Проф. Мая Константинова пред „Форум Медикус“

Д-р М. Константинова е завършила медицина през 1976 г. Работила е като педиатър по разпределение в гр. Средногорие и в Студентска поликлиника в София. От 1983 г. е преподавател към Катедрата по педиатрия при МУ в София. Има специалности по педиатрия и по детска ендокринология. Завежда отделение „Диабет“ в Университетската болница по детски болести в София. Председател е на Българското национално сдружение по детска ендокринология /БНСДЕ/ от 2011 година.

– Проф. Константинова, кои са най-актуалните препоръки за добър контрол на диабета при деца според международните асоциации? Каква е целта за гликиран хемоглобин (HbA1c)?

– Смята се, че оптимален метаболитен контрол може да се получи при лечение с интензивен инсулинов режим, като най-интензивно е лечението с инсулинова помпа. Това означава покриване на всяко хранене със съответно количество бърз инсулинов аналог /според съдържанието на въглехидрати в храната/, а за нуждите на метаболитните процеси в организма извън храненията – 24-часов, бавен инсулинов аналог. При лечение с инсулинова помпа базалните нужди се „покриват“ също с бърз аналог, но инфузиран подкожно в малки количества, със скорост за час, различаваща се в отделните часове на денонощието. За оценка на метаболитния контрол се използва показателят HbA1c /гликиран хемоглобин/ въпреки наличието на някои несъвършенства. Все пак това e общоприет световен критерий. За децата и подрастващите с тип 1 диабет се препоръчва ниво под 7,5%, но вече имаме не малко пациенти, които постигат още по-добри, дори отлични резултати – с HbA1c под 6%, с което те се доближават до хората без диабет. Това е постижим резултат при използване не само на съвременните инсулинови препарати – бърз инсулинов аналог, но и на инжектирането му с инсулинова помпа – така максимално се наподобява физиологичната инсулинова секреция.

– Защо е важно целта за добър гликемичен контрол да бъде постигната?

– Тази трудно постижима за някои пациенти цел се поставя неслучайно. Съществуват сигурни доказателства от мащабни световни епидемиологични изследвания, потвърждаващи зависимостта между лошия метаболитен контрол /HbA1c – над 9%/ и по-високия риск от усложненията на захарния диабет, които намаляват значително продължителността и качеството на живот. Освен това трябва да се знае, че усложненията на диабета настъпват подмолно, ходът им е прогресивен и са засегнати все повече тъкани и органи. Ето защо е необходимо оптималният метаболитен контрол не само да бъде постигнат максимално рано след диагнозата, но и да се задържа през целия по-нататъшен живот на пациентите.

– Проф. Константинова, може ли да се каже, че хипогликемията е една от основните бариери за постигането на добър контрол на захарния диабет при децата?

– Би могло да се твърди това. При епизод от тежка хипогликемия, особено със загуба на съзнание и гърч, цялото семейство преживява силен стрес, който оставя трайни следи и предизвиква страх от по-ниски нива на кръвната глюкоза, които дори не са в регистъра на хипогликемиите. Някои пациенти и/или техните родители се страхуват от настъпване на хипогликемия при стойности над 4–5 ммол/л. Това им пречи в изчисляването на необходимата инсулинова доза както за покриване на храната, така и за коригиране на повишените кръвнозахарни нива. Преодоляването на този страх може да стане само с правилна интерпретация на причините

за всяко хипогликемично състояние, за да се избягват онези фактори, които създават риск от по-чести хипогликемии. Обучението на нашите пациенти и техните семейства е ключ към преодоляване на страха от хипогликемии. Доказано е, че лечението с инсулинова помпа също намалява риска от хипогликемии поради по-физиологичното разпределение на инсулиновата доза през денонощието. Не е без значение и фактът, че при лечение с инсулинова помпа общата дневна доза намалява с 20 – 30% спрямо тази, използвана при многократни инсулинови инжекции.

– Има ли случаи, в които хипогликемиите остават неразпознати за децата с диабет и техните близки?

– Това е доста по-чест феномен, отколкото се смяташе доскоро. С навлизането на новите технологии, даващи възможност за непрекъснато мониториране на глюкозните нива в интерстициалната тъкан, се доказват повече хипогликемии, отколкото пациентите усещат. За неразпозната хипогликемия се приема ниво на кръвната глюкоза под 3,6 ммол/л, при която пациентът няма симптоми на настъпваща хипогликемия. Най-често това става по време на нощния сън, когато нито пациентът, нито родителите са в състояние да разпознаят началните признаци на хипогликемия.

Глюкозният сензор е много ценно средство както за диагноза, така и при адаптирането на лечението така, че да се избягват нежеланите хипогликемии.

Друга причина, особено при пациентите с по-голяма продължителност на заболяването, е настъпилата автономна невропатия, със засягане на двата автономни нервни ствола. В резултат на това се губят физиологичните рефлекси на контрарегулация, осигуряващи предупреждаващите признаци за настъпваща хипогликемия /глад, изпотяване, бледност, сърцебиене и т.н./, и пациентите изпадат директно в хипогликемична кома, предизвикана от невроглюкопенията. Превенцията на това усложнение на диабета се базира отново на трайно добрия метаболитен контрол.

– Какви насоки дава консенсусът на ISPAD към педиатрите за справяне с хипогликемиите и намаляване на риска?

– Обучението на пациентите и семействата им е основен фактор, намаляващ риска от хипогликемия. Препоръчва се кръвната глюкоза да не спада под 3,9 ммол/л – общоприет критерий за хипогликемия за всички възрасти. Анализът на дневника с измерваните всекидневни стойности или разпечатки от стотиците измервания от глюкозен сензор са основно помагало не само за лекуващия екип, но и за самия пациент. Наличието на тенденции за хипогликемии в определени часове на денонощието подсказва как да бъде променена терапията или преодолени допълнителните фактори, предизвикващи хипогликемия. Такива са неправилно дозиране на инсулина /по-висока от необходимата доза/, по-голямо физическо натоварване или намален прием на храна. Дават се специални напътствия за допълнително хранене при предстояща двигателна активност, като значение има нейната продължителност и интензивност. Това става като пациентът старателно следи състоянието си и изследва по-често кръвната си глюкоза преди, по време и след натоварване. По този начин всеки пациент може да нагоди инсулиновите си нужди и допълнителния прием на въглехидратна храна, за да се балансира двигателната активност.

Обучението обхваща и начин за предпазване и/или бързо лечение на настъпила хипогликемия. Желателно е пациентите с диабет да бъдат идентифицирани лесно. Носенето на идентифициращ заболяването предмет – например гривна помага за бърза ориентация на медицинския екип и своевременно лечение при тежка хипогликемия. Наличието на

бърз източник на глюкоза /захар, глюкозни таблетки/ дава възможност за бързо справяне с този проблем. Задължително е при пътувания извън дома пациентите да носят със себе си и спасителната инжекция с глюкагон, за чието приложение при тежка хипогликемия трябва да има обучен придружител.

– Какво включва алгоритъмът на поведение при хипогликемия при деца?

–

При лека хипогликемия /пациентът е в съзнание, не повръща/ е необходимо да се консумира бърз източник на глюкоза – бучка захар, глюкозна таблетка, бързо сдъвкващ се бонбон /не се препоръчват шоколадови изделия поради забавената абсорбция от мазнините/. Дават се 5 – 10 до 15 г захар или подобни според теглото на пациента /дозира се по 0,3 г/кг тегло/. След 10–15 минути се изследва нивото на кръвната глюкоза и при липса на ефект процедурата се повтаря.

При повишаване на кръвната глюкоза с 3–4 ммол/л и подобряване на състоянието може да се даде допълнително бавно разграждащ се въглехидрат /хляб, плод/ в рамките до 1 хлебна единица за предпазване от следваща хипогликемия. При тежка хипогликемия, при която пациентът не може да се справи сам или не е в състояние да приеме бърз въглехидрат /повръщане/, се инжектира глюкагон мускулно 0,5 мг при деца под 12 години или 1 мг при по-големите. При незадоволителен ефект следващата стъпка е пациентът да се заведе в спешен медицински център, където да се инжектира глюкоза венозно – 10–30% в доза 0,2–0,5 г/кг. Проследяването на състоянието и мониторирането на кръвната глюкоза е задължително, тъй като могат да се появят рецидиви на хипогликемията или повръщане. Прилагат се допълнителни въглехидрати пер ос или венозно инжектиране на 10% глюкоза /доза 2-5 мг/кг/мин/. За щастие при все по-редките случаи на тежка и продължителна хипогликемия с прояви на мозъчен оток се прилага и противоедемна терапия с манитол.

– Какво трябва да бъде лечението, за да се намали рискът от поява на хипогликемии?

– Очевидно е необходимо лечението да бъде максимално индивидуализирано, а пациентът или неговите родители да са положили необходимите усилия, за да разберат логиката му. При това идеално състояние пациентите са в състояние да предвиждат ефекта от промяна във всекидневието си и да променят с определени стъпки своето лечение, с което се предпазват от нежелани и тежки хипогликемии.

– Докъде са стигнали изследователите в разработването на нови инсулинови препарати?

– Свидетели сме на непрекъсната поява на фармацевтичния пазар на нови медикаменти, в това число и инсулинови аналози с променена фармакокинетика и фармакодинамика. Целта е да се предоставят повече възможности, за да се покрие различният спектър на индивидуалните инсулинови нужди. Все още се очаква „идеалният“ бързодействащ инсулин с още по-бързо начално действие. По отношение на бавнодействащите аналози, които използваме във възрастта до 18 години, освен известните glargine и detemir, се появиха и допълнителни препарати като инсулин degludec. Това е нов и много обещаващ бавен инсулинов аналог, с продължителност на действие над 42 часа, покриващ базалните нужди на организма. Той се прилага веднъж дневно и осигурява сигурно 24-часово действие. Голямо предимство е възможността да се инжектира в различни часове на денонощието, когато е необходимо, при положение че се спазва минимум 8-часов интервал от предходната инжекция, без да се предизвикват опасни хипогликемични

състояния. Налице са данни за по-голяма предсказуемост на ефекта му, за безпиков профил и ниска интраиндивидуална вариабилност в активността му, за равномерното разпределение на хипогликемизиращия ефект през целия период на действието му.

– Могат ли новите терапии да помогнат за преодоляване на хипогликемиите като бариера за добрия контрол?

– Една от големите цели на съвременната наука и практика е да се разработят и приложат такива продукти, чрез които да се наподобява максимално физиологията на инсулиновата секреция – само така могат да се преодолеят рисковете от нежеланите хипогликемии. Намаленият риск от хипогликемия дава възможност на лекарите по-сигурно и безопасно да титрират инсулиновата доза, а на пациента – да получи възможност за по-добър метаболитен контрол, по-дълъг живот, с по-добро качество.