности – с въвеждането във всекидневната практика на нови, усъвършенствани диагностични методи за доказване и изолиране на инфекциозните агенти (молекулярно–генетични методи). Трябва да се подчертае, че у нас няколко лаборатории провеждат тези модерни диагностични тестове.
Съществени постижения има и в съвременната етиологична терапия – не само в областта на антибиотиците и химиотерапевтиците, но „пробив“ беше направен и с антивирусната терапия – т.нар. ДДАС – директно действащи антивирусни средства. Имаме широк набор от инхибитори на вирусни ензими (нуклеозидни, ненуклеозидни, протеазни инхибитори). И у нас се провежда активно лечение с комбинирани схеми на ДДАС на HIV пациенти и такива с HCV инфекция, като резултатите са добри и обнадеждаващи, като отговарят на тези в литературата.
Разполагаме и с много добро етиологично лечение на някои херпесни вирози – ацикловир и др. – при херпес зостер и варицела . Утвърди се в практиката и ефективната антигрипна терапия със занамивир и оселтамивир. Напоследък се съобщава и за антивирусни средства спрямо ентеровируси.
За съжаление и в съвременната етиологична терапия са налице сериозни проблеми: непрекъснато увеличаващата се антибиотична резистентност, която е на път да компрометира тези прекрасни средства; много високата цена на ДДАС, която практически поставя тежък социален и финансов проблем пред нашето общество.
Нашето здравеопазване, в лицето на българските инфекционисти има необходимите знания, подготовка и клиничен опит да се справя навреме и добре с всички тези проблеми. В почти всички областни и някои по-големи градове функционират все още инфекциозни отделения, макар и със съвсем малък леглови фонд и остаряла леглова база, неотговаряща на съвременните норми. По-добро е положението в шестте университетски инфекциозни клиники.
През 90-те години на миналия век имаше тенденции от МЗ болничните отделения да се закрият, но за щастие това не се осъществи. Животът доказа и ще доказва, че без тези отделения не може – не само с оглед на реалната действителност, но и предвид бъдещето, с потенциалния риск от нови епидемии, причинени както от известни, така и от новооткрити и новопоявяващи се инфекциозни причинители, включително и от биотероризъм.
Съществен проблем у нас представлява административно-икономическата страна на проблема инфекциозни болести. Наличните клинични пътеки изглеждат достатъчно финансирани, но само за леките и средно-тежките форми на дадено инфекциозно заболяване. Но не е така и за тежките и усложнени такива. Например клиничната пътека за ОВХ тип B – при болен с тежка холестаза или хепатална кома, или с други придружаващи сериозни заболявания като диабет, ИБС и т. н. Недостатъчно или въобще не са финансирани и някои нови диагностични, имунологични и образнодиагностични изследвания.
Съществен пропуск е и липсата на клинична пътека за сепсис и продължително фебрилно състояние (ПФС).
Септично болните в 80% от случаите първоначално попадат в инфекциозно отделение, където следва да се проведе максимално интензивно и много скъпо лечение, което остава за сметка на болницата.
Същото се отнася и за болните с ПФС – те също в основната си част се хоспитализират в инфекциозно отделение, където трябва да им се направи широк набор от различни изследвания, за да се уточни диагнозата… но клинична пътека за тях няма.
Сериозен проблем е и недостигът на кадри – лекари и медицински сестри. Инфектологията е рискова, тежка и некомерсиална медицинска специалност и това, заедно с ниското заплащане на лекарския и сестринския труд, не мотивира младите колеги медици да специализират и работят в тази област.
Съвременната инфектология е динамична медицинска специалност. Тя се развива непрекъснато и така отговаря на предизвикателствата, които огромният свят на инфекциозните причинители – известни, добре проучени или още неоткрити засега, поставя пред нас медиците – инфекционисти, епидемиолози, микробиолози, вирусолози, имунолози, педиатри, терапевти, и въобще – пред всички лекари от предния фронт на здравеопазването, които всекидневно се срещат и ще продължат да се срещат с инфекциозните агенти и причинените от тях заболявания.
