Кръгла маса на тема „Състояние, проблеми и тенденции в развитието на инвазивната кардиология” бе проведена на 29 юни т.г. в София. Във форума участваха представители на Изпълнителна агенция „Медицински одит”, на НЗОК, на МЗ, националните консултанти по инвазивна кардиология, по кардиохирургия и по кардиология, ръководители на лечебни заведения от цялата страна.
Доц. Златица Петрова – изпълнителен директор на ИА „Медицински одит”, откри кръглата маса и подчерта, че по време на срещата ще бъдат представени резултати от проверки в звената по инвазивна кардиология, извършени от ИАМО и НЗОК, както и анализ, направен от водещите специалисти по инвазивна кардиология у нас. Директорът на ИАМО заяви, че целта на дискусията е да бъдат подобрени организацията, качеството и ефективността на дейността в областта на инвазивната кардиология с оглед постигане на дългосрочен ефект за намаляване на инвалидизацията и смъртността сред населението от сърдечно-съдови заболявания.
Зам.-министър проф. Иван Миланов приветства участниците в срещата и им пожела да формулират предложения за оптимизация на дейността по инвазивна кардиология.
В началото на събитието д-р Светлозара Илиева от ИАМО представи резултатите от одит, извършен от агенцията съвместно с водещи специалисти в областта на инвазивната кардиология, в 20 болници в цялата страна, като в 4 от тях проверките продължават и сега. Експертът уточни, че основните задачи на екипа са били проверка за изпълнение на качеството на медицинското обслужване в областта на инвазивната диагностика и лечение в кардиологията, както и проверка за съответствие на структурата, управлението, дейността и организацията на медицинското обслужване в лечебните заведения за болнична помощ съгласно утвърдения медицински стандарт по кардиология.
Одитната дейност е била насочена към изпълнението на следните клинични пътеки: КП№38 „Инвазивна диагностика при ССЗ”; КП №45 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при ССЗ”; КП №48 „Нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване”; КП №49 „Нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение”; КП №51 „Остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение”. Инспектирани са били дейностите, извършени през 2009 г. и през първото тримесечие на 2010 г. Проверката е направена въз основа на анализ на отчетените случаи по клинични пътеки за проверявания период по данни, предоставени от РЗОК. Вниманието на проверяващите е било насочено към историите на заболяването на пациентите, дигиталните записи от извършени диагностични и интервенционални процедури, както и индикациите за хоспитализация.
Д-р Илиева съобщи, че са установили пациенти, които за период от няколко месеца до 1 година са били хоспитализирани 4-5 пъти по инвазивни клинични пътеки.
Резултатите от проверките показват твърде различни стойности за някои показатели в отделните лечебни заведения. Среднодневната натовареност на катетъризационните лаборатории например варира от 23 пациенти до 3 пациенти дневно. Интересни са и разликите в съотношение на планови към спешни хоспитализации – в някои лечебни заведения са 1:6, а в други – 2,3:1.
Д-р Илиева подчерта, че при анализа на индикациите за хоспитализация е обърнато внимание как е оценен исхемичният риск при пациентите, които постъпват за диагностично уточняване и лечение в катетъризационните лаборатории. Проверяващите са констатирали, че най-често пациентите са оценявани като високо рискови само по един от критериите (най-често гръдна болка), посочени в алгоритмите на КП №48 и 49. Д-р Илиева каза още, че диагнозата нестабилна ангина пекторис е поставяна само по анамнестични данни без специфични за наличието на нестабилна стенокардия ЕКГ промени, придружаващи болката. Експертът допълни, че са установили как в някои лечебни заведения липсва обективизиране на миокардната исхемия, не се извършват неинвазивни функционални методи и параклинични изследвания, при много малка част от пациентите в извънболничната помощ е извършван велоергометричен тест. Проверките показали още, че при плановите хоспитализации се приемат пациенти, без да са изчерпани диагностичните възможности за неинвазивни изследвания в извънболничната помощ.
Акцент в презентацията на д-р Илиева бе поставен и върху резултатите от коронарографиите. В проверяваните лечебни заведения по КП №48 броят на пациентите без значими стенози варира от 75,6% до 24,7%, а по КП №38 от 84% до 23% от коронарографиите са показали, че хоспитализираният е без значими стенози.
Подробно бяха представени и причините за рехоспитализации по обсъжданите пътеки. Д-р Илиева информира, че повторни хоспитализации се налагат най-често за пациенти с ин-стент рестенози, както и при интервенция на друг съд след извършена ангиопластика при остър миокарден инфаркт. В единични случаи е установено отлагане на интервенционално лечение поради липса на подходящ стент или балонен катетър в лечебното заведение към момента на извършване на инвазивното изследване. До рехоспитализации се стига и при диагностицирана многоклонова коронарна болест при болни, ненасочени за оперативна реваскуларизация или неконсултирани с кардиохирург. Наблюдавани са най-различни комбинации на преминаване от една пътека в друга.
От презентацията на д-р Илиева стана ясно още, че проверката на организацията на дейността в съответствие с медицинския стандарт по кардиология показва, че звената за инвазивна кардиология в проверените лечебни заведения отговарят на изискванията на стандарта по отношение на структура, оборудване и квалификация на персонала. В тези структури работят специалисти по кардиология или по вътрешни болести със сертификат по инвазивна кардиология и е осигурен 24-часов непрекъснат режим на работа.
Установено е обаче, че в някои лечебни заведения не е изследвана кръвногрупова принадлежност на пациентите, подлежащи на инвазивна диагностика и коронарна интервенция, а в някои интензивни отделения (не в катетъризационни лаборатории) нощните дежурства се поемат от лекари без специалност. Проверяващите са констатирали, че в звената по инвазивна кардиология няма утвърдени програми за контрол и подобряване на качеството, които се изискват по стандарта. Освен това не във всички звена има изграден регистър с данни за броя и вида на интервенциите, за резултатите, успеваемостта, за броя на усложненията и за вътреболничната смъртност. Не се води и отчет на усложненията за всеки отделен оператор.
При проверката на истории на заболяването и на дигиталните записи са констатирани перипроцедурни усложнения, при които пациентите не са консултирани с кардиохирург и насочени своевременно за кардиохирургично лечение. Установено е, че отдалечеността на лечебните заведения по кардиохирургия затруднява осъществяването на кардиохирургичната консултация и хоспитализация на пациенти по спешност при настъпили усложнения.
В заключение д-р Илиева обобщи, че в някои катетъризационни лаборатории е налице среднодневна свръхнатовареност, делът на интервенционалните спрямо диагностичните инвазивни процедури е нисък, а от друга страна е висок процентът на негативните ангиографии, установени при инвазивно изследване както в планов, така и в спешен порядък. Експертът допълни, че при повечето пациенти, хоспитализирани по спешност, липсва обективна оценка на риска, а индикациите за хоспитализация често не са мотивирани. От презентацията стана ясно още, че преобладава делът на преминалите пациенти по спешни инвазивни клинични пътеки, а при реализираните планови хоспитализации не са изчерпани диагностичните възможности за неинвазивни изследвания в извънболничната помощ. Все още липсва регистър като част от системата за контрол на качеството. Становището на експертите, участвали в проверките, по отношение на техническото изпълнение на процедурите е, че те се извършват при спазване на правилата за добра медицинска практика и в съответствие с изискванията на медицинския стандарт по кардиология.
Д-р Страшимир Генев представи резултатите от договарянето, дейността и контрола на НЗОК с лечебни заведения, изпълняващи инвазивни и неинвазивни кардиологични пътеки за периода от януари до края на май тази година, и ги сравни с резултатите за същия период на миналата година. Той припомни, че през 2009 г. НЗОК е сключила 203 договора с лечебни заведения за инвазивни клинични пътеки, а през 2010 г. броят на сключените договори нараства до 239. През тази година 34 лечебни заведения са сключили договор за различни пътеки по инвазивна и неинвазивна кардиология, от които в 4 работят само по 1 такава пътека. С изключение на КП №41 по другите инвазивни КП е отчетено увеличение на сключените договори. При неинвазивни КП се отчита намаление на сключените договори, с изключение на КП № 53и 58.
От доклада на д-р Генев стана ясно, че за първите пет месеца на тази година по клинични пътеки за инвазивна кардиология са преминали 26 696 пациенти и са изплатени 56 617 330 лв., докато за същия период на миналата година са приети 19 226 пациенти, за чието лечение са изплатени 41 565 128 лв. Налице е увеличение на преминалите пациенти в сравнение с предходната година със 7470. Най-голямо увеличение на преминалите пациенти е отчетено по КП №48 (с 4698 случая).
За първите пет месеца на тази година по пътеки за неинвазивна кардиология са преминали 57 558 пациенти, за които са изплатени 24 594 380 лв., докато за същия период на миналата година са приети 61 221 пациенти и са изплатени 26 485 344 лв.
През 2010 г. при 16,3% увеличение на болниците, сключили договор по клинични пътеки за инвазивна кардиология, е отчетено 38,9% средно увеличение на преминалите пациенти.
Д-р Генев подчерта, че през февруари и март т.г. е извършена проверка на всички лечебни заведения относно съответствието на сключените договори с общите и специалните условия на НРД за 2010 г. и изискванията на диагностично-лечебните алгоритми, посочени в Приложение №18 към НРД за 2010 г. Към 31 май т.г са проверени 19 лечебни заведения, от които 14 са изпълняващи пътеки по инвазивна кардиология и 5 – по неинвазивна кардиология.
При медицинската проверка са установени следните нарушения в някои лечебни заведения: по КП № 48, 49, 51 липсва свидетелство за професионална квалификация за извършване на ехокардиография, а ехографското изследване се извършва от лекари, непритежаващи такова свидетелство. Освен това не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм ехокардиографията да бъде извършена до 2 часа от хоспитализацията на пациента. Проверяващите са се натъкнали и на относително висок брой на случаи с физиологична находка при коронарното изследване по КП № 38 и 48. В някои случаи по КП № 49, 51 не е посочен какъв е приемът на пациентите – планов или спешен. При проверките е установено още, че в някои лечебни заведения не се спазва алгоритъмът на клиничната пътека, например не се провежда задължителната консултация с кардиохирург. По време на контролната дейност екипите на касата са отчели още, че при пациенти с придружаващи заболявания и отклонения на кръвни показатели не е провеждана консултация със специалист по съответното заболяване и не са назначени контролни изследвания на отклонените показатели.
Финансовата проверка показала, че в направленията за хоспитализация не са отразявани придружаващите заболявания, името на приемащия лекар, приемната диагноза, както и датата на първия преглед. В документацията липсвали епикризи; а в ИЗ не бил приложен формуляр за поставяне на клапи, протези, стентове, постоянни кардиостимулатори и др., заплащани изцяло или частично от НЗОК. Установени са случаи на неправомерно заплащане на потребителска такса, на непопълнена медицинска документация.
В края на презентацията си д-р Генев предложи с цел оптимизиране на дейността по инвазивна кардиология да бъде въведен guideline на Европейската асоциация по кардиология. А с цел прецизиране на заплащането, адекватно на обема приложени процедури в първото лечебно заведение, се предлагат клинични пътеки, при които има двоен престой (за КП №46, 47 и 50).
Срещата продължи с изслушване на становищата на специалистите по кардиология и инвазивна кардиология. Националният консултант по кардиология доц. Нина Гочева коментира ползите от въвеждането на ръководствата за добра клинична практика в кардиологията на Европейското кардиологично дружество и някои аспекти от медицинския стандарт по кардиология, приет в началото на тази година. Националният консултант по инвазивна кардиология доц. Божидар Финков запозна участниците с анализ и препоръки за инвазивната кардиология у нас от името на Българското дружество по интервенционална кардиология. В изказването си специалистът подчерта, че все още катетъризационните лаборатории не са разположени равномерно на територията на страната. От 33 катетъризационни лаборатории едва 6 имат по 2 ангиографски апарата, стана ясно още от анализа. Доц. Финков коментира, че в европейските страни на 1 млн. души се падат 4,9 катетъризационни лаборатории, докато у нас – 4,3. Той посочи още, че в Европа на 1 млн. души население се извършват 7500 инвазивни процедури, у нас на 1 млн. души се извършват 6000 инвазивни процедури. Броят на инвазивните процедури е близък до европейските показатели, но относителният дял на интервенциите е по-нисък, особено на първична ангиопластика при остър миокарден инфаркт.
Доц. Финков подчерта, че показателят среднодневна натовареност на един ангиографски апарат у нас средно е 4,5 души на ден, а в Европа – средно 8 на ден. Диапазонът обаче у нас е твърде широк, като в някои лечебни заведения достига до 23 души на ден, уточни специалистът. Той допълни още, че според одита честотата и видът на регистрираните усложнения след инвазивни процедури у нас не се различават от тези в другите европейски страни. Около 1/3 от катетъризационните лаборатории обаче не отговарят на изискването за 90-минутен достъп до кардиохирургия.
Доц. Финков препоръча да бъде въведен национален регистър за перкутанните коронарни интервенции, а в медицинския стандарт да се регламентират минимална и максимална натовареност на катетъризационните лаборатории, времеви норми за провеждане на диагностика и интервенция и задължителна регистрация на усложненията. Според специалистите са необходими и промени в нормативната уребда, насочени към съобразяване на здравната карта с реалностите и бъдещите потребности от инвазивни дейности, въвеждане на разрешителен режим за разкриване на катетъризационна лаборатория, както и на нови клинични пътеки за диагностика и лечение на периферни съдови заболявания.
Срещата продължи с изказванията на други специалисти. Ползотворната дискусия на водещите експерти в областта на инвазивната кардиология бе показателен факт за единомислие по ключови въпроси за развитието на това направление и желание на участниците за съвместни усилия за осигуряване на качествена медицинска помощ.
ФМ
