Акценти от доклада на д-р Наталия Темелкова, изнесен на Втората годишна конференция „Иновации и добри практики в здравния сектор“.

Форумът се състоя на 5 октомври т.г. и по традиция събра заедно всички, ангажирани с организацията на здравеопазването и с прилагането на диагностични и терапевтични решения в сложното изкуство, наречено медицина.

Докладът бе част от програмата в панела за здравните реформи и възможностите за лечение на пациентите.

Д-р Наталия Темелкова e eндокринолог в Александровска болница. Тя работи над 20 години в болничната и доболничната помощ, външен експерт е на НЗОК по ендокринология и е член на КЕМИ. Д-р Темелкова има дългогодишен опит в лечебната, изследователската и научната дейност в областта на захарния диабет, на ендокринните и метаболитните заболявания.

- Тъй като имам опит и в болничната, и в доболничната помощ, ще се опитам да потърся баланса, да изтъкна някои от нещата, които биха могли да се подобрят в сферата на диабета, за да може огромните средства, които се влагат, да доведат до един по-добър краен резултат.

Цифрите категорично доказват наличие на огромна епидемия от захарен диабет. 382 млн. са засегнатите в света (2013 г.), а до 2035 г. очакваме 55% увеличаване на заболяването. Известно е, че застоялият живот на хората, нездравословното хранене, стресът, независимо от многото нови медикаменти, с които разполагаме, за съжаление не могат да повлияят върху тревожната перспектива за света.

Друго, което е изключително съществено в областта на захарния диабет, е тревожната цифра – 46% са недиагностицираните пациенти. Това е много сериозен проблем по отношение на ранното започване на терапията и по-благоприятния краен резултат.

Какви са цифрите за България?

Едно проучване на Българското дружество по ендокринология от 2012 г. сочи 426 800 диагностицирани диабетици /със 115 хил. повече за един кратък период от шест години/. Общият брой на очакваните диабетици заедно с недиагностицираните е 577 – 600 хил. души у нас. И една добра дума за България – смятаме, че у нас процентът на недиагностицираните е 26% (по-добър спрямо света). Но така или иначе това са една четвърт от хората с проблем, които не знаят за диабета си и са скрити за лекарите.

Известни са основните механизми за възникване на диабета, но искам да ги посоча, за да мотивирам предложенията, които ще направя. Еволюцията на диабета сочи, че нивото на кръвната захар започва да се променя почти 10 години преди установяването на болестта, преди покачването на гликирания хемоглобин и на кръвната захар на гладно. В редица изследвания на захарния диабет категорично се доказва, че кръвната захар на гладно е късен показател. Използването само на този показател за установяване на хората с диабет често  е недостатъчно.

Смята се, че само по гликиран хемоглобин и кръвна захар на гладно около 30% от хората остават недиагностицирани. Т.е. изследването на постпрандиалната кръвна захар, което се постига чрез натоварване с глюкоза, води до откриване на част от пациентите с диабет тип 2.

И още нещо – диабетът изобщо не е хомогенно заболяване. При тип 2 сложно са преплетени много патогенетични механизми – не можем да очакваме, че с 1 медикамент е възможно да контролираме заболяването при голяма част от хората.

Затова ролята на специалиста, ролята на индивидуализирането на терапията, за което непрекъснато говорим, е изключително важна, когато пациентите трябва да получат достъп до медикаментите.

Защото диабетът има сложна патогенеза. На диабета се дължи четири пъти по-голяма смъртност от инсулт, 8 от 10 диабетици умират от сърдечно-съдови заболявания, диабетът е водеща причина за слепота, водеща причина за бъбречна недостатъчност, което означава и огромни средства за хемодиализно лечение.

Известна е голямата палитра от медикаменти, с които разполагаме.

Ще откроя обаче две неща. Първата стъпка е промяна в начина на живот, контрол на теглото и храненето.

Смятам, че огромната роля на пациентските организации трябва да бъде не само в администрирането на определено заболяване, но и в обучението на пациентите. Нещо, което е препоръчано от световната организация на работещите в областта на диабета като първа стъпка, която за съжаление при нас е изключително слабо застъпена и много куца. Защото няма терапия, която да свърши работа сама при пациентите с диабет.

И второто, върху което бих искала да обърна внимание при тази палитра – след метформин, който се приема като основен медикамент за стартиране на терапията при диабет тип 2, изборът е огромен. И този избор се базира върху патогенетичните механизми в голяма част от случаите.

И смятам, че там е изкуството в терапията на захарния диабет – кога на кого какво да добавиш и какво да промениш, което за мен категорично е ангажимент и компетентност на специалиста.

Ще добавя още няколко цифри – приема се, че една четвърт до една трета от болните са с добър контрол. Но по-съществен е фактът, че голяма част от пациентите още с установяването на заболяването /както стана ясно, това често се случва твърде късно/ имат и усложнения, за които трябва да се вземат мерки.

Фактите сочат наличието на голяма дисоциация между средствата за лекарства и средствата за болнична помощ. Непрекъснато се повтаря, непрекъснато се говори колко средства се влагат за медикаменти.

Но дали са най-големи разходите за медикаменти, след като качествената терапия намалява огромния дял на усложненията? Ние знаем, че тяхното лечение е по-скъпо. Според данни от 2012 г. от няколко европейски страни средствата, отделени за медикаменти, са около 20-25% спрямо средствата за лечение на усложненията. Следователно, контролът е важен. Със съжаление отчитам, че у нас пациентите често са умерено декомпенсирани, при което имат сравнително малък риск от остри усложнения, но хроничните прогресират. Данните показват, че при един по-агресивен терапевтичен подход, при гликиран хемоглобин около 8,5, ще имаме ранна промяна в компенсацията, а таргетът от 7 за гликиран хемоглобин /този таргет, общо взето, е приемлив за повечето, но не за всички пациенти/ ще бъде постигнат значително по-лесно. Това обаче изисква по-чест контрол, по-чести срещи с пациентите, за да бъде постигната целта.

Целта обаче си струва, защото при такава програма, при по-интензифициран подход в терапията усложненията – бъбречни, сърдечно-съдови и др., се редуцират с над 40 процента. За съжаление резултатите се виждат след години, а повечето хора очакват ефектът от дейността им да дойде веднага.

Има и някои позитивни данни. У нас се смята, че пациентите с добър контрол на диабета са около 50 процента, а недиагностицираните са 26 процента. Но трябва да обърна внимание и на факта, че когато се залагат индикатори за качество, трябва да се извършва абсолютен контрол на лабораторните изследвания. Защото се опасявам, че при въвеждането на критерии за качество, доказвани лабораторно, може да се окаже, че всички пациенти са „добре компенсирани“. Това обаче няма да бъде медицински резултат, за съжаление.

Екип от колеги изработи модел за развитието на пациент със захарен диабет тип 2, установен на 55 години. В периода от 64 до 68 години идват първите леки усложнения, а от около 70 години – първите тежки усложнения, когато средният гликиран хемоглобин е 8,4. За съжаление повече от половината ни пациенти са в тази група. Ако само с 10 процента се редуцират рисковите фактори или гликираният хемоглобин се свали на 7,6, тогава с 3-4 години се отлагат както леките, така и по-късните усложнения, увеличава се продължителността на живота, нараства качеството на живот. Ако се спазват критериите на Американската и на Европейската диабетна асоциация за по-добър контрол и се поддържа гликиран хемоглобин под 7, тогава с още няколко години се увеличават и продължителността, и качеството на живота. Според този модел с около 2500 лв. биха намалели разходите за всеки подобен пациент с диабет.

Изводът е, че ефективният контрол може да намали с около една трета всички усложнения на заболяването, както и  средствата за тяхното лечение.

Какво трябва да се направи, за да постигнем подобни цели. Формулирала съм няколко свои и на колеги виждания:

l изключително важно е болните със захарен диабет да бъдат диспансеризирани при специалист;

l броят на прегледите може да бъде  минимум 2 за неинсулиновите диабетици и 3 /или повече при необходимост/ за тези на инсулин.

Докато се подготвях за тази конференция, опитах да проверя точно какво и на кого плаща касата. Известно е, че пациенти с диабет тип 2 могат да бъдат диспансеризирани или при личния си лекар, или при специалист. Оказа се, че цената от 9,50 лв., която се полага за вторичен диспансерен преглед, се плаща четири пъти в годината за диспансеризация при личния лекар – т.е. всеки път, когато пациентът ходи за изписване на рецепта, лекарят получава 9,50 за профилактичен преглед на диабетика. Ще подчертая, че става дума за болни без инсулиново лечение.

Другите пациенти, които са диспансеризирани при специалист, имат право на три такива прегледа. Това според мен е неравномерно разпределение на средствата според нуждите на болните. И с цялото ми уважение към личните лекари, чиято гилдия е най-голяма и винаги налага условията си, не мисля, че това е правилният подход при вземане на решения за наблюдението и контрола над пациентите. Защото една специализация от 5 до 7 години вероятно дава по-добра квалификация на специалистите. Средствата биха могли да бъдат същите, но да бъдат разпределени  по-справедливо и по-ефективно.

Има и нещо друго, което е много важно – необходимостта да се изследва гликираният хемоглобин два пъти годишно. В момента личният лекар има право да избере дали да даде направление за профил, който струва 3 лв., или за  гликиран хемоглобин, който струва 10 лв. И естествено той избира по-евтиното.

l да се преоценят критериите за изписване на нови медикаменти според нуждите и индикациите, а да не бъдат механистично икономически, които за съжаление днес определят възможностите за достъп до нова терапия;

l да се синхронизират нормативната база, правилата на касата, инструкциите на министерството – това също е изключително важно, защото сега те поставят лекарите в доста неравностойно положение. Оказа се, че не можем да задължим диспансеризираните пациенти да идват на прегледи. Но пък според отчетите на касата – лекарят носи финансова санкция и отговорност, ако пациентът не посещава тези прегледи.

l да се обучат подиатристи – лекари, които се занимават с диабетно стъпало. Лично аз в страната  познавам само един, може да има и повече. Това е изключително сериозна грижа, която би намалила в пъти ампутациите. Имаме нужда от такива хора.

Ще подчертая още, че темата за контрола на заболяването е и в полето на медиите, и на пациентските организации, като е нужен акцент върху отговорността на болния за собственото му здраве.

Всички споменати аспекти според мен са важни и затова трябва да бъдат внимателно преценени. Видях проект, в който един от критериите за хоспитализация е гликиран хемоглобин над 7,5%. Това са 250 хил. потенциални клинични пътеки, като в момента една пътека за 5 дни струва 600 лв. А за 5 дни един пациент с диабет не би могъл да се повлияе  много.

Пътят за лечение на хронични заболявания е изключително труден, често не е асфалтов, но трябва с общи усилия да го оправим.

Има един текст в програмата за превенция на хроничните заболявания, който звучи много добре, но на думи. Според същата програма 650 хил. лв. годишно трябва да се отделят за скрининг. Аз попитах колеги ендокринолози – никой от нас не е чул за нещо подобно. А ако наистина се прави такъв скрининг,  при много хора заболяването може да бъде открито навреме.

В заключение ще кажа още, че е много важно да говорим на един език. Защото всяка гилдия може да гледа в собствената посока, но не бива да се забравя и нуждата от по-широк, цялостен поглед върху проблемите. Искрено се надявам институциите да чуят предложенията и да коригират някои конкретни правила. Нужно е да имаме диалог не само на конференции, но непрестанно, за да постигнем резултати, а не само да  съставяме отчети.