В регистъра на пациентите със захарен диабет са обработени 230 млн. записа.
Проф. Димитър Чаръкчиев е началник на Отделението по медицинска информатика към Университетската специализирана болница за активно лечение по ендокринология „Акад. Иван Пенчев“. На базата на това отделение се поддържа националният регистър на пациентите със захарен диабет в България. Специално за „Форум Медикус“ проф. Чаръкчиев разкрива факти и данни за регистъра.
– Уважаеми проф. Чаръкчиев, колко години вече сте свързани с медицинската информатика?
– Около 30 години. Първата болнична информационна система е разработена през 1987-88 година.
– Как попаднахте в тази сфера?
– Когато започнах да работя като цехов терапевт във фирма „Стомана“ в Перник, там имаше най-мощната група изчислителни машини на IBM, които управляваха работата в металургичния комбинат. Там направихме първата система, която беше за контрол на знанията на лекарите и я демонстрирахме на състезанието „Най-добър медик“ през 1984 година. По-късно осъществихме и проект за система за диспансеризация на работниците от комбината.
– Съжалявали ли сте в някой момент, че се захванахте с това сложно дело?
– Не, не съм съжалявал, но съм се надявал нещата да се развиват по-бързо.
– Според Вас защо не се развиват с по-голям темп?
– Няма страна, където да се развиват толкова бързо, колкото всички ние – главно като пациенти, сме искали. Сроковете се отлагат и в големи страни, където има големи проекти – Великобритания, Канада. Във Франция например президентът двукратно издава указ за въвеждане на персонално здравно досие за всички граждани, но това не е станало. У нас, за съжаление, работата е – бих казал – в начален стадий.
– Кога за Вас стана кауза да се занимавате със събиране на данни и информация за диабета?
– Ние сме публикували на сайта на болницата преди повече от 15 години структурата на данните и вижданията ни за изграждане на регистър на болните от захарен диабет. Трябва да се подчертае, че имаше и проект за национална програма за захарния диабет като социалнозначимо заболяване, с участието на много колеги – включително национални консултанти, от Центъра по обществено здраве, от много институции. Но за съжаление не се стигна до приемането й.
– Имаше един период – в края на 90-те, когато остро бе поставен въпросът за регистър на диабетно болните, защото се оказа, че не е ясно колко са те, колко инсулин трябва да се внася, все имаше криза. Една критична ситуация може ли да бъде стимул?
– Да. Ние многократно сме запознавали институциите с възможностите на съвременните технологии за изграждане на регистъра. През 2013 г. работна група изготви структурата на данните, съответно организацията на тяхното събиране и да представи доклад до министъра на здравеопазването. После имаше още работни групи и още доклади.
– Кога е рожденият ден на регистъра?
– На 24 март 2015 година между МЗ и УСБАЛЕ бе подписан договор – болницата да поддържа медицински регистри, да осъществява дейности по системно събиране, съхранение, анализи, публикуване на данни за лицата с диабет и предразположение към диабет.
В момента на сайта на МЗ са посочени двете болници, които поддържат регистри – УСБАЛО (за онкологично болни) и УСБАЛЕ.
Разработката на регистъра бе извършена на базата на нашия опит, без заплащане. Приложените технологиите за извличане на данни са много сложни, както е сложен и българският медицински език (има наименования на латински и на кирилица). За да стигнем до момента, в който да наложим научните постижения в практиката, работим над 10 години. Имаме над 20 публикации в чужбина, както и в сп. „Социална медицина“. Ние считаме, че регистърът е придобивка за всички лекари, за да се повиши качеството на лечението, да имат повече информация и по региони, и общо за страната. Целта е да автоматизираме изцяло процеса, за да можем да предоставяме данни на МЗ и на НЗОК. Събираме и данни за лицата с предиабет – това е много важно, защото тези данни дават информация къде и как да се предотврати развитието на диабет.
В момента това е единственият регистър в Европа, който дава възможност за интерактивен достъп. В Европа все още се ползват традиционни форми – или пациентите сами се регистрират, или лекарите ги регистрират, което не може да доведе до пълния обем, до пълния обхват. В Европа към 2015 г. в 7 страни има национални регистри за болни от диабет – Дания, Швеция, Норвегия, Великобритания, Унгария, Хърватия и Латвия.
А в нашия регистър са обхванати всички, защото нито лекари, нито болни участват в регистрацията. Всички данни, които лекарят нормално, в своята рутинна практика попълва в своята информационна система, се предават за отчет на НЗОК. От тези данни (тъй като те са структурирани за статус, изследвания, лечение) ние извличаме от текстовите полета съответните променливи на регистъра – т.е. съответните показатели със системи за обработка на естествен език. Какво ни дават като възможност? Дори да не е поставена диагнозата диабет, ние знаем, че имаме отклонения в съответните тестове – например при кръвна захар. И ако лекарят не е повторил изследването, пациентът остава в рисковата група за наблюдение.
– Какво съдържа регистърът?
– Регистърът е структуриран по следния начин. Има идентификация, която е анонимна – това е код, уникален за пациента, изцяло анонимен. Псевдоанонимизацията се извършва в НЗОК при предаване на данните към регистъра. Тези данни могат да се обработват, а този идентификатор е еднакъв за всички визити на пациента – при лични лекари, при специалисти и в болничната помощ. Имаме възможност по този начин да направим електронно здравно досие на съответния болен. Освен идентификатора, ние знаем пол, възраст, населеното място знаем, но не знаем адреса на пациентите.
Регистърът съдържа данни, извлечени от анамнезата за давността на диабета, идентифицираме и вида на прегледа – при ОПЛ, специалист. Извличаме от записа информация за нивото на кръвното налягане, за усложнения, ако има такива и са описани.
Важно е, че наблюдаваме резултатите от изследванията – кръвна захар и гликиран хемоглобин, и се преценява как се компенсира диабетът. Имаме възможност да анализираме и другите лабораторни изследвания – липиден профил и т.н., урея, креатинин.
Интересни за анализ са и данните от лечението – данните на НЗОК съдържат много информация за лекарствата. Но пък някои от тях, които са по-евтини, болните заплащат сами.
В регистъра са обработени около 230 млн. записа. И не само от ОПЛ, от ендокринолози, но и от всички специалисти (амбулаторни листове, прегледи и посещения). Описани са и придружаващи заболявания – не усложнения на диабета, а други съпътстващи състояния. Ние решихме и един много важен въпрос – за събирането на данните. Досега данните можеха единствено да се получават от предадените отчетни файлове на НЗОК. През 2016 г. обаче беше разработен прототип за обмен на данни. Това е важно – от всеки лекар и всяка лаборатория данните се предават автоматично (без участие на лекаря) в МЗ. Всичко се случва в реално време. МЗ прие този прототип за е-рецепта, е-направление, е-амбулаторен лист – за обмен на данни, през януари 2017 година. Някои разработчици на софтуер се заинтересуваха и пригодиха продуктите си и са готови в момента за обмен на данни. Остава обаче един факт – трябва все пак нормативна уредба, за да може да се работи. Ето какво се получава – вече една година имаме продукт, който работи и трябва да се гордеем с това. Защото освен за изграждане на регистър, прототипът е изключително важен за анализи за системата на здравеопазването в реално време, не утежнява работата на лекаря, става автоматично и едновременно с това облекчава лекарите. И това е направено. То работи, изпитано е. Може дори да си получите рецептата на телефона и да я изпълните. За съжаление нормативно съществува само решение, че прототипът е приет от ръководството на министерството.
Нашето отделение по медицинска информатика е единственото в България, изградено е по френски образец, и съответно ние тук обръщаме внимание на медицинската страна. За съжаление в момента много повече интерес има към чисто административните данни.
Подчертавам, че очакваме нормативно решение за обмена на данни.
– Може ли да обобщим с днешна дата какво ни казва регистърът?
– От 2012 до 2016 година например виждаме, че броят на болните със захарен диабет нараства прогресивно – от 433 хиляди до 483 836 болни, което, отнесено към обръщаемостта към първичната здравна помощ в %, нараства от 8,52 през 2012 г. на 9,47 през 2016 г.
Съответно новооткритите болни със ЗД са над 60 хиляди на година, като починалите със ЗД са между 14 и 17 хиляди всяка година.
Бих искал да откроя един факт, който прави впечатление – продължителността на живота на болни със ЗД през 2016 г. – с тип 1 е 70.97 години. А 75.19 години е при хора с захарен диабет тип 2. Продължителността на живота на общата популация е 74.55 години. Може да се защити тезата, че болните от ЗД, благодарение на доброто проследяване, преживяват малко по-дълго, отколкото другата популация. Заболяването е хронично, а сред другите причини за смърт има и остри заболявания.
Регистърът дава възможност, след като знаем процента на болните със ЗД, да го анализираме по области. Данните сочат, че в Северозападна България процентите са 11,24, 11,25, 10,75 и т.н. В Северна България по принцип има повече патологично стареещо население. Докато в Кърджали, Благоевград, Ямбол, Сливен, частично в Смолян процентът на болните със ЗД е значително по-нисък. И това се запазва през годините. Тези факти тепърва подлежат на анализ. В София например равнището е средно, но пък в София населението е сравнително по-младо.
Регистърът ни дава възможност съответно да проследим компенсацията на диабетно болните – това е важен въпрос, защото колкото по-добре е компенсиран един пациент, толкова по-късно ще развие усложненията на ЗД. Регистърът дава данни и за придружаващите заболявания на хората с диабет – миокарден инфаркт, ангина пекторис. Има спад, но това може да се обсъжда в аспекта на развитието на интервенционалната кардиология. Регистърът дава данни за усложнения като диабетна невропатия, нефропатии, нестабилна хипертония, сърдечно-съдови заболявания и мн. други.
– Кой използва данните от регистъра?
– Има голям интерес. Например колегите от Катедрата по очни болести искаха да знаят болните с усложнения в съответните райони – да бъдат потърсени. Всъщност данните дават възможност за по-добра вторична профилактика при диабетно болните.
Имаше интерес за анализ на ефекта от съответните лечебно-диагностични мероприятия – дали диспансеризация, дали медикаменти. С колеги от НЗОК обсъждахме как да се подобри достъпността до лечение. Екипът на отделението се е срещал с ръководството на НЗОК, за да се обсъди как да се ползват данните и в какви насоки.
– Може би БЛС и НЗОК като преговарят?
– От БЛС познават регистъра. Той е абсолютно достъпен, има много справки, които са видими, всяка справка се дава в реално време. Смисълът е НЗОК и МЗ да анализират данни от регистъра, за да правят изводи и да вземат политически решения.
– Как днес изглеждат перспективите за водене на регистър заедно с НЦОЗА?
– Бих искал да подчертая, че още в началото сме имали желание да си сътрудничим с НЦОЗА – дори за да бъде административно решен въпросът за регистъра. Ние сме готови да продължим да обработваме данните, като ги предоставяме на колегите от НЦОЗА за съответния анализ и публикуване.
Има проект за наредба, който се обсъжда. Съответно по проекта бе изказано мнение от национални консултанти, експерти, да правим регистъра съвместно. Но в проекта се предвижда класически метод за събиране на информация – да се регистрират данни от лекарите, което ние сме предотвратили. Единственият начин е да се работи съвместно, защото големите колективи могат да постигнат повече. Надяваме се, че решаването на въпроса за регистъра ще стане на базата на консенсус.
– След като преди толкова години сте започнали, кое от постигнатото надхвърля и най-смелите Ви очаквания?
– За пръв път в световната практика се изгражда регистър с методи и технологии за анализ на естествен език. Ако се приложи и прототипът за обмен на данни, ние в България ще имаме система над световно равнище. Досега регистрите са били само по класическия начин. Ние сме първи в света, това е признато в публикации.
– Следващата Ви мечта каква е?
– Все още са надявам наистина да има по-бързо развитие на електронното здравеопазване у нас. И най-после да постигнем електронен здравен запис, отговарящ на най-добрите европейски практики.
