Проф. Цветалина Танкова – началник на Клиника по диабетология, УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев“

– Проф. Танкова, на 1-2 април т.г. в Клиниката по диабетология бе проведено обучение на медицински специалисти от страната по проблема диабетно стъпало. Може ли да ни разкажете защо беше необходимо такова обучение, какво е значението му?

– Клиниката по диабетология в Университетската болница по ендокринология към МУ в София има дългогодишен опит в профилактиката и лечението на диабетното стъпало. През 1996 г. беше разкрит кабинет за диабетно стъпало, в който spy phone app работят добре подготвени лекари и медицински сестри, специализирали във водещи европейски клиники (Швейцария, Германия, Великобритания, Дания). Така чрез прилагане на съвременен подход през годините сме спасили от ампутации много пациенти със захарен диабет от цялата страна. Екип от клиниката премина обучение по линия на Международната диабетна федерация с идеята за създаване на мрежа от центрове за диабетно стъпало в страната. Под ръководството на Международната федерация разработихме програма от курсове и активности за обучение на екипи от лекари и медицински сестри относно грижи за диабетно стъпало. Първият етап от тази програма бе организираният от нас курс “Стъпка по стъпка при диабетно стъпало” с теоретични и основно практически занятия с участниците, проведен от 1 до 2 април т.г. Включиха се 14 екипа от лекари и медицински сестри от София, Перник, Благоевград, Стара Загора, Пловдив, Варна, Плевен. В програмата на курса, наред с колегите от Клиниката по диабетология, като лектор участва и д-р Нина Петрова, специалист по диабетно стъпало, която от дълги години работи в специализираната клиника за диабетно стъпало в Кинг Колидж в Лондон. Този курс, надявам се, ще изиграе важна роля за популяризиране на проблема диабетно стъпало в страната и за създаване на възможности за профилактика, ранна диагноза и адекватно лечение на пациентите.

–Каква точно е дефиницията на „диабетното стъпало“?

– Диабетното стъпало представлява стъпало на пациент със захарен диабет с наличие на улцерация, инфекция и/или деструкция на дълбоки тъкани, свързани с неврологични увреждания или с периферна съдова болест на долните крайници. Най-общо диабетното стъпало се разделя на две форми: невропатно стъпало и невро-исхемично стъпало. Смята се, че чисто исхемично стъпало рядко се среща при захарен диабет, а поведението тогава е като при невро-исхемичното стъпало.

– Колко сериозен е проблемът?

– Добре известно е, че диабетното стъпало е едно от най-сериозните късни усложнения на захарния диабет, свързано с инвалидизиране на пациентите и сериозно влошава качеството им на живот.

Диабетното стъпало е причина за 50% от всички нетравматични ампутации на долните крайници. На всеки 20 секунди някъде по света се ампутира крайник вследствие на усложнение на захарния диабет – лезия на стъпалото. Рискът от гангрена и ампутация при захарен диабет е 15-25 пъти по-висок в сравнение с останалата популация. Установено е, че 15-20% от хората със захарен диабет ще развият язва на стъпалото през живота си. А сред общата диабетна популация годишният риск от язва на стъпалото е 2-3%.

Ампутациите и язвите на стъпалото са чести и значими причини за болестност и инвалидизация.

Те са водеща причина за хоспитализация на пациентите със захарен диабет и са изключително скъпо усложнение на заболяването. Десетгодишно популационно проучване при 65 000 души в Норвегия установява 2,3 пъти по-висок риск от смъртност при съчетание на захарен диабет с лезия на стъпалото. 50% от язвите на стъпалото при захарен диабет се инфектират. В голямо проспективно проучване е наблюдавано, че наличието на инфекция на язва на стъпалото увеличава риска от ампутация с 50%. Цифрите недвусмислено показват сериозността на проблема диабетно стъпало.

– Кои са основните рискови фактори за възникване на диабетно стъпало?

– Рискови фактори за развитие на язва на стъпалото при захарен диабет са диабетна невропатия, периферна съдова болест, микросъдови усложнения (по-специално диабетна нефропатия и особено хрониодиализа), анамнеза за предшестваща язва на стъпалото или за ампутация, деформации на стъпалото, зрителни нарушения, лош гликемичен контрол, тютюнопушене, възрастни хора, които живеят сами.

– Какво е съвременното лечение на диабетното стъпало?

– Лечението на диабетното стъпало зависи от стадия на развитие. Препоръчва се поддържане на добър гликемичен контрол, контрол на съпътстващите сърдечно-съдови рискови фактори – дислипидемия, артериална хипертония, протромботично състояние; преустановяване на тютюнопушенето, системно лечение на съпътстващите диабетна невропатия и периферна съдова болест, както и обучение на пациентите за грижи за краката.

При наличие на язва на стъпалото при хора със захарен диабет се препоръчва мултидисциплинарен подход с участието на диабетолог, гнойно-септичен хирург, съдов хирург, ортопед, рентгенолог, медицинска сестра, ортотист, подиатрист, както и на самия пациент. 11-годишно проспективно проучване върху случаи, хоспитализирани по повод на диабетно стъпало в Ипсуич, Великобритания, е установило снижение на броя на големите ампутации с 62% и на общия брой ампутации със 70% след въвеждане на специализиран мултидисциплинарен екип за грижи за диабетно стъпало. Ние също от години работим в екип с колеги гнойно-септични хирурзи, съдови хирурзи, интервенционални кардиолози, ортопеди, рентгенолози.

Лечението е многоетапен процес и включва различни процедури. При наличие на язва на стъпалото се провежда локална обработка на язвата с дебридман (отстраняване на некротичните материи), промивка с физиологичен разтвор, антисептици, а след това се поставя лека, незалепваща превръзка. Не се препоръчва локално приложение на антибиотици. При избор на готови превръзки трябва да се имат предвид такива, които позволяват влажно заздравяване на раната и контролират прекомерното образуване на ексудат.

От изключителна важност е декомпресията на засегнатите участъци. Препоръчва се отстраняване на механичния натиск върху язвата чрез преразпределение на тежестта от мястото на лезията към останалата част на стъпалото. В редица случаи се препоръчва поставяне на гипс или други средства за обездвижване на съответния крайник. При възможност се изработват и специални ортопедични стелки, обувки или други приспособления. При наличие на инфекция се прилага антибиотична терапия, която може да бъде доста продължителна.

– Какво може да се направи, за да се предотврати или забави развитието на хроничните усложнения на захарния диабет, каквото е диабетното стъпало?

– Периферната сетивна диабетна невропатия е най-значимият рисков фактор за развитие на язва на стъпалото, тъй като е свързана с нарушение на чувствителността и усета за болка и това повишава риска от неразпозната травма. Всъщност намалената чувствителност на крайниците, която засяга около 50% от пациентите, е самостоятелен рисков фактор за диабетно стъпало. Трябва да се подчертае, че 7% от пациентите с новооткрит захарен диабет тип 2 имат вече налична диабетна невропатия. Ето защо се налага активно търсене на невропатия при пациентите със захарен диабет и изследване на сетивността. Това най-точно и най-лесно става с използване на монофиламент 10g – той е надеждно скринингово средство за диабетна невропатия, като изследването е бързо, лесно и не е скъпо, не изисква специализирано обучение, подходящо е за амбулаторни условия и е достатъчно чувствително и специфично. Изследването с монофиламент 10 g има прогностична стойност за развитие на язви на стъпалото в бъдеще.

Изключително важно е определянето на риска на пациента от развитие на диабетно стъпало и изработването на индивидуален план за наблюдение. Пациент, който няма други рискови фактори освен самия диабет, подлежи на ежегоден преглед на стъпалата и обучение за грижи за краката. При наличие на диабетна невропатия се налага консултация със специалист на 3-6 месеца; при наличие на периферна съдова болест – консултация на 2-3 месеца; при анамнеза за язва на стъпалото – през 1-2 месеца.

Има данни, че около 85% от ампутациите на долни крайници, дължащи се на диабет, се предшестват от улцерации и могат да бъдат предотвратени чрез правилни грижи за краката и адекватно лечение. Това подчертава изключително важната роля на превенцията и ранното адекватно лечение на язвите на стъпалото.

Програмите за профилактика и лечение на диабетно стъпало са от изключително голяма важност в цялостните грижи за хората с диабет.