Фармацевтичната компания съсредоточи вниманието на невролозите към една стара като света и винаги отговорна патология – епилепсиите.
Eslicarbazepine при фокални детски епилепсии
бе темата на сателитен симпозиум, организиран от компанията. За Eslibon® /eslicarbazepine acetate/ и възрастово новата индикация на медикамента подробна и задълбочена лекция изнесе известният детски невролог проф. Венета Божинова от Клиниката по нервни болести за деца в УМБАЛ „Св. Наум” в София.
- Целта на презентацията ми на този симпозиум е да покажа, че има нова възрастова индикация за приложението на Eslicarbazepine при фокални епилепсии в детска възраст. Тя се позовава на факта, че Eslicarbazepine се прилага при фокални епилепсии със или без вторична генерализация при възрастни на базата на проведени клинични проучвания. Всички знаем, че при децата се правят клинични проучвания, след като е финализирано такова при възрастни и са до-
казани в достатъчна степен клинична ефективност и безопасност.
Eslicarbazepine се прилага при фокални детски епилепсии на деца над 6-годишна възраст като допълваща терапия – това е за Европа и за България. В САЩ се прилага като монотерапия за деца над 4-го-
дишна възраст. Доказано е, че фокалните епилепсии в детска възраст са чести и съставляват 60 процента от всички епилепсии.
Съществува терминологично нова класификация по отношение на фокалните епилепсии като самоограничаващи се, с неизвестна или генетична причина при деца с нормално развитие, нормален неврологичен статус и с нормални образни изследвания, с начало преди юношеска възраст. Те отговарят на епилепсиите, които преди се наричаха идиопатични фокални. Това са самоограничаващи се епилепсии с центро-темпорални спайкове, самоограничаващи се епилепсии с автономни пристъпи. Има и детски фо-
кални епилепсии със структурно генетична етиология и фокални епилептични синдроми. Всичко това е по класификацията от 2022 г. Ще напомня, че винаги трябва да сме поставили точната дагноза – фокалните епилепсии съдържат фокални пристъпи, които са или моторни, или немоторни, със запазено, нарушено или неуточнено съзнание, с еволюция към двустранни клонично-тонични пристъпи.
Етиологията на епилепсията в тези случаи трябва да бъде изяснена, като тя е или без видима причина, или е свързана с генетични причини, или е симптоматична със структурна биология. Структурни промени – малформации на коровото развитие, лезии в резултат на прекарани менингити или енцефалити, инфаркти и кръвоизливи, туберозна склероза, се доказват добре чрез ядрено-магнитна томография. Генетичните фокални епилепсии са редки, но има и свързани с гени – например автозомна доминантна нощна фронтална епилепсия, която може да започне от около 10-годишна възраст. Както и автозомна доминантна парциална епилепсия със слухови халюцинации и някои други епилепсии, които са deja vu – при тях има локуси, но не съвсем ясни генни дефекти.
Образните изследвания са много съществени, включително ЯМР, по отношение на симптоматичните фокални епилепсии – виждат се добре причините – фокална дисплазия, туберозна склероза, състояния след хипоксично-исхемични увреждания, херпес енцефалити, тумор.
Ето защо епилепсиите трябва да бъдат добре диагностицирани. По консенсусите /включително по актуализирания консенсус в България/ синдромите, свързани с фокални детски епилепсии, се лекуват с комбинация или с монотерапия с подходящите лекарства за целта.
Така епилепсиите, при които се прилага и Eslibon®, са: Роландова епилепсия или самоограничаваща се епилепсия с темпорални пристъпи. Тя е най-честата, пристъпите са по време на сън, при заспиване или събуждане. Основните типове пристъпи са с фокална локализация, която се активира в съня.
Клиничните проучвания за еslicarbazepine acetate при възрастни с резис-
тентни фокални епилепсии са завършили през 2010 г., а при децата клинични проучвания са проведени около 2020 г. Оттогава са и индикациите за приложение при деца с фокална епилепсия над
6-годишна възраст. Има данни от мета-
анализ, там са описани проведените клинични проучвания при деца, с доза 20-30 мг/кг тегло. Съответно са обобщени и ефектите върху когницията.
Доказана е ефикасността на еslicarbazepine acetate като допълваща терапия в двойно слепи, плацебо контролирани изследвания. Данните сочат, че Eslicarbazepine е ефективен препарат по отношение на 50 процента редукция на пристъпната честота, има дозова зависимост – по-ниските дози – 400 мг, са по-неефективни в сравнение с дозите от 800 и 1200 мг, както са дозите при възрастни.
Нежеланите лекарствени реакции не са особено значителни. Замайването е най-често срещано, други нежелани ре-
акции са главоболие, диплопия, гадене, сънливост до известна степен.
Голямо проучване изследва ролята на Eslicarbazepine като допълваща терапия, за да се покаже каква ефективност има. Това проучване включва изследователски центрове в 14 европейски страни, сред над 2 хил. пациенти, а данните сочат значима клинична ефективност. Всички включени завършват с това, че нямат пристъпи в едногодишния период на проследяване. Т. е. отговорът е определен като ефективен. Заключението от пострегистрационните проучвания е, че използването на Eslibon® като монотерапия и като допълваща терапия за фокални еплепсии показва ефективността, доказана и в регистрационните изпитвания. Изследван е и преходът от oxcarbazepine към eslicarbazepine в рамките на същото проучване. Доказва се значима ефективност – свободни от пристъпи, отговорили на лечението – 57%, 25% нямат припадъци изобщо, което е похвално. По отношение на преминаването от oxcarbazepine към eslicarbazepine е доказано, че може да се премине веднага. Докато преминаване от carbamazepine към eslicarbazepine трябва да става постепенно.
- Както казах, продължи проф. Божинова, – следващи проучвания, стъпили на резултати при възрастни, направени сред деца, доказват клинична ефективност. Първото изследване, завършило през 2020 г., което е основание за реги-
страцията, сочи данни, че деца с фокални пристъпи, терапевтично резистентни, които са получавали до момента едно или две антигърчови лекарства, започват да получават Eslicarbazepine в началото 10 мг/кг тегло дневно, които се титрират до 20 или 30 мг/кг тегло, като при проследяването се отчита значителна редукция на пристъпната честота и се демонстрира добър ефект. Става дума за деца над 6-годишна възраст с фокална епилепсия, получавали средна доза, достигнала до 30 мг/кг дневно. Безопасността и поносимостта са обект на две клинични проучвания, които сочат странични реакции като главоболие, сомнолентност, повръщане и диплопия. Заключението на изследователите е, че допълващата терапия се понася добре при децата от 4 до 17 години с фокални пристъпи и профилът на безопасност при децата е подобен на този при възрастните, лекувани с
Eslicarbazepine.
Друго проучване във фаза II, двойно сляпо, плацебо контролирано, търси отговор на въпроса има ли или няма невро-когнитивни поведенчески проблеми при пациенти с епилепсия – данните сочат, че няма такива. Това също е плюс за този медикамент – не се променят когницията и поведението. Знаем, че някои антиепилептични лекарства водят до хиперактивно поведение и до агресивност в отделни случаи.
Предимство е и възможността за еднократен дневен прием, защото по-
луживотът е в рамките на 20 часа. Това означава, че лекарството може да се дозира веднъж дневно, което е удобно и положително за семействата, които винаги са разсеяни и обикновено настъпват пропуски в лечението на децата.
Ще споделя, че в клиниката имаме един пациент с ринг хромозома 20, комуто даваме Eslibon® от 50 дни – той е със значителна редукция на пристъпната честота и то при положение, че изходното ниво бе по 5-6 припадъка дневно – фокални, латерализирани, ту в ляво, ту в дясно. Този пример също демонстрира, че лекарството е ефективно, дори при пациенти, които са безперспективни по принцип и които до 12- 13-годишна възраст са изредили всички възможни досега антиепилептични лекарства, подчерта в заключение проф. Божинова.
Терапевтичната резистентност – фактори и решения
Симпозиумът на GL Pharma продължи с лекция на проф. Пламен Божинов, началник на Отделение по неврология в МБАЛ „Сърце и мозък” в Плевен, по темата „Възможности за опимизиране на антиконвулсивното лечение в клинични условия при пациенти с терапевтично резистентни епилепсии”.
- През последните години, за съжаление, нищо ново не се случи в сферата на терапевтично резистентните епилепсии, категорично заяви проф. Божинов. И продължи: – Още е в сила едно определение от 1995 г., че „при епилептичен пристъп има загуба на контрол от страна на пациента, а при терапевтично резистент-
на епилепсия е налице загуба на контрол от страна на лекаря”. Огласено е проучване от 2002 г., което подробно разглежда рефрактерната епилепсия. Лично аз подкрепям определението, че рефрактерността може да се разглежда като функция от брой и доза на прилаганите медикаменти. Всъщност идеята е да се представи границата между рефрактерните и добре контролираните епилепсии чрез индивидуална оценка при всеки конкретен случай.
Според голям метаанализ от 2021 г. въпреки наличието на повече от 20
противогърчови лекарства, около една трета от епилепсиите все пак остават резистентни към терапията. Не бива да подминаваме и т. нар. фалшива фармакорезистентност, която възниква по различни причини – погрешна диагноза, психогенни неепилептични припадъци, недефиниране на точния тип епилепсия, избор на неподходяща терапия, неподходяща дозировка, неправилна оценка на отговора към лечението. И най-вече трябва да отбележим т. нар. свръхдиагностика на страничните ефекти.
В последно време започнахме да даваме лекарства, които да имат по-малко или да нямат странични ефекти, но това не означава да забравяме, че най-важното е лекарствата да имат ефект. Това е големият проблем.
Като подчерта задълбочените си проучвания по темата епилепсия и бременност, проф. Божинов огласи собствени резултати от лечение и наблюдение на бременни жени с епилепсия, при които еslicarbazepine е предписван като елемент от политерапевтични схеми и като монотерапия по време на бременността.
Eslibon® е приложен при 21 бременни жени с епилепсия в четиригодишен период.
Политерапия с Eslibon® е била предписана на 10 пациентки:
- на четири пациентки – в доза 1200 мг/дн. (400 + 0 + 800 мг/дн.);
- на шест пациентки – в доза 1600 мг/ дн. (800 + 0 + 800 мг/дн.).
Монотерапия е приложена при 10 па-
циентки:
- на три пациентки – в доза 800 мг/дн. (400 + 0 + 400 мг/дн.);
- на четири пациентки – в дозов режим 800 мг/дневно еднократно;
- на три пациентки – в дозов режим 400 мг/дневно еднократно.
При една пациентка е възникнал спонтанен аборт поради серия от епилептични припадъци на фона на монотерапия в дозов режим 400 мг/дневно, като тя самоволно е намалила предписаната доза еslicarbazepine от 1200 мг/дневно.
В заключение проф. Божинов припомни факти от историята на медикамента, като подчерта:
- Еslicarbazepine acetate e трета генерация антиепилептичен медикамент, блокира бързо действащите, волтажзависими натриеви канали, отговорни за разпространението на невроналните сигнали. Еslicarbazepine acetate е по-селективен от окскарбазепин към т. нар. “rapidly firing neurons”, които са отговорни за пропагацията на припадъците.
Одобрен е от Европейската комисия за допълнителна терапия на парциални епилептични пристъпи със или без вторична генерализация през април 2009 г., а от FDA за допълнителна терапия на пристъпи с фокално начало през ноември 2013 г.
Проучванията за конверсия към монотерапия за пристъпи с фокално начало са представени пред American Epilepsy Society през 2013 г. и е получено разрешение за допълнителни нови индикации на лекарството през пролетта на 2014 г.
Eslibon® е регистриран при следните терапевтични показания:
- Монотерапия при лечение на парциални пристъпи, със или без вторична генерализация при възрастни пациенти с новодиагностицирана епилепсия.
- Допълваща терапия при възрастни пациенти, юноши и деца над 6-годишна възраст, с парциални епилептични прис-
тъпи, със или без вторична генерализация;
Лекците, изводите и дискусията между невролозите сочат, че Eslibon® става важен елемент в семейството на антиепилептичните медикаменти със специфични индикации, особено значими в детската възраст.
