Педро Кутино – преподавател по здравна икономика в Медицинския факултет в Лисабон и началник на Бюрото по планиране и управление в Националния здравен институт „Doutor Ricardo Jorge“, бе гост-лектор на Втория конгрес на Югоизточноевропейския медицински форум, проведен в началото на септември т.г. в България. Поради актуалността на разглежданите въпроси публикуваме резюме от лекцията на португалския експерт.
Португалците се радват на добро здраве и увеличаваща се продължителност на живота, но въпреки това показателите са с по-ниски нива, отколкото в други по-развити западноевропейски страни. Всички жители на Португалия имат достъп до здравната система, осигурен чрез National Health Service (NHS) – Националната здравна служба, и финансиран основно от данъци. Прилагат се и механизми за доплащане (нарастващи през годините), както и допълнително осигуряване (забележимо по-високо за фармацевтични продукти). Почти една четвърт от населението ползва два (или повече) стълба от здравното осигуряване чрез здравните субсистеми и доброволното здравно осигуряване. Здравните грижи се осигуряват от публични, социални и частни доставчици. Публичният сектор е основно представен в първичната медицинска помощ и в болничната медицинска помощ. Социалният сектор (милосърдните религиозни болници) е фокусиран повече върху продължителното лечение, докато частният сектор е представен както в първичната, така и в болничната медицинска помощ. Диагностичните звена и частните практики на лекарите също съставляват голяма част от частния здравен сектор.
Португалската здравна система не е претърпяла никакви значими промени по отношение на финансирането от началото на 90-те години на миналия век – единствено постоянен растеж на публичните здравни разходи. От друга страна, в страната са приети много политически и публични финансови мерки за подобряване на здравната система. Така например мерките от 2002 г. включват: публично-частно партньорство за новите болници, промяна в управленските правила в болниците, насочена към предприемачески подход и по-ефективно разделение на купувачи и доставчици; насърчаване на генеричното заместване на фармацевтичните продукти; либерализация на цените и на регистрирането на лекарства от ОТС-пазара; административно намаляване на цената на фармацевтичните продукти; въвеждане на механизми на референтно ценообразуване за медикаменти, изправени пред конкуренцията на генериците; редовни актуализации на доплащането за обществената медицинска помощ; реорганизация на обществената мрежа от лечебни заведения (закриване на родилните зали в някои болници, вътрешни промени в спешните центрове, сливане на болнични управленски екипи); създаване на национален здравен план, реформи в първичната помощ (създаване на Family Health Units). Някои от тези мерки, основно свързаните със закриване на здравни структури, срещнаха съпротивата на гражданите.
Организация и доставка на здравните услуги
Португалската здравна система не е „чиста” (теоретично казано) национална система, а се характеризира с три съвместно съществуващи системи:
l NHS;
l здравни субсистеми (специално публично и частно здравно осигуряване за определени професии);
l частно доброволно здравно осигуряване.
На практика NHS гарантира на населението универсален пакет, но ролята на държавата намалява и като доставчик, и като финансов източник, който осигурява безплатен достъп до NHS. NHS всъщност бива заменяна от доставчици на здравни грижи и доброволни здравноосигурителни фондове. Може да се обобщи, че здравната система в Португалия е система от публични и частни доставчици, регулирани и свързани с Министерството на здравето. Освен това има и трета единица в системата – благотворителните организации, които действат с по-малък, но нарастващ, мащаб. Така доставчиците могат да бъдат публични, социални и частни, с различни договорености по отношение на финансирането – от исторически базирани бюджети до прогнозируеми плащания.
В административната структура на NHS можем да отличим няколко основни играчи (не всички):
- Министерство на здравето, чиято отговорност е да развива здравната политика, да наблюдава и оценява нейното изпълнение. Освен това то е отговорно за регулацията, планирането и управлението на националната здравна система като цяло, като също одитира и инспектира частни и социални доставчици на здравни грижи, въпреки тяхната интеграция в NHS.
Функционират и няколко други институции под прякото или непрякото управление на МЗ, чиито дейности са да подкрепят ролята на министерството: Генерален директорат на здравето, който планира, регулира, управлява, координира и надзирава дейностите по промоцията на здраве, превенцията на заболяванията и здравните дейности, институциите и службите, независимо от това дали те са интегрирани в NНS.
- Здравните субсистеми, които всъщност са здравноосигурителни схеми, където членството става по професионална категория. Те могат да бъдат както публични, така и частни, в зависимост от това кой ги финансира. Те могат да предоставят здравна грижа директно, както и чрез договор с частни или публични доставчици (а в някои случаи и в комбинация от двете). Достъпът до субсистемите е ограничен за бенефициенти с определени професии и техните семейства. Почти 25% от населението е обхванато от здравните субсистеми или от доброволно здравно осигуряване. Почти 16% от населението е „покрито“ от здравните субсистеми, около 10% – от доброволното здравно осигуряване, а по-малко от 2% – общо и от двете.
- Благотворителните организации са независими неправителствени организации с милосърдна дейност. Тези институции функционират в много малко болници въпреки своята историческа роля като един от основните доставчици на здравни услуги.
- Частните доставчици на здравни услуги осигуряват диагностични, терапевтични и дентални дейности – амбулаторни консултации, рехабилитация, психиатрична помощ. Те имат допълваща роля в NНS, а не са нейна пълна алтернатива.
Тези частни доставчици обхващат както частни медицински групи, които контролират частните болници и амбулаторните клиники, така и индивидуални частни практики.
Частните разходи нарастват от 31% през 2000 г. до 33% през 2007 г., т.е. почти 1/3 от общите разходи са от частния сектор и нарастват всяка година. Това основно се дължи на неспособността на NНS да отговори на всички медицински предписания на специалистите и/или общопрактикуващите лекари на NНS. И разбира се, пациенти с по-леки случаи и/или разполагащи с необходимите средства могат да изберат специалисти на частна практика в амбулатории или болници.
- Частните здравноосигурителни компании са един от основните частни участници в NНS, чрез тях хората могат да се възползват от допълнителен медицински пакет.
Разходите за доброволно здравно осигуряване постоянно нарастват от 3,5% през 2000 г. до 4,7% през 2007 г. в сравнение с общите здравни разходи.
- Професионалните асоциациии и съюзи, чиито три основни представители са: Медицинската асоциация; Националната медицинска федерация; Независимият медицински съюз.
Така например членството в Медицинската асоциация е задължително за всички практикуващи лекари, а нейните основни функции са: акредитация и издаване на лицензи за упражняване на работата; акредитация и сертификация на специализирани обучения; прилагане на Етичния кодекс със силата да предупреждава и наказва лекарите. От друга страна, съюзите (Националната медицинска федерация и Независимият медицински съюз) имат за цел да защитават правата и интересите на лекарите като служители най-вече по отношение на заплатите и проблемите на заетостта.
Португалската здравна система е комбинация от частно и публично финансиране. Португалската NНS основно е финансирана от данъци, докато здравните субсистеми са финансирани от месечни вноски на работещите (удържани от техните заплати), независимо от това дали компанията е публична или частна. Освен това има и частно финансиране в система под формата на доплащане и директни плащания от пациента, както и частни осигурителни схеми, които са доброволно плащане за осигуряване на допълнителен здравен пакет.
В заключение ще отбележа, че общите здравни разходи нарастват като процент от БВП и проблемът в Португалия, както и в много други европейски страни е в това колко гъвкави и иновативни схеми за финансиране могат да бъдат открити, за да се осигури национален и почти безплатен здравен пакет, докато финансовите ограничения, застаряването на населението и новите медицински технологии оказват натиск върху ограничения бюджет на NНS. Освен това процентът на out-of-pocket плащанията и на доброволното здравно осигуряване от общите здравни разходи ще нараства. Идеята е да се насърчават отнемането на територия от NHS, както и осигуряването на здравно покритие чрез публично-частно партньорство независимо дали чрез договори за клинични дейности, концесии или дори за управление.
Роля на публично-частното партньорство
Португалия започна да използва публично-частното партньорство в здравния сектор заради ограниченията на публичния бюджет, както и заради неспособността да бъдат управлявани проекти за нови болници.
Днес може да се обобщи, че моделът на ПЧП, използван в началото, бе т.нар. DBFO (design – проектиране, built – построяване, finance – финансиране, operate – функциониране). Този модел е почти еднакъв с прилагания във Великобритания, но с две основни разлики: при португалския модел не се използва консорциумът като дружество със специално инвестиционна цел, а се сключва договор за партньорство между два субекта (единия – публичен, а другия – частен или социален), с договорени срокове, продължителност и финансова рамка на плащанията и инвестициите; португалският модел включва осигуряването на здравни услуги, наречени клинични дейности.
Освен това в португалския модел има разделение между управлението на болничната инфраструктура (HFM – hard facilities management) и между управлението на болницата като доставчик на медицинска помощ (SFM – soft facilities management). Целта е да се отграничат рисковете и адекватният тип на управление за двете страни, ангажирани в договора за публично-частно партньорство, и да се улесни процесът по преговаряне и регулация.
При договорянето на публично-частно партньорство португалското правителство се стреми да следи отблизо връзката между продължителността на договора и вида на управление. Така например договорът за управление на болнична инфраструктура може да бъде максимум за 30 години (което се равнява на продължителността на живот на болничната инфраструктура), след което тя става държавна собственост. А от друга страна – договорите за доставчици на медицинска помощ могат да продължават не повече от 10 години, с най-много три последователни удължавания на времето (максимум 30 години).
Моделът на публично-частно партньорство има недостатъци и предимства. Сред недостатъците са някои двусмислени определения и липса на специфични дефиниции, по които клиничните дейности да бъдат договорени – така например е трудно да се оценят стандарти за качество, както и да се гарантира необходимото ниво на здравеопазване. От друга страна, налице са и някои предимства, които могат да бъдат обобщени като: стремеж за стимулиране на иновациите и повишаване на гъвкавостта на договорените условия, като срокът на договора се коригира според договорените услуги и демографските промени, настъпили през договореното време.
Заключение
Португалската здравна система е организирана около NНS, която се управлява от Министерството на здравето. Препокриващи се с NНS са някои специални публични и частни осигурителни схеми за определени професии (т.нар. здравни субсистеми), които са задължителни за групи от работещи, както и частното доброволно здравно осигуряване.
Общите разходи за здравеопазване през 2008 г. са почти 10% от БВП – публичните разходи за здравеопазване нарастват от началото на 90-те години на миналия век. Португалската здравна система се финансира от данъци. Финансирането от публичния сектор като процент от общите разходи за здравеопазване се движи около 70%.
Португалската здравна система не е претърпяла някакви сериозни промени от гледна точка на финансирането, освен постоянното нарастване на публичните здравни разходи през последните две десетилетия. Приети са мерки за подобряване на здравната система, сред които: публично-частно партньорство за новите болници; промяна в правилата за болнично управление към предприемачески подход и по-ефективно разделяне на купувачи и доставчици и др.
Все още е рано да се докаже дали португалският иновативен модел на публично-частно партньорство ще осигури необходимата ефективност и качеството на публичните здравни услуги. От друга страна, може да се посочи, че като се имат предвид използваното време и ефективността на разходите на новите болници, то те подобряват и спестяват пари и време на португалската държава.
