Системен принцип

От здравеопазването ни никой не е доволен. Всяка нова власт обещаваше здравна реформа, но после не я правеше. С вот за здравеопазването започваха всички недоверия към правителствата. Сега и най-новото декларира готовност да започне реформата. Ентусиазмът на здравния министър е симпатичен, а искреността му, изглежда, не буди съмнение. Идеите му се харесват не само от медицинската общност, но и от пациентите – в лицето на техните организации. Те получиха и височайша подкрепа. За празнуване обаче е рано. Здравната система е най-голямата обществена система, сложна като организация, нестандартно противоречива като икономика. Медицинската й компонента е безспорно основна и решаваща, а лечителите, чиято професия развива системно мислене, познават до болка нейните дефекти. Но те не са обучавани как се правят системи (илюстрира го Националната здравна стратегия: отлична диагностика – мъглява терапия). За ефикасно функциониране и управление на здравната система и счетоводните умения на финансистите не стигат. Прави се трудно, постигането на бързи и устойчиви резултати е практически невъзможно. В съответствие с цитирания принцип като че ли задача от този род е по силите на стабилен интердисциплинарен екип, неподвластен на политически пристрастия и трусове, ръководен от личност с ясни правомощия, твърдост и изявени организационни качества.

Още нещо. Ако реформата ще бъде фундаментална, както ни обещават, най-напред трябва да се разминира избраният път: идентифициране на нейните основни проблеми и осмисляне на възможните и допустимите подходи за тяхното разрешаване.

Равнение по Европа

Чие здравеопазване е по-добро? Дали на страните, които дават повече пари за здраве, или там, където живеят по-дълго? 65-годишният мексиканец нормално надживява набора си холандец, чиято страна отделя за здраве 4,5 пъти повече, отколкото Мексико.

Тихомълком сега са решили да се спрем на холандския модел. Нямало как да не завиждаме на тамошния пациент. Неговото здравеопазване съответства на подредената му страна. Да си представим, че сме изкопирали холандците и дори сме ги надскочили (само 60 % от тях имат публично осигуряване). Ще бъде евросензация – тяхната здравна система, както и другите, които харесваме, са продуктивни в своята цивилизационна среда.

Преди години други реформатори ни уверяваха, че следвали немския модел. Без истинско проучване на нашите здравни потребности и възможности, без дългосрочна визия. В условията на невероятен политически натиск започна мащабна реформа, граничеща с истинска “културна революция”. За по-малко от половин година натикаха лекарите в казионна съсловна организация и ги превърнаха в еднолични търговци. Извадиха първичната помощ от поликлиниките и ги разтуриха. Набързо закриха работническото здравеопазване, а селското, обхващащо 2 милиона души, обрекоха на разпад. Ликвидираха доболничната педиатрия, където работеха най-дисциплинираните и всеотдайни кадри, а училищното здравеопазване бе обявено за архаично. Какво се получи – знаем. Какво ще стане от тук нататък – ще видим.

Продъненото дъно

За политиците е изгодно да създават представа, че парите, които отпускат, стигат за прилично здравеопазване, но изтичат през дупките на системата. А тях създавали прекомерното ползване на услуги (от пациентите) или разточителството и корупцията на лекарите (те са виновни). Така представяният образ на продъненото дъно се наслагва в общественото съзнание и пречи за намиране вярната посока на реформата. И вместо да отстраняват недостатъците и липсващата мотивация, заложени в темелите на системата, всички започват да дирят митичните дупки.

Жертва на тази представа стана едно неотдавнашно правителство. Търсенето на корупция, злоупотреби и безхаберие, каквито сигурно има и в здравеопазването, се превърна в негова първостепенна задача. За всички обаче е ясно, че причините за греховете, приписвани на медиците, на болниците, на здравната каса, дори на ведомството и неговите злощастни министри, които сменяха като изгърмели бушони, лежат в сбърканата система.

Очакваните ефекти от ограничаване безстопанствеността и корупцията не са постигнати. Но те доведоха до закани за жесток контрол и свръхрегулиране. Изникнаха нови структури (още разходи), ограничиха права на представителни общности.

Налага се да припомним аксиоматичен принцип от науката за системите. Сложните организационни системи са нестабилни и дори обречени, ако функционирането им се основава главно на силови въздействия и санкции, а не и на саморегулиране.

Системна непълноценност

Отсъствието на системна логика (вътрешни механизми за саморегулиране) е  капитален недостатък на системата.

За да има що-годе надеждна система, главните интереси на страните в нея трябва да имат пресечни точки. Основният интерес на пациентите, заради който се прави системата, е да получат адекватно медицинско обслужване. Докторите вътрешно са готови да упражняват професията си до умопомрачаване, но искат достойно възнаграждение и признание. И да не се срамуват от европейските си колеги, защото не са по-лоши от тях. Главната потайна грижа на здравната каса пък е похарчените пари да не надхвърлят постъпилите. Големият въпрос е могат ли и как да бъдат съчетани тези интереси. Сега те не са.

На второ място е подминаваното с лека ръка изискване в здравната сфера да се реализират по непротиворечив начин две концепции: едната отразява потребностите и възможностите на обществото, другата – ценностите и нуждите на индивида. Търсенето на съпоставимост е усложнено от необходимостта то да бъде правено непрекъснато, в динамика и с перспектива. Следствията от решението на задачата дефинират оперативното функциониране на системата (вкл. бюджета). Тази задача не е по силите нито на парламента (на здравната му комисия), нито на касата, нито на здравното ведомство, което като административна структура не е защитено от политически трусове. Затова не се решава от никого. Тогава даже добронамерената защита на отделна кауза от гражданска, съсловна или друга позиция може да придобие деструктивен, дори абсурден характер.

На трето място е потребността системата да се управлява и развива постоянно и усъвършенства непрекъснато, да се носи и предава в щафета. Възможно е само при безспорна обществена убеденост в правилността на избрания път, от една страна, и защита от политически произвол и деформации, от друга страна. Сега щафета няма. Всеки стартира сам, останалите гледат да го препънат. Силното противопоставяне и нестабилните демократични институции у нас не създават най-добрата среда за изпълнение на това изискване.

За съжаление мисълта за постигане на системност, а чрез нея – на стабилност и ефикасност, е далече от реформаторите.

Подводните камъни

Здравеопазването е на дневен ред. Сипят се оферти за неговото подобряване. Раздържавяването, пазарът, конкуренцията, приватизацията са ключови думи. Спекулативното им третиране не учудва – обслужват интереси. То става за митинги и избори, но стигне ли се до реализация, нещо започва да куца. Изпитахме го на гърба си още при предната реформа.

Тогавашното увлечение по пазара ни излезе твърде скъпо. Щял да отприщи стагнацията, да оптимизира взаимоотношенията и да се превърне в механизъм, който регулира системата. Без да бъде отричан, когато върши работа, се оказа, че пазарът е лош и дори опасен регулатор на публичното здраве. За съжаление, докато се разбере това, се нароиха какви ли не псевдопазарни феномени: псевдоданък (здравната вноска), псевдотърговски дружества (болниците), на които дори забраниха да продават свои услуги и ги оставиха на финансиране единствено от НЗОК, за да били по-лесно контролирани. Квазизастраховане от пръкналите се частни здравни осигурители. Псевдобордове на болниците, пилеещи пари на данъкоплатците, дадени за здраве, и създаващи каста от свои хора, която развращава съсловието. А неминуемата при недоимък нагласа на изпълнителите да надвземат пари от здравната каса произвеждаше и продължава постоянно да бълва полуистини и псевдостатистика, които не стават за нищо друго освен за псевдоразчети и неверни заключения. Ескалират и поражения в морално-психологически план. На пациента започна да се гледа главно като на източник на печалба. Съсловието се дезинтегрира и деморализира, изгуби ореола си.

Парaдоксите на здравния пазар

Посягайки към пазара, трябва да знаем какво ни чака. Печалната истина е такава – здравната помощ е подвластна на парите. Но е важно не само колко са предназначени за лечение, но и за какво конкретно се дават, за да не бъдат прахосани.

Според класическата икономия ценността на всяко благо, получавано от потребителя, намалява, а при ръст на цените търсенето му спада и се установява равновесие. На пазара на медицински услуги не става така. Търсенето непрекъснато расте. И обществото отделя все повече за тях. Технологичният прогрес също не снижава стойността на медицинските услуги, както обикновено се случва в индустрията, а я увеличава. Но медицината се сдобива с все по-съвършени и скъпи способи, будещи надежди за излекуване и на най-тежките заболявания.

Докато на другите пазари има ясна връзка между качеството на услугата и нейната цена, на здравния тя не е очевидна. Потребителят не знае какво купува и не е в състояние да взима рационални решения. Болният е готов да плати всякаква цена и за надеждата за излекуване. Търсенето на по-нови и скъпи процедури се увеличава главоломно, а разходите за медицински услуги все растат. Така, без да губи ценността си, често здравето се превръща в бреме. Премного пациенти не могат да си позволят разходите за лечението си. Спасението е здравна осигуровка. Но и тук възникват проблеми заради два други съпътстващи я феномена, определяни като: негативна селекция и изкушение за свръхконсумация.

Преодоляването на негативната селекция бе една от важните задачи на реформата на Барак Обама. За какво става дума? Здравите търсят осигурители, предлагащи евтини и прости услуги (например обикновена диагностика). Болните пък искат включване и на по-сложни и скъпи процедури. А това означава по-големи застрахователни премии, допълвани с безмилостно “пресяване” от фирмите на особено рисковите пациенти. Няма осигурителна система без този проблем. Може да се решава или чрез диференцирани вноски, или осигурителите да бъдат принудени да приемат всички желаещи срещу изравняване на риска от държавата, както правят в Холандия. Първичната помощ, краткотрайното лечение, злополуките и т.н. са в ръцете на частни осигурители. Те предлагат универсален пакет услуги при еднаква за всички цена (плоска премия) и нямат право да го откажат никому, защото държавата покрива разходите за пациенти с висок риск. Системата функционира. Изследванията обаче показват, че само 6,5 % от холандците са напълно доволни от нея, а също толкова смятат, че трябва коренно да се промени. Главният й дефект са растящите разходи. Сключвайки договори с болниците (главно частни), осигурителите (също частни) не се пазарят за цените – държавата поема рисковите пациенти. Друг недостатък е административното лимитиране на медицинската помощ. Дори страна като Холандия не може да си позволи да финансира всичко. Заможните холандци се осигуряват допълнително.

Изкушението за свръхконсумация е също така присъщо на всички здравноосигурителни системи. След като вноската, която плаща осигуреният, позволява да се покриват разходи, които са по-високи от нея, той се старае да се възползва от това. Два са начините за противодействие на изкушението. Или пациентите да поемат част от разходите, или да се въведат административни бариери за достъп до определени процедури. Повечето страни използват и двата начина и навсякъде будят недоволство. Първо заради бъркането в джоба, после за опашките за изследвания и операции. За да ги избегнат, холандците търсят медицинска помощ не само в Белгия и Германия, но дори в Испания.

В редица европейски страни се практикува предварителна селекция на пациентите – решение за насочване към специалист взема лекарят за първи контакт. Болниците и поликлиниките пък договарят лимитиран обем услуги. Ако изчерпят лимита, престават да приемат, няма да получат пари. Но цената на услугите расте – медиците трябва да живеят и когато не лекуват.

Заплащането и доплащането на услуги и лекарства от пациента е средство за противоборство с изкушението. В Унгария, Хърватска, Словакия, Чехия от 2008 г. и у нас от самия старт на реформата бе въведена такса за достъп до личния лекар. Въпреки символичните суми тя навсякъде срещна неодобрение. В Словакия, където дори окачиха автомати за плащане на таксата, издържа само 2 години, а унгарците я махнаха чрез референдум. Не без основание – сондажът на известната агенция Focus показа, че при събиране на такава такса пациентите са намалели едва с 2 %, което не може да оправдае нейното въвеждане.

Оптималният модел

Оптимизирането на модела у нас често представят като съкращаване на бройки в здравната каса, избор на шефа й от парламента и създаване на нови служби за контрол и санкции. А значимите мерки отлагат. Като спешната помощ. Като здравната мрежа, без чието покритие тя увисва. И защото мрежата не се прави “отдолу”, изключено е да се хареса на всички. Но щяла да се получи по “естествен път”, ако нарочените заведения се лишат от публични средства. Като внедряването на диагностично свързаните групи (DRG) или на по-прогресивните, предпочетени от холандците, диагностично-терапевтични комбинации (DBC), които обхващат не само болничната помощ, но всички фази на лечебния процес.

По начин на финансиране здравноосигурителните модели биват с индивидуално финансиране и солидарни – условно два типа: захранвани от здравни вноски; бюджетно финансирани. Най-скъп е моделът на САЩ, основан на личната инициатива, най-евтини са бюджетните. Осигуряването от бюджета е по-просто, системата е прозрачна, а издръжката й – по-ниска. При нашата бедност и по-адекватна (канадците са го разбрали, без да са бедни). При население 7 млн. работещите у нас са почти 3,3 млн. С тенденция към свиване. От тях здравни вноски плащат около 2 млн., при обратна тенденция. Ще стигнат ли парите за здраве за всички и за всичко и кой да доплаща? Естествено държавата, която е конституционно задължена да осигури своите граждани (стига да може). В такава безалтернативна ситуация призивите за нейното оттегляне от здравната помощ са непонятни (в страните от Организацията за икономическо сътрудничество и развитие 73 % от парите за здраве постъпват от публични източници).

Бюджетно финансиране имат едни от най-ефективните в ЕС здравни системи – британската и скандинавските например. На други от нашия калибър бюджетното финансиране е позволило да увеличат обхващането на населението: в Португалия – от 16 на 99 %, в Гърция – от 30 на 100 %, във Финландия – от 55 на 100 %. У нас върви обратен процес.

Неизбежно предстои еволюция в посока на система с доминиращо публично осигуряване и нарастващо присъствие на допълнително здравно застраховане и частни услуги. Но подобно на френската, системата трябва да бъде ориентирана както към процеса на непосредственото лечение, така и към общественото здраве.

Първа задача в тази насока е определянето на гарантиран базов пакет (кошница) от услуги, финансирани изцяло и частично от публичната каса. Създаването му у нас дълго се протакаше (интересно е да признаят защо), а можеше да се ускори – има достатъчно свестен опит в ЕС, а също в Израел и Канада.

Следващата стъпка е легализиране и диференциране на доплащанията и заплащането на медицински услуги и лекарства. Като добавка към или извън кошницата. Това е нишата, отворена за частните здравни осигурители. Тук пък върви да погледнем към страни с по-близка до нашата съдба. Като Словения, където обаче системата се конструира не от временни администратори, а от специално създаден институт за здравно осигуряване IUZS.

Капаните

В системата се въртят огромни пари. Прeобразованията засягат интереси на различни групи. Промените са невъзможни без волята на политиците. А и те са хора. Налагат се компромиси, съчетават се интереси. В употреба са всякакви средства. Затова преходът към публично-частно партньорство трябва да се съобрази с неизбежните капани. Изложени тезисно, те изглеждат така.

Елементи на пазара и конкуренцията трябва да присъстват в сектора, тъй като мотивират и водят до ограничаване на разходите и в крайна сметка – до полезен резултат. Приватизацията обаче няма да отприщи частната медицина, нашият здравен пазар е плитък, а има и монопол на заплащане на услугите. Пазарът и конкуренцията ще наложат по-високи разходи. Това няма да стане със сегашния процент от БВП. Ще се увеличат и различията в достъпа до лечение. А за стабилно развитие е потребно и здраво, и просветено общество, каквото, уви, не сме.

Включването в здравното осигуряване на частни фирми ще изиграе позитивна роля, но тя не бива да се надценява. През 2003 г. частни осигурители са покривали 2,4 % от здравните разходи във Финландия, 7,6 % – в Австрия, 8,8 % – в Германия, 9 % – в Швейцария, 13 % – във Франция, 17 % – в Холандия. Показателно е, че най-доволни от своите системи са гражданите на първите две от изброените страни. Но пациентите са плащали също и на ръка без посредничество на осигурители: от 8 % в Холандия до 47 % в Гърция. Ние искаме да подражаваме на Холандия, а гоним Гърция.

Заради това a priori е ясно, че броят на частните дружества, които могат да оцелеят на пазара у нас, ще е по-малък от броя на регистрираните. Но при малко играчи има риск от олигополия, която може да свие конкуренцията. Остава и опасността от т.нар. “обиране на каймака” – привличане на лица с по-високи доходи от ексклузивни комерсиални осигурители и лишаване на публичната система от най-заможните платци. Роман Абрамович се канеше да осигури руските олигарси с лечение в “швейцарска болница” в Крилатское край Москва. А холандците с доход над 30 000 евро могат свободно да напуснат публичната система и да се застраховат частно по реалния си здравен статус, като заплащат по-малки вноски, отколкото биха давали в публичната система.

Административните разходи на частните осигурители ще бъдат винаги по-високи от тези на публичните вследствие на по-малкия брой клиенти, харчовете за своя инфраструктура, маркетинг и реклама, по-комплицираните продукти, отчисленията за дивиденти и за неизбежния гаранционен фонд. Затова те няма да се оправят нито с non profit, нито да минат с разходи от порядъка на здравната каса, както ни убеждаваха. Издръжката на частните осигурители във Франция е 5 %, в Канада – 6 %, а в САЩ – в пределите на 20-25 %.

Повечето акционери на комерсиални здравноосигурителни фирми очакваха големи печалби. Така било по света. У нас това е не само нереалистично, но и неприлично. Дори само мисълта от парите за здраве на данъкоплатците да правиш бизнес като в банка е недопустима. Такова изкушение обаче зарази някои реформатори, които обявиха здравните вноски за “непубличен ресурс”. Опасностите от увлечения остават. Нужна е превенция – един non profit публичен застраховател например, покриващ частично финансирани или незаплащани от здравната каса услуги, който да дисциплинира комерсиалните осигурители. Подобно решение бе предвидено в проекта на Барак Обама, а VZAJEMNA в Словения отдавна го практикува, застраховайки 95 % от словенците паралелно с непубличната фирма AIC.

Вместо епилог ще попитаме какво ще стане, ако новият здравен министър не успее да изпълни обещанията си? Предвид изложените проблеми, няма да има основание за сериозни упреци и да бъде осъждан. Неловко можем да се почувстваме само ние, които сме му се доверили.

Ст. н. с. II ст. д-р Димитър ШИШКОВ