- Уважаеми проф. Гаврилов, защо трябва да има месец за битка с рака на гърдата?
- Тази битка трае повече от 35 години и се радвам, че именно нашата онкологична болница е повела борбата преди толкова време. Сега всички се включват, откликват. Не може да има дори частична победа без битка. В световен мащаб най-честото онкологично заболяване е ракът на гърдата. У нас се отчитат между 4-4,3 хиляди случая годишно, 33 хиляди са боледуващите и, забележете, около 1300 умират годишно. При жените по честота следват рак на гениталиите и рак на дебелото черво. Няма как такива локализации да не бъдат откроени.
Има и друг аргумент – точно с информираност и усилията за скрининг в Западна Европа за около 25-30 години успяха да намалят смъртността с 25 до 30 процента. Следователно битката си заслужава. Защото става дума за орган, който е разположен на място с благоприятна детекция, за заболяването пък доказано важат правилата на здравословния начин на живот. Остават усилията на обществеността, на нашата женска половина и на нашата медицинска общност, за да пречупим кривата на заболяемостта и то с акцент върху ранната диагностика.
Защо? Защото е всеизвестно, че около две години минават от клетката микрон да се развие туморна клетка – това зависи, разбира се, от защитните сили на организма, от възрастта и придружаващите заболявания. 90 процента трайно излекуване се постига, ако ракът на гърдата бива открит в ранна фаза – това е невероятен успех. Но само една трета са пациентките, които попадат за лечение на такъв етап. Останалите няма да имат такъв шанс по простата причина, че ние не сме си свършили работата да ги убедим. Това обяснява защо светът и ние изпълваме месеца за борба с рака на гърдата с толкова много послания и действия – за да се обърне внимание, да информираме. И което е още по-важно – да убедим всеки да почувства отговорност към проблема. Защото няма как да върнеш времето назад и няма как да поправиш вече допусната грешка – фатална грешка. Ракът не е лечим в стадиите, в които няма как – за съжаление става дума за около 50 процента от случаите.
- С октомври свързваме посланието за профилактичните прегледи…
- Това е изключително важно, животоспасяващо начинание. Целта не е една част от жените да се прегледат безплатно – безплатното трябва да бъде за тези, които са в неравностойно положение. Жалко е, че на такива прегледи се записват и хора, които имат възможности, но не са намерили време или желание за своята профилактика.
- Дотук говорихме за личната и обществената отговорност. Нека сега да видим организационната страна, реда и правилата за профилактика при рак на гърдата. И веднага ще попитам – защо жените над 70 години имат право на мамография на три години?
- Правилата за профилактични прегледи са от 20 години – веднъж годишно гинеколог, веднъж мамолог, ултразвук като средство за диагностика. Бих подчертал, че цифрите кога и колко се откриват онкологични заболявания при жените сочат – 80 процента се проявяват след 40-годишна възраст. Според раковия регистър възрастта между 65 и 75 години и над тях е на второ и трето място. След 50 години профилактични мамографии се правят на две години, заплащат се от НЗОК, но те са помощ за лекаря, който преглежда. Лекарят има две задачи – първо да диагностицира скрит процес, който няма палпаторна или клинична изява. И още по-важно – да направи сравнение между предишни и актуални данни. Едва ли някой ще каже, че жените над 70 години не боледуват – напротив, онкологичните заболявания се увеличават и поради продължителността на живота.
В онкологията и в медицината всичко се базира на доказателства, а не на преценки отстрани или пък на икономически съображения. Не мога да си обясня – ние сме 6 млн. ду-
ши приблизително, а НЗОК има бюджет над 8 млрд. лева. Следователно методиката на разпределение някъде куца? Винаги съм се възмущавал например, защо НЗОК не заплаща за двустранна мастектомия, направена на един етап. Това се е налагало и се налага – сега се заплаща на една гърда, а за другата е отложено във времето – да се види как ще се развие процесът. Това не го разбирам.
Основната задача на онкологията е да предвиди и да изпревари събитията. Тръгнеш ли след събитието, затъваш в някакво тресавище – и икономическо, и психологическо. И най-важното – с лош изход от лечението…
- Да погледнем сега отговорността на здравната система. Разбрах, че и научно сте се занимавал с фамилната обремененост при рак на гърдата. Да видим ролята на фамилния, на общопрактикуващия лекар.
- Ще отговоря с пример от моята младост – не от носталгия по социализма, а по организацията тогава. През януари 1982 г. започнах по разпределение като интернист в районната болница в Монтана – в тогавашната чисто новопостроена поликлиника. Бях участъков лекар. Според нормативите тогава имаше 9 интернисти и кабинета, 2 хирургични и 2 гинекологични кабинети, УНГ и т.н. Имаше модерен ехограф, собствен рентген, собствена лаборатория. Около 70 процента от колегите имаха специалност по вътрешни болести. С талончето, от кабинет на кабинет пациентът можеше да има поставена диагноза в рамките на 2 часа. Медицинската помощ бе на бързо и достъпно ниво. Лекарите бяхме свързани и се интересувахме какво се случва с болния. Днес може честно да си кажем – може ли някой за два часа да открие личния си лекар. ОПЛ са толкова натоварени, имат много пациенти, много задължения. Дават направление да отиде болният някъде, процесът се бави. А коя болест може да чака, да не говорим за онкологично заболяване.
Сега фамилните лекари изпитват хронични трудности – не достигат кадри, които желаят да бъдат общопрактикуващи лекари /когато учех медицина 1500 души бяхме в първи курс. Сега колко завършват на година?/. И второ – унищожаването на поликлиниките е огромна загуба – готови структури, къ-
дето спокойно можеха да се настанят и общопрактикуващите лекари. От това идват неразбориите, и изнервените болни, и скъсаните връзки между ни-
вата на системата. Такава е ситуацията днес и с клиничните пътеки – рак на гърдата с минимален престой 5 дни – не питат за изхода от лечението, за придружаващи заболявания. Да не говорим да бъде поощряван лекарят според свършената работа – все неща, които рефлектират върху състоянието на здравеопазването.
Колкото до конкретния въпрос – около 20 процента от заболелите с диагноза рак на гърдата имат анамнестични данни за преболедувал в рода. Има и класификации за първа, втора, трета линия на зависимост от семейната обремененост. Доказано е например, че от 8 до 10 процента са обременените, които имат носителство на мутации BRCA1 и BRCA2, сега тези мутации могат да бъдат изследвани. Ще допълня само, че например в Англия на всеки 20 хил. души е създаден т. нар. фамилен кабинет точно за такива цели. Преди време и в нашата болница създадохме такъв кабинет за медико-генетична консултация и тогава имахме данни за 3500 пациенти и техни родственици, които бяха картотекирани. После кабинетът бе закрит като нерентабилен, не се заплаща от НЗОК такава дейност. Къде е стандартът 20 хил. души, къде сме ние. Къде е нашата реална превенция?
- Вярно е, че сме малка страна, но пък хората заслужават щастлива съдба и да бъдат здрави.
- Има и други правила за превенция и профилактика.
- Да, първичната профилактика означава здравословен начин на живот – това трябва да се учи още в училищата. После идват други – навременно раждане до 26-годишна възраст, недопускане на аборти и контрацептиви, неизяснени и нелекувани гинекологични болести. И още – повече на брой деца, по-продължително кърмене без усложнения. Това е система от правила. Но младото ни поколение вече си е из-градило стереотип, че е нормално да родиш след 30-годишна възраст. Не, не е нормално – биологичната характеристика на раждането, обновяването на организма, адаптивните възможности на младите организми и на тези между 30- и 40-годишна възраст не са едни и същи. И последствията не са. За вторичната профилактика с редовни профилактични прегледи вече говорихме.Но ще се спра на отговорността на жената – да си направи досие, да подреди стари изследвания, а не да вади смачкани бележки, събрани оттук оттам. Ще добавя ролята на майките, много малко от които водят дъщерите си на преглед, така се формира здравно възпитание. Иначе ще тъпчем на място. В края на 80-те и началото на 90-те години диагностицирането в четвърти стадий /когато гърдата е рана и няма как да я скриеш/ бе около половин до един процент от всички новодиагностицирани. Сега са 7 до 15 процента от всички – всяка сряда срещаме поне по два или три случая на четвърти стадий. От години се питам защо не се грижим за зравето си. Намирам едно единствено обяснение – човешкият живот е подарен и като подарък не се цени. Ако си го извоювал сам, ако си го купил сам, ще го цениш повече.
Хората като че не осъзнават, че трябва да бъдат отговорни. И колкото си по-млад, трябва да бъдеш толкова повече отговорен. А и здравната култура е неразривно свързана с културата на нацията. Не е случайно, че нашите възрожденци навремето са започнали от образованието и културата.
- Напълно съм съгласна, понякога си мисля, че днес времето и нравите български ни водят към обезкултуряване и до бездуховност. Моля все пак да се върнем към нашите теми. Как в болниците се справят с онкологичната патология?
- Хубаво е, че в областните градове има комплексни центрове – това дава сигурност на пациента, че е попаднал на точното място. Там съществуват т. нар. онкологични комисии, които играят важна роля – целта е да се координират движението и дейността за всеки един па-циент – има различни стадии, възраст, придружаващи заболявания – онкологичната комисия съобразява това и чертае индивидуален план.Ще съобщя още, че инициативна група ще организира конференция само за рака на гърдата в края на януари 2025 г. Основна задача ще бъде да се приемат унифицирани правила на лечение, поведение и начини на отчитане. За да може всеки, който се занимава с онкология, да има възможност и да носи отговорност въз основа на правилата. Онкологът остава онколог за цял живот – висококвалифицирани хора, които реализират новите идеи.
Това е разковничето – общи правила и стандарти, комплексни онкологични центрове, добра работа на онкологичните комисии – тези неща са залог за най-доброто лечение, което всеки болен индивидуално може да получи.- Преди години имаше дискусия за биопсията и нейната роля…- Утвърждава се като стандарт предоперативната хистологична биопсия, защото биологията на тумора е изключително разнообразна, изменчива и индивидуална. Тя подсказва да се предприеме ли химиотерапия, или прицелна терапия, или хормонотерапия и на какъв етап – неоадювантен или друг. Сега е възможно пациентите с тумор, особено по младите, да бъдат подложени на т. нар. core биопсия, постига се хистологична верификация и възможност за имунохистохимична оценка. Висок процент от пациентите правят предоперативно core биопсия, НЗОК я заплаща. А и младите хора имат по-голям „шанс” туморът да бъде агресивен.Има го и становището, че, ако се пунктира туморът, има опасност да предизвика мета-стазиране. Това категорично не е вярно. Пункцията сама по себе си не може да промени стадия на болестта. Изключително важно е мястото на всички видове биопсии – и сега, и в бъдеще, когато целта ще бъде да се минимизира оперативното вмешателство. Но всичко трябва да става на база на доказателства. В близко бъдеще ще достигнем и до генното инженерство, което може да реши голяма част от спорните проблеми.
- Да премахне хирурга?
- Няма да премахне хирурга, но се надявам да премахне клетъчните емболи.
- Вие самият от кога оперирате?
- От 42 години, вероятно съм оперирал над 22 хил. жени, но това не е толкова важно.
- Моля да коментирате темата с какво медицината все още е длъжница на жените с рак на гърдата?
- Ако по времето, когато учехме, се смяташе, че най-дълбоката част на човешкия организъм е клетката – с ядро, обвивка, цитоплазма и т.н., после се оказа, че клетката е много по-сложна вселена. Под клетката и над клетката има огромно поле за изследователска дейност. В бъдеще медицината ще се развива в няколко посоки – диагностични и имунохистохимични, като целта е да не бъде допуснато възникване на процеси.
Разчитаме на генното инженерство, но се страхувам, че когато го прилагаме, не знаем какви странични ефекти ще постигнем. Дори и днес става понякога така, че една обикновена машина може да унищожи много хора, въпреки наличието на супертехнологии. И всичко това е сложено на крехките везни на човешкия живот, на човешкото здраве, на фона на титаничните усилия на хората с бели престилки да пазят живота.
- Уважаеми проф. Гаврилов, в личен план сте известен като патриот, като човек, който тачи историята и личностите през годините. Лично мога да Ви поздравя, че спонсорирате издаването на книги, особено важно в днешния ден. Работите тежка професия, от-дъхвате с родолюбиви дела. А Вас какво Ви боли?
- Боли ме за всеки болен. Боли ме за всеки, комуто не съм могъл да помогна. И ме боли какво ще оставим на тях /посочва портрет на своята малка внучка, облечена в народна носия, засмяна/ и на техните деца. Питам се, защото осъзнавам, че се проиграват много неща. И то пред очите ни. И продължава дълго така…