- Уважаеми проф. Боянов, от миналата година медицинските специалисти имат достъп до първата и единствена комбинация на два аналогови инсулина – две в едно, осигуряваща контрол на кръвната захар на гладно и след хранене – инсулин Ryzodeg®. Защо, според Вас, Ryzodeg® е терапия без аналог и какво е специалното терапевтично действие?
- Инсулин Ryzodeg® представлява уникален пробив в инсулинолечението, защото обединява две аналогови инсулинови съставки, които действат напълно независимо една от друга и позволяват смесване без взаимодействие между тях. Имам предвид бързодействащия аналогов инсулин Aspart и базалния аналог – Degludec. В писалката те са под различна форма – инсулин Aspart присъства под формата на хексамери, а Degludec – на дихексамери. Това пречи на тяхното взаимодействие, а така те остават и в разтворима форма. При попадане в подкожието хексамерите на Aspart отделят бързо мономерни инсулинови молекули, докато инсулин Degludec образува по специфичния за него механизъм мултихексамери, от които за дълго време и с постоянен темп се отцепват инсулиновите мономери. Това осигурява типичната за двата инсулина фармакокинетика, с плавно припокриване между тях. Фармакокинетичните характеристики на монокомпонентите се запазват при достигане на равновесно състояние. Така още на 1-вия час след приложението се достигат върхови нива на инсулинемията, която започва бавно да спада. Изчистването на инсулин Aspart след няколко часа се компенсира от инсулин Degludec, за който е характерна плоската крива на глюкозопонижаващо действие. Така едновременно се посрещат постпрандиалните инсулинови нужди и се осигурява стабилно базално ниво. Резултатът е оптимален контрол на гликемията, както на гладно (от базалната компонента), така и след нахранване (от бързата компонента) – т. е. налице е съчетание от отчетлив прандиален и базален глюкозопонижаващ ефект.
- Каква е Вашата препоръка и кои пациенти са подходящи за лечение с Ryzodeg®, особено сега, когато изискванията при лечение на захарен диабет тип 2 изключително много улесниха промяната на терапията по преценка на лекуващия ендокринолог?
- В отговора на този въпрос трябва на първо място да разграничим приложението на Ryzodeg® при тип 1 и тип 2 захарен диабет. Този инсулин е разработван основно за пациентите с тип 2 захарен диабет, независимо от многото научни съобщения за положителни ефекти при деца, подрастващи и възрастни с диабет тип 1. Затова отделям внимание единствено на индикацията тип 2 захарен диабет. Няколко са групите пациенти, които биха имали полза от приложението на инсулин Ryzodeg®:
А/ Пациенти, лекувани до момента с други видове или схеми инсулини. И в този случай са възможни няколко сценария. На първо място става дума за пациентите, които са били на лечение с базален инсулин плюс перорални средства и имат нужда от интензифициране на терапията. В този случай преминаването към инсулин Ryzodeg® е алтернатива на добавянето на GLP-1 агонист (което невинаги е възможно или смислено на този етап), или на прандиалните болуси, които рядко се практикуват у нас само за 1 или 2 основни хранения. Инсулин Ryzodeg® осигурява посрещане и на постпрандиалните нуж-ди на двете основни хранения.
На второ място, инсулин Ryzodeg® е особено подходящ, когато се деинтензифицира прандиално-болусният ре-жим. В препоръките на Американското диабетно дружество се обръща доста внимание на индикациите и подходите за деинтензификация на инсулинолечението – главно при най-възрастните и плуриморбидни пациенти, тези с малка очаквана продължителност на живот и с по-голям риск за настъпване на хипогликемии и свързаните с тях усложнения.
На трето място, Ryzodeg® е подходящ и за пациенти, лекувани вече с човешки или други аналогови микстури, например (BIAsp 30 – инсулин Novomix®). Предимствата на Ryzodeg® пред BIAsp 30 са особено видни, когато те се сравнят при нелекувани дотогава с инсулин пациенти: по-добро повлияване на плазмената глюкоза на гладно, по-малко нощни и сборни хипогликемии.
Б/ Пациенти, нелекувани до момента с инсулин. Тук имам предвид две основни подгрупи. Едните са пациенти с бавна и хронична декомпенсация на фона на максимално интензивно лечение с перорални антидиабетни средства. Обикновено към съчетание от инсулини се прибягва, когато декомпенсацията на гликемичния контрол е много изявена (например с гликиран хемоглобин > 10-11%) или се налага прекратяване на приема на някои от пероралните медикаменти (например поради ограничена бъбречна функция или други противопоказания). Втората подгрупа са инсулин наивни пациенти с новооткрит захарен диабет и сериозна декомпенсация (гликиран хе-
моглобин > 11%), когато се започва инсулинолечение, обичайно като базално-болусен режим. В някои случаи двукратното приложение на Ryzodeg® може да представлява добра алтернатива, а също така и добро продължение на базално-болусния режим.
- Кои, според Вас, са основните предимства на Ryzodeg® като комбинация на инсулин деглудек и инсулин аспарт пред базално-болусна терапия? Например по отношение на гликемичния контрол, общата дневна доза, честотата и риска от хипогликемии, удобството за пациентите и възможността да спазват предписания терапевтичен режим.
- Няколко проучвания се фокусират върху сравнение на инсулин Ryzodeg® (IDegAsp) с класическия базално-болусен режим (IDeg+IAsp). Много илюстративен е случаят, когато се сравнят двете схеми при интензифицирането на лечение само с базален инсулин. Разликите между IDegAsp и IDeg+IAsp по отношение на гликемичния контрол са доста скромни, в рамките на 0,2% от гликирания хемоглобин (или 2 mmol/mol) – т. е. Ryzodeg® не отстъпва съществено на базално-болусния режим. Пропорциите пациенти, които достигат таргета на HbA1c от 7% не се различават значимо при двата инсулинови режима (между 55 и 60%). Лечението с инсулин Ryzodeg® (IDegAsp) се е осъществило със значимо по-нис-
ка обща дневна инсулинова доза и e довело до по-малки промени в телесното тегло, и по-малко потвърдени хипогликемични епизоди, и по-специално – нощни хипогликемии. Не е за подценяване и по-добрият, докладван от пациентите, резултат по отношение на ежедневното им функциониране, отразен в специфични въпросници и точкови системи. Доста често в практиката се забравя, че по-възрастните пациенти нямат оптимална когниция и физическа форма, и справянето с инсулиновото лечение за тях е много трудно. Към това се добавя и страхът от хипогликемия, който съпровожда всяко приложение на подкожен инсулин. Интуитивно е ясно, че инсулин Ryzodeg® е по-удобен за приложение от пациентите и повишава вероятността те да спазват предписания им терапевтичен режим. Още повече, че има и различни разработени и валидирани възможности за самостоятелна корекция на дозировката – един или два пъти седмично в зависимост от използваните ориентири за кръвната захар.
- Какъв е Вашият съвет? Как следва да стартира преминаването от базално-болусна терапия на Ryzodeg® и какъв е основният принцип при определяне на дозата Ryzodeg®?
- Преминаването от базално-болусна терапия на Ryzodeg® следва едно основно правило – еквивалентност на дозата ба-
зален инсулин. Така например, ако дозата на базалния инсулин в интензивната схема е Y единици (обикновено тя се прилага цялата наведнъж), то общата дневна доза на Ryzodeg® също следва да съ-държа Y единици. Като се има предвид съотношението 70/30 в Ryzodeg®, то тези Y единици следва да отговарят на 70% от общата дневна доза Ryzodeg®. Разпределението на Ryzodeg® между двете хранения (обичайно сутрешна закуска и вечеря) може да наподобява предшестващото съотношение на дозите прандиален инсулин за закуска спрямо вечеря, но обичайно е 50:50 или 60:40.
По-нататъшното титриране може да се осъществява не повече от 2 пъти седмично (заради IDeg), въз основа на препрандиалната захар. По-добра е схемата, при която корекцията се извършва само веднъж седмично на база най-ниското от три последователни измервания на плазмена глюкоза преди хранене. При приложение два пъти дневно, нагласяването на двете дози се прави поотделно и се титрира само едната доза, като тя се повишава с 2 единици, ако плазмената глюкоза е с поне 2 mmol/l над горната граница на поставения таргет; или се намалява с 2 единици, ако тя е с над 1 mmol/l под долната безопасна таргетна граница, или са налице хипогликемии. Обичайно за таргет се задават стойности между 4.5 и 7.2 mmol/l, но при по-възрастните и двете граници могат да се коригират в по-
сока нагоре.
- Във Вашата практика какви резултати наблюдавате при пациентите със захарен диабет тип 2, които се лекуват с Ryzodeg®?
- Отговорът на този въпрос е съвсем кратък. Инсулиновата формулировка на Ryzodeg® съчетава удобство, простота на приложение с ефективност и сигурност. Прави впечатление по-рядкото срещане на остри декомпенсации или на тежки хипогликемии при приложение на Ryzodeg®. По-мал-
ка е честотата на убожданията, по-добро е придържането към лечението. По мое лично мнение опитите за постигане на максимална компенсация на гликемията чрез базално-болусен режим при най-възрастните са обречени на неуспех, тъй като те се хранят малко, нерационално и трудно могат да подберат правилното съчетание на хранителен прием спрямо инсулиновата доза. Така Ryzodeg® става най-печелившата формула при една голяма подгрупа от пациентите със захарен диабет тип 2 на инсулинолечение.

Проф. Михаил Боянов