Вие сте в: Начало // Всички публикации // Диабетните усложнения – предизвикателство за лекаря, изпитание за пациента

Диабетните усложнения – предизвикателство за лекаря, изпитание за пациента

Доц. Катя Тодорова – началник на Клиниката по ендокринология в УБ „Д-р Г. Странски“ в Плевен, специално за „Форум Медикус“

Уважаема доц. Тодорова, по време на неотдавнашната среща „Заедно можем повече“ Вие запознахте аудиторията със съвременните възможности за превенция и лечение на диабетните усложнения. Защо тази тема заслужава специално внимание?

- Диабетът е сериозен медико-социален проблем навсякъде по света. В България захарният диабет вече засяга около 9,6% от населението, което неизбежно се отразява върху здравните разходи, свързани с лечението на болестта и нейните усложнения.

От медицинска гледна точка диабетът влияе неблагоприятно върху здравето и повишава риска от сърдечно-съдови и неврологични усложнения, от хронична бъбречна недостатъчност, слепота, ампутации на долни крайници и др. Тези усложнения могат да имат фатален край или да причинят трайна инвалидизация, но и в двата случая се отразяват негативно върху качеството на живот на пациентите и техните семейства.

От фармакоикономическа гледна точка диабетните усложнения водят до повишаване на здравните разходи за лечение на заболяването и нарастване на социалното бреме на болестта, за което допринасят намалената трудоспособност и продължителните години живот в стадий на инвалидизация. Профилактиката на усложненията има благоприятен икономически ефект върху пациентите и техните семейства, върху здравната каса и финансовите институции на държавата, защото чрез профилактика се спестяват средства от нереализирано лечение на предотвратени усложнения, дължащи се на хроничната хипергликемия.

- Кога се появяват диабетните усложнения и какви могат да бъдат последиците от тях?

- Високите стойности на кръвна захар са свързани с повишен риск от развитие на усложнения. Хронично високата кръвна захар уврежда стените на малките и средно големите кръвоносни съдове, променя тяхната структура и функция, причинява трайни и необратими увреждания в съдовата стена, които допринасят за настъпване на микроциркулаторни, исхемични и ранни атеросклеротични промени с тежки органни последици. Около 75% от диагностицираните диабетици са с хронично лош метаболитен контрол и следователно имат висок риск за развитие на усложнения – миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, слепота, ампутации на крайниците, хронична бъбречна недостатъчност и др.

Навреме поставената диагноза и успешният контрол на заболяването са факторите, които могат да намалят честотата и тежестта на диабетните усложнения.Недиагностицираният и нелекуван диабет повишава четирикратно риска от инсулт или инфаркт. Данните за честотата на диабетните усложнения сочат, че при 3/4 от пациентите с диабет тип 2 се развива исхемична болест на сърцето, хипертония – при 80%, затлъстяване – при 87%. Захарният диабет тип 1 съкращава очакваната продължителност на живота с 15 години, а захарният диабет тип 2 – с 5-10 години.

- Може ли да се променят тези тревожни факти? Каква е формулата?

- Диабетът е прогресиращо заболяване, протичащо с хронична хипергликемия, което налага непрекъсната адаптация на лечебния режим с цел да се преодолеят последиците на инсулиновия дефицит. Категорично е доказано, че усложненията могат да не се появят или да се отложат във времето, или да се изявят в по-лека степен, ако непосредствено след диагностициране на болестта е постигната и поддържана трайна нормогликемия, като стойностите на кръвната захар на гладно и след нахранване са поддържани в граници, близки до тези на здравите лица, а нивото на гликирания хемоглобин (HbA1c – показател за средната кръвна захар през последните 3 месеца) е под 7%.

- Кои са причините за липсата на добър контрол?

- Комплексни са. Основно те се коренят в същността на болестта, която протича с прогресиращо и необратимо изчерпване на инсулиновата продукция. Паралелно с това възникват и допълнителни хормонално-метаболитни нарушения, които правят невъзможно поддържането на кръвната захар в оптимални граници. Несъобразяването на лечебния план с особеностите на протичането на диабета и съпътстващата коморбидност са друга основна причина. Лечението трябва да бъде индивидуализирано и съобразено с типа, тежестта и продължителността на диабета. При значима част от пациентите с тип 2 захарен диабет по-бързо се изчерпват възможностите на пероралната терапия и се налага започване на инжекционна терапия с инсулин. Забавянето на инсулинолечението е причина за прогресивно влошаване на метаболитната компенсация на пациенти с тип 2 диабет, при които лечението с два или три медикамента е неефикасно. Съществуват и други причини – от страна на пациента, които също могат да компрометират контрола на болестта. Сред тях са: отказ на пациента от инсулинолечение, непридържане към предписаното диетично или медикаментозно лечение поради страх от хипогликемия или повишаване на телесното тегло, както и липсата на мотивация или информираност.

- Кога казваме, че диабетът е добре контролиран?

- Нивото на гликирания хемоглобин е прието за златен стандарт за оценка на метаболитния контрол. Прицелнaта стойност на НвА1с трябва да бъде около 7%. При по-млади или при хора, при които диабетът се е проявил скоро и нямат сърдечно-съдови заболявания, се препоръчва стойност на HbA1c между 6 и 6,5%. При възрастни пациенти, при пациенти с придружаващи заболявания или с повишен риск от хипогликемия не се препоръчва HbA1c да бъде под 7%. При по-възрастните HbA1c трябва да е между 7,5 и 8%, защото те имат повишена честота на сърдечно-съдови инциденти, които в условията на хипогликемия могат да бъдат фатални. За да се намали сърдечно-съдовият риск, важно е да се контролират и останалите рискови фактори – повишено кръвно налягане, наднормено тегло, хипер- и дислипидемия, кръвосъсирваща хиперактивност, както и да се спре тютюнопушенето.

- Какво пречи на хората с диабет да поддържат добър контрол?

- Непридържането на пациента към предписаното лечение в препоръчаните дози е водещата причина за неуспех. Част от хората с тип 1 и тип 2 диабет отказват инжекционно лечение с инсулин поради различни психологични причини, най-често немотивиран страх или неудобство, свързано с часовете на инжектиране. Доказано е, че пропускането само на 2 инжекции с бавнодействащ инсулин за седмица повишава нивото на HbA1c с 0,3%. От друга страна, някои от прилаганите медикаменти могат да провокират нежелани ефекти като стомашно-чревен дискомфорт, повишен риск от хипогликемии или покачване на телесното тегло, което е причина за самоволно спиране на лечението или редуциране на терапевтичните дози.

- Възможно ли е добре лекуван пациент с диабет да живее до напреднала възраст без усложнения?

- Лечението на диабета цели поддържане на нормални нива на кръвна захар и HbA1c, а с това и на добро качество на живот. Последователното трикратно измерване на HbA1c под 7% в рамките на всеки 3 месеца е доказателство за добър контрол. Интензивният контрол на диабета сигнификантно намалява риска от микроваскуларна болест с 24%, от миокарден инфаркт – с 15%, а общата смъртност – с 13%.

Поддържането на кръвната захар, на кръвното налягане, липидите и показателите на коагулация в нормални стойности, редовната физическа активност, здравословното хранене, обучението, както и регулярният медицински контрол съществено подобряват прогнозата на диабета. Съвременната медицина разполага с много по-големи възможности, отколкото в миналото и това се доказва с увеличената със средно 15 години продължителност на живота сред добре контролираните пациенти със захарен диабет тип 1.

- Какви са съвременните методи за преодоляване на тези бариери?

- Непридържането на пациента към предписаното лечение, поради страх от хипогликемии или от покачване на теглото са бариери, свързани с лечението, които не позволяват постигане и поддържане на по-добър метаболитен контрол. Затова тези две условия са определящи при избора на терапевтично поведение при пациенти с диабет тип 2. Новите иновативни лекарствени молекули позволяват да се постигне по-добър ефект от лечението и по-добра терапевтична безопасност. По тази причина инсулиновите аналози станаха предпочитаната алтернатива за лечение на пациенти и с двата типа диабет пред човешките инсулини – поради по-нисък хипогликемичен риск и по-благоприятен ефект по отношение на телесното тегло. Не е за пренебрегване и сърдечно-съдовата безопасност на медикаментите, защото е известно, че сърдечно-съдовата смъртност нараства в условията на хипогликемични инциденти. През 2008 г. Американската агенция за контрол на храните и лекарствата постави нови изисквания към фармацевтичната индустрия – всички нови медикаменти за лечение на захарен диабет да се оценяват и за сърдечно-съдова безопасност.

- Какви са предимствата на новите средства за лечение на захарния диабет? Достъпни ли са те за пациентите в България?

- Новите хипогликемизиращи медикаменти позволяват да се постигне по-добър гликемичен контрол, като се реализират и някои допълнителни ползи. Представителите на класа на GLP-1 рецепторните агонисти предотвратяват изчерпването на инсулино-секреторния капацитет на панкреасните бета клетки, въздействат върху регулацията на апетита и хранителното поведение и благоприятно намаляват телесното тегло и хипогликемичния риск. Благоприятен ефект върху теглото имат и медикаментите, принадлежащи към класа на SGLT2 инхибиторите.

Това, което направи два от новите медикаменти уникални, е тяхната възможност за намаляване на сърдечно-съдовата смъртност при пациентите с диабет тип 2. Резултатите от две от проучванията за сърдечно-съдова безопасност EmpaRegOutcome (проведено с медикамент, представител на класа на SGLT2 инхибиторите) и LЕADER (проведено с медикамент, представител на класа на GLP-1 рецепторните агонисти) доказаха благоприятни ползи от лечението с хипогликемизиращ медикамент, а именно – сигнификантно намаление на сърдечно-съдовата смъртност с 14%, съответно – с 13%, намаление на честотата на неблагоприятните сърдечно-съдови събития – нефатален инфаркт и инсулт при пациенти със захарен диабет тип 2 и висок сърдечно-съдов риск за период от 5 години (LЕADER). Тези медикаменти са разрешени за употреба в България, познати са в клиничната практика. Ако пациентите отговарят на необходимите изисквания, медикаментите могат да бъдат отпускани безплатно. Най-новият инсулинов аналог с продължителност на действие над 24 часа и отговарящ на изискванията за ефикасност и безопасност се прилага у нас от началото на юни 2016 година.

Въпросите зададе Филип Маринов

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by Theme Junkie. Modified by Magstudio. Powered by WordPress.