Маг.-кинезитерапевт Елена Ковачева:

- Кинезитерапията е много съществена част от физикалната медицина. На популярен език означава лечение и въздействие върху човешкото здраве със средствата на движението. От професионална гледна точка кинезитерапията се разделя на: активна – пациентът сам може да изпълнява упражненията и да следва двигателната си програма; пасивна – необходим е специалист, който да прилага подходящите манипулативни техники за съответното заболяване.

Става дума за широкоспектърна професия, която обхваща различни групи заболявания – нарушения на опорно-двигателния апарат, промени поради ревматологични, неврологични заболявания. Много съществен е въпросът за мястото на специалността при лечението на деца. Тревожната статистика сочи, че голяма част от децата у нас страдат от деформация на стъпалата, наблюдава се и тенденция към гръбначни изкривявания. Приложението на кинезитерапията в ранен етап би могло да предотврати тежките гръбначни изкривявания, които налагат оперативно лечение. Методът е изключително подходящ и при възстановяването на жени след операция от рак на гърдата – известно е, че наскоро в Банкя бе създаден център за такива пациентки.

До 2008 г. бях председател на Съюза на кинезитерапевтите в България. Преди две години взехме решение да създадем Асоциация на кинезитерапевтите и рехабилитаторите в България – две специалности с една и съща цел и обучение. По този начин станахме и пълноправен член на световната асоциация. Не би могло да се каже с точност колко са кинезитерапевтите в страната, но в съсловната организация членуват около 200-250 души. Не съществува законово изискване практикуващите кинезитерапевти да членуват в професионалната ни организация и е възможно техният брой да е по-голям.

Кинезитерапевтите са

специалисти с висше образование

У нас те завършват в НСА, както и в университетите в Благоевград и в Русе. Факултетите са акредитирани с много висока оценка, колегите се дипломират като бакалаври, магистри и, разбира се, могат да продължат и в докторска програма. Чест прави на професията, че много от специалистите защитават дисертация и стават доктори на науките, доценти, професори и т.н. Може да се каже, че по отношение на обучението специалността е на много добро ниво.

За да бъдем приобщени към световната асоциация, изминахме сериозен период на опознаване на изискванията за членство. Един от основните показатели бе програмата за обучение. През 1994 г. бяхме една от малкото специалности, които приравнихме програмата към европейските стандарти. В момента българските кинезитерапевти имат право да практикуват в чужбина с нашите дипломи. Единствено в САЩ се налага да държат няколко приравнителни изпита – обикновено по физика или биология, а не по специализираните дисциплини. В Европа са важни дисциплините, които си учил, необходимият хорариум и на какво ниво, а не къде. На Запад факултетите по кинезитерапия функционират в рамките на спортните академии. Това е правилно и логично, защото освен клиничните дисциплини кинезитерапетът изучава и много спортна физиология, спортна анатомия, патобиомеханика, патофизиология. Знаем във всяка позиция на човешкото тяло кой мускул участва, кой е скъсен, кой е хипотрофичен, как да се направи баланс. Този биомеханичен анализ се извършва само от кинезитерапевтите.

Още от 1991 г. водим борба за

намиране на точното място

на кинезитерапията в системата на здравеопазване. Участвала съм във всички дискусии и изработването на необходимите документи. За щастие успяхме да узаконим професията. Днес в чл. 188 от Закона за здравето кинезитерапевтите, заедно с психотерапевтите, биолозите, логопедите и т.н., са записани като висши немедицински специалисти, работещи в здравеопазването. Искам обаче да отбележа една неточност в определенията за немедицински и медицински специалисти. Според Болонската конвенция не съществува изискването медицинският специалист да бъде обучен в медицински университет. Нашите разбирания са, че медицинският специалист е само лекарят, който завършва медицина. Всички останали са здравни специалисти, които подпомагат успеваемостта на лечебния процес. Независмо от тази неточност обаче, включването ни в Закона за здравето бе успех, защото съществуваше реална опасност да не бъдем вписани.

Много важен момент бе определянето ни като

аналитични специалисти

в Националния класификатор на професиите в България. Това означава, че ние попадаме в група 2, заедно с лекарите, стоматолозите, фармацевтите и ветеринарните лекари. Медицинските сестри и рехабилитаторите например са включени в трета група – технически специалисти. В класификацията е определен минималният осигурителен праг на кинезитерапевтите. Посочени са още местата, в които имаме право да практикуваме: лечебни заведения, курортни комплекси, социални заведения, учебни заведения, спортни институции.

Необходимо бе също така министърът на здравеопазването да изготви наредба за компетенциите на кинезитерапевта, което бе другото голямо препятствие. Наредбата бе издадена през 2006 г. и в нея много ясно бяха разписани компетенциите ни. Тогава сред голяма част от лекарите (особено сред специалистите по физикална медицина) се появиха опасения, да не би кинезитерапевтите да поемем цялото лечение на болните. Разбира се, това бе абсолютно нелогично опасение.

Според наредбата кинезитерапевтът осъществява дейността си в лечебните заведения под методичното ръководство на лекар по физикална и рехабилитационна медицина. Това създава сериозни трудности, защото на практика липсва прекият контакт между различните видове специалисти. В момента пациентът посещава ОПЛ, той го насочва към съответния специалист, който поставя клиничната диагноза и преценява, че освен медикаментозна терапия е необходима и кинезитерапия. Но тъй като нямаме възможност да работим пряко със специалистите, пациентите са насочвани към лекар по физикална медицина. И това е другият препъникамък за нас. В нашата професия липсва стандарт и в пакета услуги са включени две физиотерапии и една кинезитерапия, която обаче се провежда по преценка на лекаря по физикална медицина. И много често се случва така, че на пациента е провеждана само физиотерапия. На практика времето за функционално възстановяване липсва. Тогава болните са принудени да посетят частната практика на кинезитерапевтите, за да се възстановят, да не се инвалидизират и да могат отново да ходят на работа.

В момента е налице

голям парадокс

Необходимо е той да бъде обяснен. Известно е, че всяка медицинска специалност има стандарти и една от основните задачи пред министъра на здравеопазването е тяхното осъвременяване. В стандарта по физикална медицина обаче кинезитерапевтът не е записан – съществува сектор по кинезитерапия, който трябва да работи и за който специалистът по физикална медцина получава средства от НЗОК. Но кинезитерапевтът е този, който трябва да изследва болния, да определи функционалността на мускулите, на ставите и т.н. На базата на този субективен статус се изготвя терапевтична програма, която може да включва мануален масаж, пасивни мануални техники, техники за релаксация, комплекс от лечебна гимнастика и т.н. Всичко това изисква време, занимание и среща с кинезитерапевт. Не знам по каква причина специалистът по физикална медицина преценява, че кинезитерапевт не е необходим. На практика пациентът въобще може да не достигне до платената от НЗОК кинезитерапия.

Според нас е наложително министърът на здравеопазването да разпореди да бъде създаден

стандарт по кинезитерапия

и този стандарт да бъде предложен за обсъждане от съответните специалности. Разбира се, пакетите могат да бъдат изготвени по различен начин – според подвижността на болния, етапа в лечението и т.н. Необходимо е също така стандартът да бъде остойностен от НЗОК. По този начин в случаите, в които физиотерапията е противопоказна, ще се прилага само кинезитерапия – например при жените с рак на гърдата. За това обаче е необходимо да бъде определена цена, която НЗОК да заплаща.

В момента кинезитерапевтите получават възнаграждение по преценка на лекаря по физикална медицина. Един кинезитерапевт обаче трябва да се осигуряват на минимална заплата от 520 лв., а това е много за лекаря по физикална медицина, който трябва да плаща осигуровката. Ако бъде извършена проверка, ще се установи, че половината от кинезитерапевтите работят на длъжност рехабилитатор – осигуровката е по-малка, а кинезитерапевтът попада в по-долната група на техническите специалисти.

На практика в момента кинезитерапевтът е поставен винаги в позицията на наемник. Може би това е единствената професия в България, в която работещият не може да вземе парите от своя труд.

Какво се случва по нататък? Неостойностената кинезитерапия и липсата на стандарт много често затрудняват частните осигурителни фондове. Ако един пациент е наясно, че страда от хронично заболяване, което изисква кинезитерапия през целия му живот, той има право да се осигури за съответните пакети и да получава услугата в болница за рехабилитация, в частен център и т.н. В момента частните фондове сключват договори с лекарите по физикална медицина, а пациентите постъпват в болницата по рехабилитация, където провеждат групова лечебна гимнастика. Но за всеки пациент лечението е индивидуално – някои са по-увредени и е необходим индивидуален подход. На практика болният си тръгва недоволен, а парите са похарчени.

В наредбата от 2006 г. много ясно са определени компетенциите ни и всичко това трябва да бъде включено в стандарта по специалността. Тогава центровете по кинезитерапия могат да бъдат записани в ЗЛЗ и в тях да практикуват и лекари от други специалности. Аз например работя с трима консултанти в зависимост от пациента. Центърът по кинезитерапия може да работи като дневен център за долекуване –  извършва се ендопротезата, пациентът си стои у дома, където е посещаван от кинезитерапевт. Първите 10-15 дни процедурите се извършват в домашни условия, след това го поемаме и го транспортираме до нашия център, извършваме процедурите и вечерта го изпращаме у дома. Ето това е един модерен начин за възстановяване на болните.

Другата възможност е дейността ни бъде регламентирана по Закона за здравето – център по кинезитерапия да има право да открива кинезитерапевт, завършил факулет, да работи по компетенциите си, а дейността му да се наблюдава от РИОКОЗ. В момента един кинезитерапевт, за да работи в частна практика, има право само да се регистрира по Закона за здравето, където е записано фитнес и СПА. Какво означава фитнес? Именно узаконяването на дейността е следващата поправка, която е необходимо да бъде направена. Ако бъдем регистрирани по Закона за здравето обаче, пациентите ще трябва да си заплащат, защото няма да можем да работим със здравноосигурителната каса.

Идеята за създаване на болниците за долекуване е много добра. Такива структури е необходимо да съществуват, защото в момента е налице една празнота между болничната помощ и пълното възстановяване на пациентите – започва едно лутане и търсене на връзки. Но е важно дейността на кинезитерапевта да излезе наяве, когато е необходимо. Ако в тези структури липсва кинезитерапевт, няма да се случи нищо по отношение на функционалното възстановяване на болния.

В момента изготвяме писмо до министър Борисова, в което описваме всички тези проблеми. Подкрепили сме исканията си и юридически.

Самата компетенция, която предложихме на министерството, е стикована със световната асоциация. Документът премина през тяхното виждане и в известна степен бе променен, но в крайна сметка са сходни компетенциите. Разбира се, практиката в различните страни е различна – на места кинезитерапевтите работят напълно самостоятелно, а другаде – съвместно с друг специалист. Не виждам нищо лошо в това, защото лечението трябва да върви успоредно с кинезитерапията. За нас е необходимо лекарите клинично да уточнят пациента и когато кинезитерапевтът види клиничната диагноза, той лесно може да назначи кинезитерапевтичната диагноза (която е различна). Практиката показва, че кинезитерапевтите в Европа са задължителен елемент във всички здравни заведения.

Основната ни цел е да не допускаме инвалидизацията на болните, защото сега те не се възстановяват функционално, трудоустрояват се в млада възраст и държавата заплаща за това. А голяма част от тези хора могат да бъдат полезни на обществото. Например пациентите с болест на Бехтерев казват: „Ние искаме да работим”. Това показва, че кинезитерапията има не само социален, но и икономически ефект. Необходимо е правилното насочване на парите в лечебната програма по клиничната пътека – кой ще носи отговорността, как са изразходвани средствата, какъв е крайният резултат за пациента. В момента липсва обективен показател за ефективността на лечението. Ако се остойности ефективността на лечението, а не броят на болните по клиничните пътеки, пациентът ще бъде доволен. Търсим ефективност. А ефективността идва, когато пациентът се ресоциализира и има възможност да се върне на работа.

Следващата стъпка е да подадем молба за среща с министъра. Проблемът е, че в МЗ не работи нито един специалист по кинезитерапия. Срамувах се, когато председателят на Световната асоциация дойде да ни помогне и се срещнахме с представител на МЗ, който не знаеше какво е кинезитерапия. А в България имаме пет професори и 10-12 доценти по специалността. Защо не ги поканят и да потърсят мнението им?

Тъжно е, защото Факултетът по кинезитерапия към НСА съществува вече 65 години. От 1994 г. има обучение на световно ниво, а ние още не можем да си намерим мястото. Досега професията е оцеляла единствено заради добрата подготовка и желанието на кинезитерапевтите да практикуват. За съжаление все повече са обидените колеги, които заявяват, че повече не могат да се борят. Ние обаче няма да се оставим. Крепи ме мисълта, че пациентите ни искат и ни търсят. Сигурна съм, че ще успеем.

Записа Георги ГЕОРГИЕВ