В Пловдив бе проведена III национална среща, посветена на предизвикателствата в лечението на болните с инсулт в България, в която взеха участие над 200 медици – невролози, неврохирурзи и специалисти по образна диагностика от цялата страна. По време на събитието, организирано от Българското дружество по неврология с подкрепата на фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim, бяха обсъдени Националният консенсус за профилактика, диагностика и лечение на мозъчно-съдовите заболявания и актуалните подходи за лечение на исхемичен мозъчен инсулт. Анализирани бяха и резултатите от изминалата 2018 година.
Основен акцент на срещата беше поставен върху провеждането на тромболитична терапия в болничните отделения, ролята на образната диагностика и ендоваскуларната терапия. Беше представен опитът от клиничната практика за организация на специализирани инсултни центрове в Европа и САЩ.
Третата национална среща беше открита официално от зам.-председателя на Парламентарната комисия по здравеопазване Георги Колев.
Модератор на срещата беше акад. Иван Миланов, председател на Българското дружество по неврология. Някои от основните лектори на събитието бяха проф. Димитър Масларов от Първа УМБАЛ в София, проф. Параскева Стаменова, доц. Николай Топалов от МБАЛНП „Св. Наум“ в София, доц. Николета Трайкова от УМБАЛ „Св. Георги“ в Пловдив, доц. Станимир Сираков от УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ в София, доц. Росен Калпачки и д-р Нурфет Алиоски от УМБАЛ „Св. Анна“ в София, доц. Чавдар Бъчваров от УМБАЛ „Св. Марина“ във Варна.
Гост лектори бяха д-р Радослав Райчев, интервенционален невролог в Saddleback Memorial Hospital, Калифорния, специализирал мозъчно-съдови заболявания, включително ендоваскуларно лечение на мозъчни и гръбначно-съдови заболявания като остър исхемичен инсулт, аневризми и артериовенозни малформации, както и д-р Филип Киров, невролог с дългогодишна практика в България и в Европа – в момента той е част от екипа на Viborg Regional Hospital в Дания.
Мозъчните инсулти са сред най-разпространените заболявания в развитите страни, а България се нарежда на едно от първите места по смъртност от инсулти в Европа, те са третата най-честа причина за смърт у нас. Данните на НЗОК сочат, че броят на пациентите, получили исхемичен инсулт през 2018 г., възлиза на 49 717 души.
Доказано е в практиката, че венозната тромболиза свежда до минимум риска от трайна инвалидизация, когато се приложи в първите 4.5 часа от началото на симптомите на инсулта. Съгласно препоръките на Европейската организация за инсулти (ESO) в България са необходими 40 болници, в които да се прилага тромболитична терапия, като те трябва да бъдат разположени спрямо броя на населението и територията на страната така, че на всеки пациент с инсулт да са му нужни не повече от 45 минути, за да достигне до най-близкото болнично звено.
- Резултатите в България са обнадеждаващи и сочат, че броят на приложените тромболизи за 2018 г. е 787, като това е с 84% повече спрямо 2017 година. Общият брой на болниците в страната, които приемат и прилагат лечение с тромболиза за 2018 г., вече е 37, разположени в 20 области в страната. За сравнение, болниците през 2017 г., в които се е провеждала тромболитична терапия, са били 18, заяви акад. Миланов. – Осем области все още не са покрити. Всички тези резултати показват, че сме близо до изпълнение на критериите на ESO за оптимален брой работещи отделения за лечение на инсулт, но трябва да имаме предвид, че големи територии от нашата страна остават извън изискванията относно достъпност на пациентите в рамките на 45 минути.
Акад. Иван Миланов представи данни, показващи трайна тенденция за увеличаване прилагането на интравенозна тромболиза в страната, но все още тя остава под 2% (1,6% за 2018 г. по данни на НЗОК). Той цитира проучване, проведено в 44 държави от Европа, сочещо, че само 7,3% от всички пациенти с исхемичен инсулт получават лечение с тромболиза. Причините за това са различни – както късното достигане на пациентите до лечебните заведения – след третия час от началото на инсулта, така и липсата на условия за провеждане на специализирани образни изследвания и обучени екипи за провеждане на тромболизи във всяка болница. Препоръките на ESO са поне 5% от пациентите да получават лечение с тромболитична терапия.
Проф. Масларов коментира:
- В България е възприето мнението на Световната организация за мозъчни инсулти, че всички заедно трябва да работим и да ангажираме населението и общопрактикуващите лекари с първична профилактика със съответните нива на доказателственост: оценка на изменяемите рискови фактори, редовни физически упражнения, намаляване на наднорменото тегло, намаляване консумацията на алкохол, намаляване и избягване на тютюнопушенето, провеждане на образователни програми сред населението. В болничната помощ у нас сме постигнали създаването на отделения за лечение на остри инсулти, което е с много висока степен на доказателственост според европейските и американските изисквания. Съществуват стандартизирани диагностични протоколи за извършването на образни изследвания, спешна диагноза и адекватно лечение. Специфичното лечение включва венозна тромболиза, артериална тромболиза и механична тромбектомия. Оптимизирането на доболничната и вътреболничната дейност би спомогнало в значителна степен за увеличаване броя на пациентите, на които може да се приложи по алгоритъм тромболиза. Подборът изключва тези, които са пристигнали след времевия прозорец. Пълно оздравяване и функционалност, т.е. без никакъв дефицит по Ранкин, се очаква при 20% от пациентите, на които е приложена венозна тромболиза до 3-я час и 6-7% при тези, на които е приложена до 4.5 часа от началото на лечението.
- „Time is Brain” – това е всеобщата идея, за да се постигне качествено лечение при острите исхемични инсулти, каза доц. Николай Топалов. – Времевият интервал за образна диагностика е допустимо да бъде между 25-45-ата минута от хоспитализирането на пациента. При добра организация за осъществяване на процеса на тромболиза, основните две неща, които могат да подобрят времето, са: предварителното уведомление на спешното звено от екипа на бърза помощ и свикване, и подготовка на екипа в очакване на пациента, докато линейката пътува. Друг ускоряващ фактор за по-добър ефект от тромболизата е тя да започне в отделението по образна диагностика, обясни доц. Топалов.
Доц. Николета Трайкова разгледа темата от гледната точка на радиолог:
- Съвместната работа между радиолози и невролози може да доведе до успех при лечението на остър исхемичен инсулт. Целта на образните изследвания при мозъчен инсулт основно е установяване на диагнозата възможно най-рано. Изключително важна е бързата реакция – т. нар. време „от врата до игла” да бъде не повече от 1 час, дори според последните европейски и американски изисквания то би трябвало да бъде до 45 минути. С течение на времето от 15-ата минута до 3-я час и т.н. зоната на мозъчната тъкан с необратима исхемия става все по-голяма. Инсултът не е статичен, а динамичен процес, който минава през няколко фази. Предстои въвеждането на нов протокол, който е изключително важен и бърз. Той трябва да стане абсолютно задължителен алгоритъм, когато при нас дойдат пациенти, на които да се извърши тромболиза. Това е комплексен протокол, който най-вероятно и ние ще въведем в нашето отделение по компютърна томография, с който да отчитаме къде и какви промени настъпват, за да могат колегите невролози много по-бързо да разчитат резултатите, които сме им показали.
Венозната тромболиза е доказан „Златен стандарт“ в лечението на острия исхемичен инсулт и до момента в света това е основният метод на лечение. Тесният терапевтичен прозорец, неразпознаването на симптомите на инсулта от населението и ненавременното отвеждане на болния в центъра за лечение са причините за недостатъчното прилагане на метода. Инсултът е заболяване с висок процент смъртност и инвалидизация в България. Последващо лечение на болен с инсулт е сред най-скъпоструващите на обществото и семействата. Относителната тежест на инсултите за обществото ще нараства, защото населението “застарява”, а инсултите се увеличават с възрастта.
Своя опит в лечението на остри мозъчни инсулти с тромболиза и възможностите за прилагане на терапията в клиничната практика сподели доц. Росен Калпачки, който подчерта:
- Вярвам, че венозната тромболиза е стандартното, а не специалното лечение на мозъчен инсулт. След прилагане на тромболиза се изписват 3 пъти по-малко инвалиди. В нашата практика данните сочат, че при 60% от тромболизираните пациенти е предотвратена последваща инвалидизация, докато 67% от болните, при които не е приложена тромболитична терапия, се инвалидизират – доказателство, че тромболизата е едно успешно лечение. От 1 януари 2016 г., до края на 2016 г. в нашата клиника са преминали 4425 болни с инсулт, от които сме направили 461 тромболизи. Сумарният процент на тромболизираните болни в нашата клиника за последните три години вече е над 10%. Същевременно се радвам да отбележа, че през тези 3 години като динамика броят на инсултите практически не се е променил.
Доказано е, че за 1 секунда загиват 32 000 мозъчни клетки, т.е. за 1 минута около 2 млн. клетки губят функциите си, а в края на първия час около 120 млн. мозъчни клетки са в състояние на смъртна опасност или са в недостатъчно функционално състояние в околната на мозъчния инсулт област. Но те все още могат да бъдат възстановени напълно, ако се започне навременно, адекватно и правилно лечение. Това определя понятието „терапевтичен прозорец” от 0 до 4.5 часа от началото на симптомите на инсулта, ако лечението с венозна тромболиза започне, процесът на „умиране“ на мозъчна тъкан е обратим и болният може да бъде спасен.
В момента все още 50% от болните идват след втория час от появата на симптомите. Поставили сме си цел до края на годината времето „от врата до игла” да бъде до 40-ата минута. За да постигнем тези резултати, смятам, че е важно да има и по-голяма информираност в обществото. Да се правят обучения на професионалистите, които оказват първа помощ – пожарникари, полицаи, парамедици, както и на социални работници, кинезитерапевти. Да се организират информационни кампании в университети и училища, в часовете по биология например. Необходимо е и по-голямо включване на пациентски и други НПО за каузата срещу инсулта, допълни доц. Калпачки.
Доказано е, че тежестта на мозъчно-съдовите заболявания и броят на пациентите с инсулт в света налагат нуждата от интегриран и координиран подход в прилагането на новите стандарти в лечението на заболяването, както и сътрудничество между различните организации и дружества. На срещата бе разгледана темата за интервенционалната неврология като иновативна област в съвременната медицина, позволяваща лечението на неврологичните заболявания чрез минимално инвазивни техники и т. нар. механична тромбектомия като метод на ендоваскуларно лечение. Това е най-ефективният метод при запушване на голяма артерия в мозъка и се прилага в България от началото на 2017 г. Методът се състои във физическо премахване на тромба, запушил кръвоносния съд, като механичната тромбектомия се прилага до шестия час и е подходяща за лечение при тромб в големи кръвоносни съдове, т.е. при пациенти с песимистичен изход от заболяването.
- Инсултът е номер 1 причина за инвалидизация. Струва около 50-70 млрд. долара на американската икономика. Статистически погледнато, всеки 6-и човек ще има инсулт, а 90% от хората, които имат инсулт, ще имат дефицити. Хубавите новини са, че около 80% от инсултите могат да се предотвратят и до 50% от болните с инсулт могат да се възстановят, да се излекуват, каза д-р Райчев. – Инсултът е втора причина за смъртност в световен мащаб и втора причина за деменция. Същевременно ендоваскуларното и тромболитичното лечение дават реални резултати. Тромбектомията е доказан метод и предотвратява много тежка инвалидизация, свързана с оклузия на големите кръвоносни съдове, защото от всички исхемични инсулти най-тежки са точно тези. В Америка за 1 година почти се е удвоил броят на извършените тромбектомии. Трябва да има информираност, че съществува лечение за инсулта и да има спешна медицинска помощ – обясни д-р Райчев. – В САЩ организацията е разделена на няколко нива. Първото е спешната медицинска помощ. Следва постъпването в първични центрове за инсулти, които провеждат тромболиза, но не могат да правят тромбектомия. В случай на нужда, пациентът се отвежда в по-специализирани центрове, където може да се провеждат и тромбектомии, и ендоваскуларни интервенции на аневризми. На базата на проучванията, които показаха, че тромбектомията е много успешна терапия, бяха създадени и допълнителни специализирани центрове за тромбектомия, допълни той.
България е последната страна в ЕС, която въведе лечение на инсултно болни чрез механична тромбектомия, но резултатите не отстъпват на данните, цитирани от други центрове в Европа. Два центъра в нашата страна до момента активно прилагат ендоваскуларна терапия – УМБАЛ „Св. Анна“ в София и УМБАЛ „Св. Марина“ във Варна. Очаква се скоро към тях да се присъединят УМБАЛ „Св. Георги“ в Пловдив и „Пирогов“ в София.
Третата Национална среща на невролозите в България, посветена на лечението на болните с исхемичен мозъчен инсулт, е част от общата мисия на неврологичните дружества и организации за инсулти за намаляване глобалната тежест на инсултите чрез профилактика, за лечение и дългосрочни грижи за пациентите чрез насърчаване на най-добрите стандарти в клиничната практика и повишаване на информираността на населението и здравните специалисти относно мозъчния инсулт. Това разбиране подкрепя усилията на българските невролози да продължават да спасяват пациентите с инсулт чрез доказано ефективни подходи.
По време на срещата бяха оповестени традиционните награди на Европейската организация за инсулти – ESO, за най-бързо развиваща се болница за 2018 г. Сред отличените са МБАЛ в Хасково, УМБАЛ „Св. Георги“ в Пловдив, МБАЛ в Силистра.
Специална награда получи и МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ в Кърджали. Проф. Тодор Черкезов – изп. директор на болницата, запозна аудиторията с основните характеристики на лечебното заведение. През неврологичното отделение на болницата годишно преминават около 1330 болни с инсулт от 9 общини на областта. Ръководството на болницата, съвместно с невролозите разработват специална програма, която включва както обучение на целия екип на неврологичното отделение, така и на работещите в спешните центрове и филиалите. В ход е и кампания за информиране на населението за възможностите на тромболитичната терапия, за понятието „времето е мозък“, за ролята на екипната работа за постигане на добри резултати. При подготовката за въвеждане на методиката в Кърджали са гостували специалисти от други болници, за да предадат на живо своя опит, да споделят своите натрупани умения и изводи за особеностите в лечението на инсулт чрез тромболиза. Първата тромболиза в Кърджали е направена през май 2018 г., а до края на годината броят им е достигнал 19.
