- Уважаеми д-р Петров, разговаряме точно в началото на април за нещо, което отдавна не се е случвало – подписан е НРД за 2017 г. Бих предложил да се съсредоточим, да поставим акцент върху съществените новости в документа.
- Първото постижение на националния рамков договор е, че го има. Налице е възстановяване на договорното начало, което бе прекъснато за миналата година и то брутално. Съществено е също, че всички други актове, които следва да се издават на база на договора – най-вече правилата за разпределение в извънболничната и в болничната помощ, правилата, по които се правят промени и се дават указания, ще се изработват съвместно със съсловните организации.
В медицинската част на НРД трябва да отбележим няколко момента. Първо, тази хиперрегулация, която съществуваше в болничната помощ, ще бъде значително отслабена. Не можем да я премахнем изцяло поради простата причина, че бюджетите на лечебните заведения са заложени в годишния Закон за бюджета на НЗОК. Промяната е, че вече на ниво Надзорен съвет тези бюджети ще се определят само до районните каси. Самото разпределение вътре и по болници ще се извършва на базата на правила, но основно ще бъде в компетенциите на самите РЗОК. Това ще дава възможност за прехвърляне на свободен ресурс в хода на изпълнението. Второто различно е, че чакаме Надзорният съвет да приеме тези правила за разпределение – намерението е то да не се прави на исторически принцип. В първите месеци трябва да видим какво точно става в лечебните заведения и да се съобразим с движението на пациентите. Дори и сега в рамките само на една районна каса настъпват промени – определени екипи от лекари отиват от една в друга болница и след тях следват пациентите, което означава, че някъде приемът се увеличава, а другаде намалява.
Хубавото е, че ние с БЛС стигнахме до извода, че на национално ниво броят на хоспитализациите е относително еднакъв и няма причина да се увеличава повече от три процента, освен ако не е налице извънредна ситуация – епидемия например. Това означава, че с до три процента лечебните заведения могат да си увеличават обемите дейности. Ако обаче надминат тези проценти, очевидно става дума за някакъв проблем и следват две неща. Първо – корекция на индикации за хоспитализация и на критерии за дехоспитализация – т.е. били са приемани болни, които могат да бъдат лекувани и в извънболничната помощ. Вторият – краен вариант, е корекция на цени, това по принцип е типичен прийом при диагностично свързаните групи, за които говорим, но скоро няма да бъдат въведени. Независимо от това, защо да не използваме някои похвати от ДСГ при регулацията? На някого може и да не се хареса да се „бутат“ цените в хода на годината /не казвам, че това ще стане/. Но пък смятам, че твърдата регулация с бюджети на ЛЗ се оказа нещо още по-лошо, защото не отчита движението на пациентите, води до финансиране от чисто бюджетен тип, което обезсмисля НЗОК като здравноосигурителна институция.
- Очаквате ли, че чрез новия НРД ще се постигне баланс за всички и за всичко?
- Самият НРД наистина е един баланс. В преговорите НЗОК отстоява цените и обемите, които са по-изгодни за здравноосигурените лица, защото по-големи обеми означават по-добър достъп. Когато говорим за цени обаче, трябва да знаем, че НЗОК няма да тръгне да налага намаляване на цени или задържането им изкуствено, особено ако има възможност за повишаване. Защото цената е обвързана и с качеството. Не трябва да допускаме и другото – да се работи на безценица, защото медицината не е безплатна. Медицината е скъпо занимание и затова услугата трябва да се оценява, да се използва разумно.
- В НРД всеки търси своето – лекарите искат достойно заплащане, пациентите желаят повече неща да се заплащат от фонда. Как са ситуирани нещата в НРД за 2017 г. ?
- Кой знае какви възможности няма за разширяване на обемите дейности или на номенклатурата. Така е по простата причина, че ние заварихме гласуван бюджет, който общо взето не дава възможност за съществено увеличение. Изключението е в сферата на лекарствата, защото те влизат в съображение по друг механизъм – чрез решение на националния съвет за цени и реимбурсиране. В тази сфера е и голямото увеличение всъщност, тъй като в болничната помощ разходите са сравнително стабилизирани. Ежегодно се включват в списъците нови лекарства. Там можем да постигнем баланс, като избираме иновативни продукти – те са с висока цена, но и с доказан ефект. Типичен пример е безинтерфероновата терапия на хепатитите – тя е доста скъпа, но пък води до радикално излекуване на болните и си заслужава да се плаща. Когато дойдох в НЗОК, заварих заложени критерии, които очертаваха първа, втора, трета линия на лечение на база разходна стойност на медикамента срещу хепатит. Това по принцип е характерно за онкологията – различни медикаменти за различни генотипове и фази на заболяването. Сега променихме линиите на терапия. Доброто е, че в резултат на допълнително договаряне разходите паднаха и вместо 650 ще успеем да лекуваме повече пациенти през тази година. Всъщност НЗОК почти приключва с лечението на най-тежките случаи – тези с изразена цироза, сега с критериите се работи добре. За щастие новите болни са доста по-малко от преди 10-15 години – става дума за заразени през 90-те години на миналия век и в началото на този век, когато превенцията не е била на ниво Това са хора, разболели се след зъболечение, след кръвопреливане и други манипулации. Сега превенцията и профилактиката са на друго ниво и може би в скоро време проблемът с хепатит С ще изчезне.
Когато говорим за разходите за лекарства, не бива да забравяме ролята на оценката на здравните технологии – разчитаме на тези оценки, те дават възможност обективно да се отсее дали един медикамент не е псевдоиновативен – т.е. лекарството да дава 3-4 процента по-добър ефект, но на три пъти, четири пъти по-висока цена. Много други здравни системи, които работят с 15-20 пъти по-големи бюджети от нашия – на глава от населението – не си позволяват да реимбурсират такива продукти. Оценката на здравните технологии е обективен критерий, консенсус, който се приема и от НЗОК, и от производителите, и от МЗ, и от пациентите. Мисля, че ОЗТ трябва сериозно да се използва при формиране на решения в лекарствената политика.
- Има ли лостове НЗОК да работи в посока за повече генерични лекарства, за да остават средства и за иновативните?
- Такава е политиката на НЗОК. Прилагаме по принцип един прогенеричен кардинален механизъм – когато е регистриран генерик, той се включва и обикновено става референтен – оттам цената пада постоянно. Но при иновативните продукти, при лекарства без изтекъл патент е различно. Там механизмът е чрез договаряне на отстъпки. Засега сравнително успешно върви този процес с повечето от фирмите. По-трудно е, когато за даден иновативен медикамент или за такъв без алтернатива политика на производителя е да не дава отстъпки в цяла Европа. Така обикновено става при редките болести, при таргетната терапия в онкологията, така лечението се оскъпява. В тази сфера имаме идея за по-кардинално решение. Обикновено тези продукти са свързани с извършването на скъпи генетични тестове, които дават обективна оценка дали една терапия е подходяща за конкретен болен или не. Често фирмите плащат тестовете, като по този начин обаче се връзва платецът на теста с платеца на лекарството. Ще търсим механизъм тези средства за тестовете да влязат в НЗОК и тя да ги възлага и заплаща на лицензирани лаборатории, избрани от нея.
- Може би ще откроите още нещо ново в НРД – например в зъболечението, в лекарствената сфера?
- Предложен бе анекс към НРД – да се заплаща от НЗОК вземането на мярка и поставянето на зъбни протези. Самите протези обаче вероятно ще се заплащат от пациентите – просто НЗОК ще финансира дейностите на зъболекарите. По този въпрос нещата са на фаза промяна в наредбата за основния пакет дейности, защото не можем да включим дейност, която не фигурира в пакета. Това трябва да свърши МЗ, след което да направим анекс. Вероятно ще се започне с най-възрастните хора – над 75-годишни, а после програмата ще се разшири. Вероятно след време ще се обмисля заплащане и на самите протези – например от социалното министерство.
Предвиждаме доста промени и в онкологията, най-вече с акцент върху контрола при онколекарствата. Ще опитаме чрез законова промяна да централизираме процедурата за договаряне на тези медикаменти. Сега НЗОК договаря само отстъпки, но пък болниците самостоятелно извършват търгове – те определят цени, които реално плаща НЗОК. Защото онкологичните лекарства не са както останалите, които болниците купуват от средствата по клинични пътеки. Според нас, ако централизираме процедурата през НЗОК като купувач, ще се икономисват до 1-3 млн. лева на месец. Това би било мярка и срещу паралелния износ, който е голям проблем при 50 до 100 позиции от лекарствата.
По същата причина обмисляме промяна при частично платените лекарства, за които фирмите доплащат вместо пациентите. Подготвяме промяна в наредба 10, според която това трябва да става през НЗОК, като така отстъпките ще бъдат за пациентите, а не за развитие на паралелния износ. Освен това обмисляме въвеждане на автоматизирани и полуавтоматизирани смесителни системи в онкологията – там, където се извършва химиотерапия, срокът е до края на годината. Ефектът е, че се пестят медикаменти /остатъчни/, прецизира се дозировката, предпазва се персоналът, а и се осигурява възможност за по-добър контрол.
В сферата на медицинските изделия успяхме с малко да увеличим броя на тест лентите при диабет, както и да заплащаме малък брой нови позиции.
Имаме и други добри намерения, но едва ли ще бъдат реализирани през тази година. Финансовите възможности няма да позволят, защото част от средствата за 2017 г., платени през януари, отидоха за заплащане за ноемврийски разходи. Има и още 19 млн. лева за извършена надлимитна дейност, чиято съдба не е ясна, а НЗОК до първи април т.г. не може да ги плати, защото дотогава няма право да освобождава пари от резерва.
- Какво предстои? Оптимистично ли сте настроен?
- Новият рамков договор вече е в сила. След като Надзорният съвет обсъди правилата, ще започнем да приемаме документи за сключване на договори с партньорите ни от доболничната и болничната помощ. Оптимист съм, защото беше възстановено договорното начало. Защото има възможност НЗОК да се обърне към своите ценности от преди години, да си възвърне отчасти обществения характер.
