Как държавата да прецени за кои здравни услуги да харчи оскъдните си публични ресурси и каква сума да отделя за всяка от тях? Това е въпрос, на който здравната администрация все още не може да отговори. На фона на непрестанно растящите разходи в здравеопазването и навлизането на все повече и все по-нови технологии в медицината и фармацията формулата изглежда все по-сложна. Решението обаче се оказа отдавна известно на света.
Развитите европейски държави подреждат приоритетите в здравеопазването чрез т.нар. оценка на здравните технологии и не само слагат ред в разходите за медицински дейности, но успяват да съчетаят адекватното лечение с наличните ресурси. Методът се използва за точна преценка на всички здравни услуги и помага на държавите да вземат най-правилното решение за тяхното обезпечаване.
Под „здравни технологии” се имат предвид отделните лекарствени продукти, медицински изделия, хирургични процедури, болнични манипулации (в това число хемодиализа, лъчелечение, физиотерапия, рехабилитация и прочие), както и системите за организиране на медицинските дейности, за управление на процесите в здравните заведения и доставката на продукти и услуги. Оценката на свой ред представлява качествен анализ за плюсовете и минусите на всеки елемент от здравната система.
У нас практиката е сравнително непозната, но до известна степен се прилага в някои сфери. Добър пример е позитивният лекарствен списък, където не се допускат медикаменти без предварителен анализ на ефикасността и безопасността им, както и своеобразното „остойностяване” на медицинските дейности чрез определянето на цени и обеми в националния рамков договор (макар че цифрите в него са твърде хипотетични и не почиват на реални данни). Самият термин обаче нашумя едва когато здравният министър д-р Петър Москов представи идеите си за промени в сектора и обяви, че занапред „ще се финансират резултатите, не дейностите”. Тогава оценката на здравните технологии моментално се превърна в неразделна част от бъдещите здравни реформи и логично зае своето място в дебатите по темата.
– Днес е изключително трудно да се взимат мотивирани решения за реимбурсиране без оценка на здравните технологии. И все пак трябва да сме наясно с една подробност – анализът може да помогне за по-ефективното разпределение на наличните ресурси, но не е способен да ограничи ръста на здравните разходи или да контролира бюджетното въздействие на новите технологии, уточни директорът на ARPharM Деян Денев по време на първата от серията дискусии по темата.
Домакин на срещата беше парламентарната Комисия по здравеопазване, която на 2 април т.г. изслуша становищата на професионалистите от всички здравни сектори. Специалисти в областта на лекарствената политика, експерти по фармация, болнични директори, пациентски организации, бивши и настоящи представители на изпълнителната власт, заедно с ръководствата на Българския лекарски съюз, на държавната агенция „Медицински одит” и Изпълнителната агенция по лекарствата се съгласиха, че оценката на здравните технологии е необходим елемент от бъдещите реформи, но само при условие, че се извършва правилно.
– Оценката на здравните технологии е сложен процес, при който човешките ресурси, експертните познания, базата данни и начинът, по който се взимат решенията, са от изключително значение за избора на балансиран подход при разпределението на публичния ресурс, сподели личния си опит единственият чуждестранен гост на обсъждането – Давид Данко от Университета Корнивус в Унгария.
По думите му страната ни трябва да използва всички налични данни и експерти, за да извърши анализа сама, защото в противен случай ще бъде зависима от чужди експерти и оценки. От чисто административна гледна точка не е лошо страната ни да ползва международния опит при оценяването на здравните технологии. Но от гледна точка на финансите издръжката на консултанти и анализатори ще бъде непосилен разход за системата. В Полша например таксата за услугите на агенцията, натоварена с извършването на оценките, е около 24 хил. евро, а във Великобритания целият процес до момента е погълнал над 50 млн. паунда. В тази връзка законодателната власт у нас е по-склонна да обедини в единна мрежа съществуващите държавни агенции, комисии, статистически институти и центрове за здравна информация (в това число Националната здравноосигурителна каса, Изпълнителната агенция „Медицински одит” и Националния център по обществено здраве и анализи), отколкото да създава самостоятелен орган, в който да потъват още средства.
По-сериозният проблем обаче, с който страната ни ще трябва приоритетно да се справи, преди да въведе собствена оценка на здравните технологии, е създаването на подробна база данни за всички процеси в системата.
– У нас липсват епидемиологични данни за някои заболявания, което често води до недостатъчно коректни резултати при провеждане на анализа на бюджетното въздействие, коментира председателят на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти проф. Николай Данчев.
По думите му в тази графа попадат редките болести, за които държавата харчи около 100 млн. лв. годишно, без ясна представа дали успява да осигури адекватно лечение. От друга страна, медикаментите в тази група са от семейството на т. нар. лекарства сираци, при които социалната полза измества всякакви анализи за икономическа ефективност, затова и оценката им би трябвало да отговаря на по-различни критерии.
– Няма достатъчно данни и за общите разходи за заболяванията, както и за структурата на тези разходи, което пречи да се оцени приносът на новите лекарствени продукти (съответно здравни технологии) по отношение на здравното обслужване и спестяването на публични разходи, продължава с анализа проф. Данчев.
В резултат общите харчове за онкозаболяванията в бюджета на здравната каса през годините са набъбнали до 220 млн. лв. и ще продължават да растат, а спестените средства от намаляване на цените в позитивния лекарствен списък през 2014 г. са едва около 9,8 млн. лева.
Друг основен проблем е, че няма регистър на пациентите със социалнозначими заболявания, а лекарите и пациентите нямат навика да докладват за нежелани лекарствени реакции или липса на терапевтичен ефект от изписаното лечение. Като се добави и липсата на работещо електронно здравеопазване, оценката на здравните технологии изглежда все по-близо до графата „добри намерения”.
Ето защо според експертите най-лесно приложимо на този етап е въвеждането на т. нар. праг на рентабилност за всички нови технологии. Страната ни лесно може да приложи формулата на Световната здравна организация, според която прагът се формира на база покупателна способност и е процент от размера на брутния вътрешен продукт. По този начин лесно може да се прецени дали дадена иновация е по силите на бедната ни здравна система и дали има шанс да попадне в разчетите на публичните разходи.
– Прагът на рентабилност може да служи като добра основа за преговори с фармацевтичната индустрия например, но не бива да се ползва като рестрикция. Защото има терапии, които са стойностно ефективни, но въпреки това много държави не могат да си ги позволят, коментира алтернативите доц. Александра Савова от Изпълнителната агенция по лекарствата.
Каквото и решение да бъде взето за оценката на здравните технологии, на експертите и законодателите със сигурност им предстои доста работа. На първо място е необходимо да се състави стандартизирано ръководство за извършване на специфичния анализ с подробни указания за отделните процедури (в това число събирането на доказателства, оценката на резултатите от гледна точка на икономическата и терапевтичната ефективност и формирането на препоръки за крайното решение). За да бъде приложим, методът ще трябва да се регламентира с норматив (вероятно наредба на здравния министър), където изрично да се посочат и институциите, които ще бъдат ангажирани с оценката на здравните технологии. След това ще трябва да се премине към изготвяне на регистри и достатъчно пълни бази данни за заболяемостта и плащанията в здравния сектор, без които анализът ще бъде невъзможен. Допълнително ще се работи върху подготовката на бъдещи специалисти в областта, както и върху експертната основа при взимането на крайните решения за реимбурсиране на една или друга медицинска дейност.
Давид Данко:
Не превръщайте модела на оценка в бизнес
– Каквото и решение да възприемете, то трябва да отговаря на изискването за прозрачност на дейностите и да съдържа в себе си ясни гаранции, че оценката на здравните технологии няма да се превърне в бизнес. Аз лично не вярвам в пълната прозрачност, защото тя не е от полза нито за държавата, нито за фирмите. Но процесът би трябвало да осигурява максимална прозрачност и независимост на решенията. Навреме елиминирайте опасността от бюрократизиране и навлизане на неприемливи практики.
Малките държави често наблягат на икономическите оценки, защото системите им са твърде подвластни на икономически фактори. В тези случаи е голяма грешка да се впускате в сложни анализи, без да имате основата за тях, защото това ще доведе до изкривявания и грешни решения. Икономическите оценки трябва да са съобразени с политическите промени, ефекта, който ще имат върху болниците, и възможностите за инвестиции в сектора.
Деян Денев:
Има риск от ограничен достъп до нови терапии
– Оценка на здравните технологии за лекарствата в България до известна степен вече се прави. Основана е на сравнителен анализ на ефективността на една терапия спрямо други терапии за едно и също заболяване. Това, което трябва да се подобри в този процес, е той да бъде захранен с повече доказателства, повече данни. Вариантите са два – данните да се генерират в България чрез поддържане на електронни регистри за епидемиологията и заболяемостта на пациентите или да се ползват анализи на подобни данни, направени в други държави, които да се адаптират за нашите условия. Това е най-подходящият метод за взимане на информирано решение дали дадена технология да бъде заплащана с публични средства или не.
Възможно е обаче въвеждането на този тип анализи да забави появата на нови продукти на пазара, защото това не е прост процес дори в икономичния му модел. Сега оценката се прави по точкова система, но ако процесът бъде захранен с повече анализи, със сигурност ще се удължи. И съществува риск да се превърне в бариера пред достъпа на нови терапии до реимбурсация. Оценката на здравните технологии не бива да бъде капак. Напротив, трябва да е филтър, през който преминават терапиите, които са нужни, ефективни и допринасят за удължаване на живота и по-доброто лечение на българските пациенти.
Д-р Евгени Тасовски, БГФармА:
Анализът не е приложим за генериците
– Няма логика оценката на здравните технологии да се прилага при генеричните продукти, защото по своята същност те са аналози на доказали своята терапевтична стойност оригинални препарати, чийто патент е изтекъл. Затова е логично генериците и биоподобните медикаменти да се реимбурсират автоматично, ако референтният продукт се поема от обществения фонд.
Основните принципи на анализа биха могли да се използват при някои сравнения, но по-скоро за да се определи целесъобразността на разходите. Чрез оценка на здравните технологии бихме могли да преценим дали имаме нужда от даден медикамент и доколко адекватна е неговата цена. Методът би бил полезен и в борбата с псевдоиновациите, които все по-често си пробиват път до пазара, защото ще даде отговор на въпроса по-добро ли е новото лекарство от това, с което вече разполагаме. Полезни изводи могат да се направят и по отношение на разходите и търсенето на алтернатива в цената.