- Уважаема д-р Кателиева, моля да се представите, защото за пръв път лично гостувате на „Форум Медикус“
- Благодаря за поканата. От три години съм лекар в спешното приемно отделение на Националната кардиологична болница. Имам повече от 20 години стаж в структурите на извънболничната спешна помощ – работих в ЦСМП във Варна и в приемното отделение на болницата „Св. Анна“ в града. Завърших медицина във Варна, там станах и магистър по здравен мениджмънт. Имам и магистратура по психология от Великотърновския университет. Специалност по спешна медицина придобих през 2003 година. Определено се гордея, че съм спешен медик, защото България е от първите страни в Европа, където спешната медицина съществува като основна специалност. Смятам, че нашата специалност трябва да се утвърждава и да се развива.
Това е една от причините, поради които заедно със свои колеги преди 4 години създадохме сдружение „Национална асоциация на работещите в спешната медицинска помощ“. В началото членуваха колеги предимно от извънболничната помощ – от ЦСПМ в страната, но сега се включиха и много от работещите в болничната спешна помощ. Идеята на сдружението е да утвърдим специалността спешна медицина и да въведем в практиката такава дейност, за каквато са ни обучавали.
- Защо Вие лично избрахте такава посока?
- Привлече ме това, че когато завърших през далечната 1992 г., тогава за пръв път започна да се говори за спешна медицина у нас. През 1996 г. бе утвърдена и специалността – новото ме предизвика. Вярно е, че работата е тежка, стресова, изключително емоционално изразходва хората. Но удовлетворението е невероятно, когато се съживи пациентът, когато успеем да върнем на някого надеждата. Всичко това в спешната помощ се случва в рамките на минути.
- Пътят на сдружението не бе лек – докато ви признаят за партньор?
- Нашето сдружение се роди във Варна като един протест срещу условията на труд, срещу хаоса в системата. Постепенно получихме съсловна и синдикална подкрепа. Една от първите победи бе участието ни в заседание на парламентарната Комисия по здравеопазване през 2011 г. – тогава председател бе Десислава Атанасова. Там ние аргументирахме желание да се създаде отделен закон за спешната помощ – депутати обаче ни обясниха, че трудно се прави нов закон. Но пък бе избистрена идеята за нормативни промени в цялата система. После бяха подготвени два проекта за концепция за развитие на спешната помощ, които ние оборвахме, смятахме, че са лобистки.
През ноември 2014 г. бе приета от МС сегашната концепция за развитие на спешната помощ, която наистина е един програмен продукт, който обхваща всички пластове, които да се реформират. Освен това документът показва ангажиментите на държавата към спешната помощ – уточнява се какви законодателни промени в какви рамки да се извършат. Уточнява се и начинът на финансиране. Според концепцията до края на 2015 г. бе нужно да се направят нормативни промени. И действително на 20 декември м.г. медицинският стандарт по спешна медицина бе подписан, а на 15 януари т.г. бе обнародван.
Смятам, че това е един изключително силен акт от страна на МЗ, който определя развитието на спешната медицина у нас в европейска посока.
- Това първи стандарт ли е?
- Имаше и преди стандарт, според който бяха доизградени структурите на спешната помощ във филиалите в страната. Но онзи стандарт бе добър за онова време. Медицината се развива, а и вече не се приема твърдението, че „спешно е всяко повикване, за което пациентът прецени, че е такова“. Това твърдение често превръщаше спешната помощ в буфер в системата.
Новият стандарт дава определения за понятията спешен пациент, спешно повикване, спешен преглед, като са заложени определенията от европейския курикулум за спешност, документи на Европейската асоциация по спешна медицина, на която нашата организация е член.
Стандартът бе изработен от работна група с председател националният консултант проф. Стоян Миланов. Работата продължи 4 месеца, взети бяха идеи и примери от американската, канадската, италианската система.
- А от нашите съседи румънците?
- Работната група, за радост, прие някои предложения на сдружението, които се родиха, след като имахме възможност да видим с очите си как работи системата за спешна помощ в Румъния. През 2014 г. д-р Р. Арафат се озова на молбата ни и ни покани в град Търгу Муреш – на 500 км от Видин, навътре в Трансилвания. В рамките на една седмица се докоснахме до чудото, наречено румънска спешна помощ. Имахме достъп и до нормативните промени – 800 страници, в които са описани структурите на спешната помощ, организацията, както и взаимодействието със структурите за спешно реагиране – пожарна безопасност, при бедствия и аварии, при катастрофи. Всъщност направеното в Румъния се признава за постижение и в Европа, и в света.
- Много ли взехте от техния опит?
- Непременно искам да кажа, че нашият стандарт не е компилация от чуждия опит. Това е един много добре балансиран стандарт чрез адаптиране на световната добра практика в спешната медицина към българските условия.
- Всъщност стандартът стана по-известен, когато се разбра, че ще бъде оспорен във Висшия административен съд (ВАС).
- За съжаление стандартът вече има противници, независимо че в продължение на 4 месеца бе изложен на сайта на МЗ за обсъждане. В последния вариант бяха взети предвид много от препоръките. Но чак когато бе обнародван, тогава стана ясно, че ще бъде атакуван? Има и още нещо тревожно. Тъй като стандартът предвижда 6 месеца гратисен период, на много места мениджърите, директорите на лечебни заведения започнаха подготовка – как да направят истински спешни приемни отделения, как да създадат структури, отговарящи на стандарта. Тъкмо се зарадвахме, че най-после се действа, дойде съобщението, че една пациентска организация – ЦЗПЗ, и две сдружения – на частните болници и на общинските болници, дават стандарта във ВАС. Аз лично и част от колегите се запознахме със съдържанието на жалбата. Не мога обаче да разбера защо жалбоподателите не отправиха своите забележки в месеците за обсъждане, а точно сега.
Смятам, че те стопират един изключително прогресивен документ, какъвто е стандартът. Защото той гарантира своевременност на достъпа, като въвежда триажа, което е утвърдена практика в спешната медицина. Стандартът гарантира своевременност на достъпа и като задава критерии за стандартизирано оборудване, комуникации, обзавеждане. За пръв път новият стандарт въвежда в системата участие на парамедици, определя квалификационната характеристика на всеки един работещ – на лекаря със специалност по спешна медицина, на лекаря с друга специалност, на лекаря без специалност, на медицинската сестра и акушерката, на лекарския асистент, на парамедика. Стандартът ще гарантира достъп до спешна помощ в съществуващите 34 спешни приемни отделения, 198 филиала на центровете за спешна медицинска помощ в страната.
Атакуващата пациентска организация през изминалата година ни изпрати един доклад, че не осигуряваме навременен и адекватен достъп. Не мога да разбера – от Центъра за защита на правата в здравеопазването алармират, че има проблем, а сега застават срещу единствения нормативен акт, който може да реши проблема. Изненада е и реакцията на Сдружението на частните болници – у нас нито една частна болница няма спешно приемно отделение – защото според Закона за здравето спешната медицинска помощ е безплатна, а как частната болница да прави нещо безплатно? По-особено е положението с общинските болници, където има спешни приемни отделения с второ ниво, но има и с първо ниво. Стандартът спира идеята да съществува спешно приемно от първо ниво, защото истинско спешно приемно отделение е това, което има „зад гърба си“ структури от второ и трето ниво на компетентност – т.е. има стабилно лечебно заведение за болнична помощ. Мисля, че е ясно – няма как да се оказва реална спешна помощ от структура, където нощем дежури един лекар, а рентгеновите и клиничните лаборанти са на разположение. Това е импровизация на спешна помощ. Знаем, че филиалите на спешната помощ най-често са настанени в сградите на малките общински болници. Като се изградят нови структури съобразно стандарта, нищо не ще пречи – ако болницата може да продължи лечението, спешният пациент да бъде оставен там. Но ако не може – екипите ще откарат болния до спешното приемно в областната болница, където са налице структури и отделения от второ и трето ниво.
- Ако правилно разбирам, според стандарта спешното приемно отделение изисква болнични структури от по-високо ниво?
- Няма как малката общинска болница да покрие нуждите на спешния пациент. Истинската спешна помощ изисква голяма болница с високо ниво.
- Защо смятате, че атаката във ВАС е опасна, какво тя може да спре?
- Опасността е, че ако ВАС спре стандарта, това няма да бъде само в частта за болничната помощ, а като цяло. Това означава един сериозен прът в колелото на реформата в спешната помощ. Например нашето сдружение направи анкета сред колегите – 80 на сто от анкетираните посочват като мотив да останат на работа в системата очакванията за промени, защото вярват, че прилагането на новия стандарт ще ни извади от състоянието днес, от хаоса в центровете, където без триаж пациентът действително е в неравностойно положение. Ясно е също така, че ако се стопира стандартът, няма да бъдат усвоени предвидените от държавата средства за реформата, няма да се извършат предвидените ремонти в спешните приемни отделения, както е заложено в концепцията. По ОП „Региони в растеж“ са спечелени 86 млн. евро – те не ще бъдат усвоени, ако е спрян стандартът. Ще си останем със спешна помощ на първо ниво.
И много от хората, които работим, ще си тръгнем – демотивирани, отчаяни от дългите години на експерименти в нашата система. И то при положение, че сме посветили професионалния си живот на спешната помощ.
Докато жалбата е във ВАС, стандартът е действащ. Но всеки работодател, всеки мениджър, който знае, че нормативният акт се обжалва, няма да стартира промени, няма да прави нищо, а ще изчака. Затова твърдя, че жалбата спира реформата.
- Казахте, че хубавото на стандарта е, като е взел от много места, е стъпил на българската действителност. Ние действителността я знаем – центрове, филиали, забързване, забавяне…
- Така или иначе през последните 20 години е изградена една сравнително добра структура от филиали в цялата страна, където има спешни кабинети, мобилни екипи и т.н. Новото в стандарта е, че наред с реанимационните и лекарските екипи въвежда екипи на парамедици. Парамедиците са специалност, утвърдена в англо-американските системи, но вече и в Западна Европа. Тенденцията е както да се достигне по най-бързия начин до пациента, така и той да се лекува в голямо лечебно заведение с много възможности. Защото колкото и да са усъвършенствани и линейките, и хората, които работят, не може да се направи висш пилотаж в спешната медицина, който е възможен в болничната структура.
Новият стандарт въвежда както квалификационните характеристики на всяко ниво, така и диагностично-терапевтични алгоритми и правила. Те са наложени от добрата практика по света. Алгоритмите за работа в извънболничната спешна помощ са задължителни за парамедиците, за лекарските асистенти и медицински сестри. При положение, че отчитаме намаляване на лекарите въобще в системата, редно е да се въведат парамедиците. В момента очакваме от МОН да бъдат утвърдени държавни общообразователни изисквания за парамедици, за да започне реално обучение на такива специалисти в системата. Ние питаме Министерството на образованието и науката непрестанно, защото, след като се определят изискванията, МЗ трябва да отпусне щатни бройки за парамедици.
- Топката е в МОН?
- Да, топката се тупа между двете министерства вече три години.
- Да се върнем на триажа – мисля, че малко несериозно бе обяснено на обществеността – едни цветове, едни светлинки като на светофара…
- Въвеждането на т. нар. триаж е положителен елемент на новия стандарт. Не откриваме топлата вода, а предлагаме това, което е световна практика. Дори в света има пет степени, но ние избрахме три, защото новото не се възприема лесно – три кода, три цвята – червено, жълто, зелено. С код червено са животозастрашаващите ситуации, при които трябва да се реагира моментално бързо, за да се спаси живот. Според стандарта до края на юли т.г. научното дружество по спешна медицина трябва да изработи протоколите за триаж, които са нещо много прогресивно и полезно за болните. В протоколите е заложено операторът на спешния телефон да може да се ориентира за степента на спешност. Ако е код червено – веднага да се насочи екипът с най-високо ниво на компетентност за това състояние. Ако няма такъв екип, да се насочи друг, с по-ниско ниво. Ако обаче се прилагат принципите на телемедицината – този екип също ще окаже квалифицирана помощ чрез връзка с лекар от центъра по телемедицина. Така болният ще бъде обслужен по утвърдени алгоритми.
В тези триажни протоколи е предвидено при код червено, след като се насочи екипът, да се направи спешна консултация по телефона чрез оператора – по специално подготвени карти той да обясни на свидетелите какво трябва да направят, за да поддържат жизнените функции на пострадалия до пристигането на екипа. На европейския конгрес по спешна медицина например от Германия показаха как чрез такава връзка на хората се указва какво да правят, как деца спасяват деца, родители спасяват деца и т.н. Такава практика би могла да се наложи и у нас. Очаква се триажните протоколи да влязат в сила от юли тази година.
След като въведем тези протоколи, анализът пък ще покаже къде точно трябва да се намират екипите, за да достигнат до болния във фаталните 8 минути. За да стане това, трябва да има разпределение, ясно е, че някои разстояния не биха били изминати за тези минути. След като бъде проучена честотата на спешните повиквания с код червено, които в света са около 5 до 10 процента от всички спешни повиквания, стандартът предвижда да се извърши преразпределение на екипите.
Ще изтъкна още, че според стандарта се определя оборудването на мобилните екипи, на 198-те филиала на спешната помощ, очаква се нещата да са направени еднотипно и в Оряхово, и в Ардино например. В момента у нас има над 40 филиала, в които не дежури нито един лекар. Затова са особено важни алгоритмите и протоколите, разбира се, наред с комуникациите и телемедицината.
- Казахте комуникации, та си мисля за участието на държавата в спешната помощ – не е тайна, че има села, където телефонът е единствено в кметството. Има свлачища, непреодолими пътища, спира токът…
- България е една от държавите в света с най-добро покритие с интернет, както и с мобилни оператори. Освен това по идея на МЗ 24 апарата вече са закупени за прилагане на телемедицина в отдалечените филиали. Проблемът е, че все още няма основен център за телемедицина, където да бъде лекарят, който ще консултира. Няма значение къде ще е изграден основният център – в университетска болница, в координационните централи, но този център трябва да съществува. Защото апаратите предават в реално време жизнените показатели на болния – така парамедиците, лекарските асистенти ще бъдат консултирани от специалисти от големите болници. Знаем, че има райони, където рядко попада лекар – при пряка опасност телемедицината ще даде възможност да гарантираме медицинска грижа под контрола на лекар…
Всичко това може и да звучи фантастично, но аз го видях с очите си в Румъния – това е добрата медицинска практика и нищо не пречи да се случи и у нас. Затова се вълнуваме дали стандартът ще оживее и ще стане реалност.
- Няколко лични въпроса. Когато сте започнала работа в спешната помощ, мислила ли сте, че днес от Вашите настоявания и битки ще зависи бъдещето на системата?
- Нямам такова самочувствие за себе си, за това, че мога да влияя. Но искам да кажа, че всъщност при мен вдъхновението започна, след като имах възможност да поживея за малко в Италия и работех като лекар доброволец в една голяма болница в Неапол. Докосването до европейската спешна медицина ме вдъхнови и предизвика, след като се върнах у нас. Дразнех се винаги, че не достигам навреме до болните, че не мога да направя това, което са ме обучавали, че нямам възможност да дам приоритет на спешния пациент пред този, който вика най-силно или се държи скандално. Всичко това дразни и колегите от системата. Ето защо лично за мен приемането на този нов стандарт е гаранция, че нещо ще се промени. В продължение на 20 години много лекари придобиха специалност по спешна медицина. Жалкото е, че само около 60 от тях останахме в системата, другите се преориентираха към ОПЛ, към тесни специалности, станаха дистрибутори. Те просто не видяха бъдещето на нашата златна специалност. Вярвам в перспективите пред спешните медици. Радвам се например, че студентите вече няколко пъти организират академия по спешна медицина, от тяхната асоциация през лятото работиха в центрове за спешна медицина – ентусиазирано и доброволно за две седмици. Ако се обадят от асоциацията на студентите медици, пак ще организираме нещо подобно. В Румъния например видях как д-р Арафат привлича студентите по медицина – от първи курс ги пуска да работят като парамедици, след трети курс – като сестри или лекарски асистенти. След като завършат – приема ги и ги прави спешни медици. Удоволствие бе да
се види как след него вървят млади хора и го гледат с възхищение. Те знаят и четат много, а модерната система им дава възможност да се реализират пълноценно.
Моята мечта е да правим спешна медицина с млади хора, те биха могли да дойдат и от средите на парамедиците, и от новозавършилите медицина.
Ще подчертая също така, че всяка година около един и половина милион българи преминават на преглед в структурите на извънболничната спешна помощ, както и един и половина милион души – през болничната спешна помощ. Това означава, че всеки втори и трети българин ежегодно поне веднъж се обръща към спешната помощ. Ние не сме маловажни и затова чакаме своя шанс да се реновираме, да се адаптираме към добрите практики по света. Освен това смятам, че дадем ли рестарт на спешната помощ, ще рестартираме цялото си здравеопазване. Защото вярвам, че редът в системата на спешната помощ ще доведе до стабилизиране на цялото здравеопазване.
