Пакетът с промени в здравния сектор вече е окончателно готов, одобрен от правителството, съгласуван с Висшия медицински съвет и се очаква да влезе в дневния ред на народните представители. Първото му публично представяне се състоя на 10 февруари т.г., по време на дебат за неизбежните реформи в здравеопазването, организиран от дискусионния „Клуб Investor.BG”. Министър Петър Москов се ангажира изпълнението на основните промени да стартира преди средата на годината, а първите резултати да бъдат видими до края на 2015 г.
– Нарекли сме промените „Реформа чрез цели”, защото смисълът на една здравна система е да повлиява на здравните индикатори – смъртност, детска смъртност, продължителност на живота, трудоспособност и прочие. От тази гледна точка нашите български показатели, сравнени със средноевропейските, са катастрофални в 90% от случаите. Това означава, че здравната система всъщност не е ефективна. Затова позицията на правителството е, че наличният ресурс – финансов, кадрови и инфраструктурен, трябва да бъде пренасочен за постигането на определените цели, започна презентацията си министърът.
Планираните промени са в няколко основни направления.
Прегрупиране на медицински дейности
Здравните услуги ще бъдат разделени по степента на своята социална значимост и ще бъдат разпределени в два различни пакета – основен и допълнителен. Основният пакет ще се финансира изцяло от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (с 3,075 млрд. лв. понастоящем) и ще покрива остри състояния, както и лечението на основните социалнозначими заболявания (сърдечно-съдови, костномозъчни, отчасти пулмология и болестите, свързани с майчиното и детското здраве). Плановете са пакетът да включва всичко необходимо от профилактика до високоспециализирани процедури с възможно най-широки лимити за достъп и лечение. За останалата част от услугите в допълнителния пакет пациентите или ще бъдат включвани в листи на чакащите, или ще внасят допълнителни вноски в доброволен фонд, който да поема разходите им на момента.
– По този начин ясно дефинираме източниците, през които ще финансираме всяка една дейност. А хората най-сетне ще получат мотив да внасят осигуровките си и даже ще се замислят дали няма да е добре да се осигуряват и допълнително за своите заболявания, уточни здравният министър.
Съставянето на т.нар. спешен пакет ще започне с разписването на ясна дефиниция какво е спешно състояние и тя ще касае не само задълженията на структурите в спешната помощ, но и действията при прием на спешен пациент в болнично заведение. Съществуващите критерии ще бъдат подобрени и систематизирани, а услугите, включени в този пакет, ще формират и границите на медицинската помощ, която ще получават здравнонеосигурени граждани.
Другата полза от разписването на спешния пакет е, че дейностите, които сега се дублират, ще бъдат извадени от болничната помощ, за да станат предмет единствено на доболничната.
– Има патологии, за които не е нужно да се лежи в болница. А други просто не са предмет на болничната помощ, подкрепи промяната министър Москов, уточнявайки, че по този начин се надява публичните разходи за здраве в значителна степен да се редуцират.
За целта до средата на годината ще бъде подготвено общо становище на МЗ, БЛС и НЗОК за преструктуриране на дейностите в болничната и доболничната помощ, валидирано пред Висшия медицински съвет. Конкретните дейности във всеки от здравните пакети пък ще бъдат регламентирани с наредба на здравния министър, а самото остойностяване се очаква да отнеме около половин година.
Спешна помощ
Това е базата, от която ще започнат цялостните промени в здравната система. На първо място ресорното ведомство е поело ангажимента да се пребори с кадровата криза в сектора. За целта от началото на тази година заплатите на медицинския персонал във всички структури на спешната помощ са увеличени с 20 на сто. По думите на министър Москов мярката вече дава резултат, защото през януари само в софийската спешна помощ са постъпили 10 нови лекари.
Втори основен приоритет са реконструкцията на сградния фонд и подновяването на остарелия автопарк. За целта са предвидени 157 млн. лв. по линия на европейските програми и националния бюджет. Парите ще бъдат похарчени не само за линейки и ремонти, но и за осигуряването на помещения и достатъчно легла за 24-часово наблюдение на пациенти.
– С 600 нови линейки, 400 от които с пари от Европейския съюз, и 200 с национално съфинансиране, с ремонт на филиалите на спешна помощ и спешните центрове в болниците ще превърнем българската спешна помощ в …, хайде да кажем румънската, която е някакъв тип еквивалент за добро поведение, уточни още здравният министър.
Екипът му се надява да завърши цялостния процес до 2020 г., но се ангажира още до края на тази да постави основите на бъдещата система на новата спешна помощ.
Задължителна здравна карта
Документът, който се работи вече повече от 10 години, ще бъде окончателно завършен преди лятната ваканция на парламента, обеща здравният министър. Картата ще бъде задължителна и ще се преработи не само по отношение на броя легла на глава от населнието, но и в зависимост от реалните нужди на отделните райони от медицинска помощ. Това ще позволи в бъдеще лечебните заведения да се строят там, където са необходими, а не само в големите градове.
– Разбира се, това няма да задължи пациентът от Пазарджик да ползва медицинска помощ само в Пазарджик. Може да отиде във Варна например или в София. Но подходът със сигурност ще предотврати появата на 145-а болница в столицата или 52-ра болница в Пловдив. Има цели територии в България, където частният капитал и свободната инициатива ще бъдат добре дошли да се включат”, разясни концепцията д-р Москов.
Планира се подобна карта да бъде съставена и за аптеките. В момента Висшият фармацевтичен съвет обсъжда критериите, по които да се диференцира дейността на четирите аптеки, които всеки магистър-фармацевт може да открива по закон. Идеите са всяка от структурите да отговаря на определени изисквания, за да се покрие потребността от разнообразни аптечни услуги в цялата страна. Част от предложенията например са втората аптека да обслужва отдалечен район, третата да бъде денонощна, а четвъртата да работи приоритетно с медикаменти, които се изготвят на място по рецепта.
Прегрупиране на човешките ресурси
В тази сфера здравното министерство разработва съвършено нов механизъм за остойностяване на лекарския труд. Целта е лекарите да получават възнаграждение не в зависимост от броя прегледани пациенти, а съобразно собствената си квалификация и личния професионализъм.
Според новата концепция заплащането занапред ще се формира по два начина – съобразно специална квалификационна скала и в зависимост от вътрешно-съсловната оценка на професионализма на всеки лекар. От значение ще са не само видът на обучението и натрупаният през годините професионален опит, но също така развитието и усъвършенстването на конкретния специалист в обществото от лекари. Съсловните организации ще следят стриктно дали членовете им са запознати с всички модерни постижения на медицината и ще бъдат натоварени с ангажимента да изработят механизъм за вътрешна оценка на професионализма. Целта е да се стимулира не само личностното развитие на медиците, но и постигането на по-висок професионализъм при лечението на болните.
Лекарствена политика
Министерството на здравеопазването е твърдо решено да създаде нова реимбурсна политика, при която да се покриват част от разходите за цялостното лечение на дадени заболявания, а не процент от стойността на отделни медикаменти. Плановете са наборът от групите лекарства за най-разпространените социалнозначими заболявания (като хипертония например) да бъдат 100% заплащани от касата и напълно безплатни за пациентите.
– Референтните медикаменти ще се подбират със съдействието на фармацевтичната гилдия, а остойностяването ще се извършва на базата на цените в позитивната листа. Това може да значи 10, 20, 30 или 10 000 лв. за лечението на дадено заболяване, но ще е ясно, че през този пакет за него ще има осигурена 100% медикаментозна терапия. От там нататък, ако пациентът иска по-съвременно лечение или лекуващият го лекар прецени, че се нуждае от по-модерен медикамент, има възможност за надграждане, обясни здравният министър.
Допълнително се подготвят и правила за оценка на терапевтичния ефект от всяко едно лекарство и ако се окаже, че то не действа по оказания начин, здравната каса ще може да си връща обратно парите, дадени за закупуването му.
Другите мерки в тази сфера предвиждат изграждането на електронна платформа за доставка на лекарства в болниците. Концепцията е приета на заседание на Министерския съвет и се очаква да излезе постановление.
– Това означава много ясна, видима и прозрачна тръжна процедура за всички играчи на пазара. В момента 90% от доставките в болниците се извършват от 4 фирми, а има общо 200 регистрирани с това право. С новата платформа вече няма да е нужно да си другарче на директора на болницата или да имаш административно съответствие. Защото ще има ясен списък с фирмите, които могат да търгуват с медикаменти, ясен списък с медикаментите, които могат да бъдат търгувани, и ясен брой лечебни заведения, които могат да обявяват търгове, разясни Москов.
По думите му новите мерки в областта на лекарствената политика ще намалят разходите за медикаменти с поне 20% при същия обем закупени продукти в болниците. Освен това ще дадат възможност на малките и средни фирми, които са активни и имат добри контакти на пазара, също да участват в доставката на лекарства.
В тази връзка допълнително ще се развива и прогенеричната лекарствена политика. Идеята, зад която стоят министерството и парламентарното мнозинство, е чрез стимулиране на заместващите терапии и предписването на по-евтините генерични продукти да се осигури по-добър достъп до иновативно лечение за хората, които се нуждаят от него. Задачата не е сложна, защото прогенеричната политика ще освободи ресурс, който ще отиде в бюджета на здравната каса за покриване на по-големи обеми от медикаменти без аналог на пазара.
Коментари
Проф. Стоян Миланов, изп. директор на „Пирогов”:
Да се опише пътят на спешния пациент
В някои отношения не мога да се съглася с министър Москов. В подготвения от МЗ план виждам доста неща, които трябва да се свършат за отрицателно време и за съжаление смятам, че това е последната ни възможност все пак да променим нещо, от което всички да останем доволни. Идеята е да се отървем от онези неспецифични дейности, с които спешната помощ беше натоварена през годините. Дефинициите, които би трябвало да залегнат в нормативните актове за това що е спешно състояние или що е спешен пациент обаче, не биха помогнали толкова, колкото ясното описание на пътя на спешния пациент и начина на финансиране.
През последните години наблюдавам една доста негативна тенденция – липса на желание за обслужване на спешния пациент, което е продиктувано от липсата на конкурентност на тази услуга. Единственият спешен пациент, който според мен се обслужва качествено и навременно, е спешният кардиологичен пациент. Защо подобен тип реакция не бъде имплементирана и към всички останали спешни пациенти? Стимулът за обслужване на спешните болни би се повишил при едно по-адекватно финансиране на болничните услуги за тези пациенти. Това би стимулирало болничните мениджъри да поддържат добре оборудвани спешни отделения с достатъчно висококвалифициран персонал.
Съгласен съм, че спешната медицина като една добра транспортна служба с бърза логистика и ясно разписани функции би трябвало да бъде държавен ангажимент. Но всички знаем, че основният кръстопът на спешния пациент е в спешните приемни отделения. Това е услугата, която ползва всеки един човек, който не знае какво да прави. Ако вложим усилията си именно там, считам, че стимулът за работа със спешния пациент ще дойде спонтанно. И тогава наистина ще можем да мислим за привличане на кадри и тяхното квалификационно усъвършенстване.
Проф. Генчо Начев, изп. директор на УБ „Св. Екатерина”:
НЗОК да се демонополизира по естествен път
Всички знаем, че в момента касата купува болнични услуги, които не са за лечение в болнична обстановка. Това, от една страна, доказва неефективността при изразходването на и без това ограничения финансов ресурс, а от друга страна, с нищо не допринася за по-доброто лечение. Себестойността на сериозна част от услугите, за които касата плаща, всъщност е по-висока от това, което се дава за изпълнението им. За мен определянето на основния пакет и реалното му остойностяване ще доведе, от една страна, до по-ефективно изразходване на публичния ресурс и, от друга страна, до начална по-висока удовлетвореност за хората от получените медицински услуги. Не изключвам в бъдеще да се стигне и до естественото демонополизиране на здравната каса. Демонополизацията по административно-команден път за мен е грешка. Защо доброволното здравно осигуряване не се разви досега? Защото няма ниша. Сега с определянето на допълнителния пакет за първи път се дава ниша. С течение на времето тази ниша ще става по-голяма и по естествен пазарен път фондовете сами ще докажат кой работи по-добре. И тогава вече, на един следващ етап, няма да има пречка на тези фондове да се позволи да плащат и за услуги от основния пакет. Ето как по естествен път ще се демонополизира касата.
Доц. Божидар Финков, началник на Клиниката по кардиология, УБ „Св. Анна” в София:
Министър Москов е първият, който не твърди, че парите не му стигат
Представеният пакет от мерки е една краткосрочна програма по своя характер. Едва ли в момента е необходимо да се очаква кой знае какво да се случи, тъй като системата е инертна и всеки един мощен натиск в някой от секторите веднага размества нещата в противоположната посока. Необходим е по-скоро план за действие по сектори, защото дяволът се крие в детайлите.
Трябва да отбележа, че министър Москов е единственият министър, който не казва, че не му стигат парите. Това е изключително интересен феномен и показва, че състоянието на българското здравеопазване явно не е толкова трагично, както го представя медийната среда. Подкрепям концепцията да се говори за парите, с които разполагаме, защото други няма откъде да дойдат. Официално за системата се отпускат около 4% от брутния вътрешен продукт, но неофициално в нея участват още толкова, така че реалното финансиране става 8 процента. Ако парите са по-малко, системата няма да може да работи.
Проф. Красимир Иванов, ректор на Медицинския университет във Варна:
Без инвестиции в образованието реформи не са възможни
Без правилна стратегия и инвестиции в медицинското образование, каквито и програми да пишем и както и да разпределяме парите, в здравеопазването нищо няма да се случи. Причината е, че сме изправени пред глобален проблем – липса на медицински специалисти в целия свят. Само в Европа има дефицит от над 1 млн. лекари и дори да си представим, че медицинските университети успеят да намерят и приемат 1 млн. студенти днес, те ще бъдат пълноценни специалисти чак след 10 години. Затова медицинското образование трябва отсега да бъде заложено като приоритет и целево да се инвестира в него. Трябва да бъдат въведени нови специалности, без които е обречена на неуспех стратегията за реформа в спешната помощ – на първо време лекарски асистенти и парамедици, и трябва да се инвестира в структурите, които ще ги подготвят.
БОЛНИЦИТЕ СА В КОЛАПС, НО ВСЕ ОЩЕ ИМА НАДЕЖДА
Болничната помощ е финансово болна, но тъй като пазарът продължава да се развива, лечебните заведения все още имат шанс да се спасят от недоимъка. Това е основният извод на икономисти и финансови специалисти, които участваха в дебата.
Ако се вярва на цифрите, болниците на практика са на ръба на фалита, но ги спасява собствената им изобретателност за привличане на допълнителни средства. Според един от финансово-счетоводните анализи в сектора през 2013 г. лечебните заведения са отчели 2 млрд. лв. оборот, но едва 22 млн. лв. печалба. Две-трети от приходите са били реализирани от държавните и общинските лечебни заведения, но въпреки това общият им финансов резултат е бил отрицателен. Останалата част от постъпленията са отишли в частните болници, които обаче са успели да реализират печалба. За сравнение, през 2009 г. лечебните заведения са спечелили около 1,6 млрд. лв. при същия размер на оборота.
– Всеки, който поне малко разбира от финанси, знае, че това е трагичен резултат. Цифрите на практика показват, че за последните пет години задълженията в сектора са нараснали с над 200 млн. лева, обобщи тенденцията Живко Иванов, управляващ партньор във финансово-счетоводна къща.
По думите му едно от възможните решения за изход от ситуацията е в съществуващите стари лечебни заведения, които няма как да бъдат закрити, да се привлекат повече частни инвестиции. Това ще помогне на държавните и общинските болници да станат по-конкурентоспособни и да предлагат по-добри услуги. В противен случай ще бъдат изместени от частните лечебни заведения и МЗ трябва да бъде подготвено да посрещне подобно развитие на обстоятелствата.
Зам.-министърът Ваньо Шарков потвърди, че усилията на МЗ са насочени към бюджетно стимулиране на съществуващите лечебни заведения, а не към издръжката на все повече нови структури. Както е известно, през 2015 г. НЗОК няма да финансира дейности и болници с издадено разрешително след 1 януари, а действащите лечебни заведения ще получат 95% от реално похарченото през миналата година. Допълнително са предприети и по-строги мерки за контрол на нарушенията, за да не се източват пари от здравната каса. По думите на д-р Шарков се подготвят и законодателни промени, които да разширят правомощията на Изпълнителната агенция „Медицински одит” – така последната дума при издаването на разрешителните за дейност на лечебните заведения да имат не районните здравни инспекции, а именно одитът.
– Натъкваме се на случаи, от които буквално ни се изправят косите. През миналата година едно РЗИ беше издало карта за съответствие на една нова болница, но когато медицинският одит отиде да я провери, намери само склад с лекарства. Друго лечебно заведение пък имаше две карти за съответствие, които също не отговаряха на действителността. Оказа се, че става дума за несъществуваща частна болница с дейност за 2 млн. лв., която е получила 6 млн. лв. за онколекарства от касата. Извинявайте, но не това искаме да постигнем в здравеопазването, възмути се от най-фрапиращите случаи заместник-министърът.
Добрата новина все пак е, че въпреки проблемите в сектора държавните болници са в сравнително добро финансово положение. По данни на здравното министерство от 28 областни болници 8 нямат никакви задължения, още 8 дължат суми в рамките на 1-2 млн. лв., други 8 имат да дават между 2 и 5 млн. лв. и само 4 са с дългове над 10 млн. лева. С най-големи задължения са многопрофилните болници в големите градове, които са и едни от най-натоварените структури в системата.
Доц. Атанас Щерев, собственик на медицински комплекс „Д-р Щерев”:
Помислете за регламентиране на доплащането
Вече 10 години заедно с колеги се борим за регламентиране на доплащанията в болниците. И тъй като това не се прави, има каскада от проблеми в сектора. Сега отново се говори за остойностяване, но не реално, а по административен път. Отново някой друг ще каже кое колко струва. Ако един лекар взима 20 лв. за ултразвуково изследване и преглежда с апарат за 20 хил. лв., това вероятно ще е приемлива цена. Но ако преглежда с апарат за 200 хил. лв., прегледът пак ли ще струва 20 лева? Не може да се прави реално остойностяване при фиксиран бюджет за здравноосигурителни плащания. НЗОК може да каже каква е касовата цена, защото знае колко може да даде, но това не означава, че толкова струва самата интервенция. Тогава идва ред на доплащането – било директно от пациента или с грантове от здравното министерство. Съществуват множество варианти за допълнително финансиране. Отчасти ще бъде решен и проблемът със здравнонеосигурените, защото хората ще имат мотив да внасят допълнително за здраве.
