Този сериозен проблем коментира началникът на Университетската детска клиника към специализираната болница по белодробни болести „Св. София” проф. Петко Минчев. Специално за „Форум Медикус“ проф. Минчев разказва за организацията и терапевтичните подходи срещу коварното заболяване в детска възраст, както и за възможностите, които предоставя новият сектор за лечение на деца с открити форми на туберкулоза.
- В световен мащаб проблемът туберкулоза е актуален както при децата, така и при възрастните. Доказва го и статистиката, според която около 2 млрд. души са заразени с инфекцията. Неслучайно СЗО и ООН поставят като основен приоритет през ХХI в. борбата с туберкулоза, СПИН и малария. Разпространението на болестта е различно в различните региони на света, като основно зависи от: начина на живот; икономическото развитие на съответната страна; нивото на здравна култура; степента на организация на системата на здравеопазване; отношението на правителствата към проблема; традицията и опита в диагностиката, лечението и профилактиката.
Важно е да се подчертае, че България е сред държавите с
много богат опит
в битката с коварното заболяване – повече от 100 години. Страната ни е сред пионерите в приложението на съвременните противотуберкулозни средства, организацията на туберкулозната борба и най-вече на профилактиката, предимно сред детското население.
Първият диспансер у нас е създаден през 1910 г. в София, като там се прилагат всички модерни за времето си подходи. През 1951 г. за пръв път е въведена задължителна БЦЖ имунизация с френска ваксина, а от 1957 г. досега произвеждаме собствена ваксина – качествата й са оценени много високо от референтните лаборатории на СЗО, на САЩ и Канада.
Необходимо е да припомним имената на някои изтъкнати български специалисти – проф. Стефан Тодоров и проф. Радан Раданов, които дълги години са били ръководители на бившия Институт за борба с туберкулозата и бившия Център по белодробни болести в рамките на Медицинската академия.
Наред с дългогодишния опит у нас съществува специалност, която определя квалификацията на лекарите – пневмология и фтизиатрия и за възрастни, и за деца. Благодарение на това сме успели да установим една правилна линия на поведение в подхода към заболяването, която трябва да продължи да бъде развивана в стил приемственост между поколенията. Само по този начин можем да постигнем дълго лелеяната мечта за ниско разпространение и постоянен контрол над туберкулозата.
Както е известно, през последните 4 години у нас функционира програмата „Подобряване на контрола на туберкулозата в България“, която се финансира от Глобалния фонд за борба със СПИН, туберкулоза и малария. В рамките на тази програма бяха разработени и отъждествени в клиничната практика няколко важни направления. Така например бяха създадени четири нива на микробиологична диагностика:
- осъществяване на директна микроскопия във всички лечебни заведения;
- изграждане на лаборатории, които извършват директна микроскопия и посявки с резистограми – София, Пловдив, Плевен;
- създаване на Национална референтна лаборатория, чиято задача е да подпомогне биологичната диагностика на трудни за диагностициране случаи, както и да извършва генетичен контрол на микробактериите, които се откриват особено при резистентно болни;
- SUPRA референтна лаборатория, базирана в Италия, която проверява качеството и работата на нашата национална лаборатория.
На базата на всичко това бе получена възможност за създаване на Национален регистър, който има за задача
да регистрира всички
туберкулозно болни в страната. Става дума за пациенти, които директно отделят туберкулозни бактерии, а на този фон – и болните, които отделят резистентни туберкулозни бактерии – нечувствителни на съвременните препарати. Това е т.нар. множествена резистентност (MDR – multi drugs resistance), която e относително нов проблем както за нашата страна, така и за света. За щастие броят на полирезистентно болните не е голям – 68 души. Но трябва да се има предвид, че към тези пациенти има 57 контактни деца, които внимателно са наблюдавани и изследвани. Най-важните условия за предотвратяване на появата на резистентност са ранната диагностика на туберкулозното заболяване и изключително прецизният контрол на лечението, което е продължително. Пациентите, особено възрастните, трябва да се лекуват минимум 6 месеца, а при необходимост – 8, 10, 12 месеца – до пълното обезбациляване и възстановяване на заболелите органи и системи. Лечението се осъществява в болнични заведения, а в довършващата фаза – по местоживеене под контрола на бившите диспансери.
За голямо съжаление през последните години у нас са налице предпоставки за
увеличаване на броя
на децата с директно бацилоотделяне. Става дума предимно за пациенти между 14- и 18-годишна възраст, които поради различни обстоятелства късно се диагностицират и пристигат вече като директно бацилоотделители. Това от своя страна създава обективни трудности те да бъдат поставени при еднакви условия заедно с другите деца, които са заразени, но не отделят директно туберкулозни бактерии.
Предвид тези обстоятелства успяхме да защитим проект за изграждане на сектор за деца с директно бацилоотделяне. За целта бяха изразходвани около 370 хил. лв., осигурени от Глобалния фонд за борба със СПИН, туберкулоза и малария. Отделението бе разкрито в края на миналата година и разполага с три стаи с по три легла, офис, приемен кабинет. Отговорили сме на всички съвременни изисквания за вентилационна система, за дезинфекция на помещението, като е осигурено директно наблюдение на пациентите. По този начин в клиниката се създават условия за начално сепариране на децата с директно бацилоотделяне, което свежда до абсолютен минимум възможността за пренасяне на вътреболнична инфекция. Осигурили сме също така условия за адекватни грижи и терапия, които да доведат до пълното обезбациляване на пациентите. Впоследствие те могат да бъдат преведени при другите деца или директно да бъдат изписани, като завършващата фаза на лечението продължава по местоживеене под контрола на лечебните заведения в съответната област.
Оборудвали сме и зала за обучение на ОПЛ, на лекари от други профили, които се занимават с проблема, на специалисти по пневмология и фтизиатрия, на студенти. Те ще бъдат запознавани със съвременните методи за диагностика, лечение и профилактика в детска възраст. Мога да кажа, че в настоящия момент организацията на борбата с туберкулоза при децата е на сравнително добро равнище. В рамките на програмата „Подобряване на контрола на туберкулозата в България“ са издадени ръководства за подпомагане на квалификацията на ОПЛ. Както е известно, днес специфичната имунопрофилактика с ваксината БЦЖ е включена в задълженията на семейните лекари. Те имат задачата да извършват и предваксиналното изследване при децата на 7-, на 11- и на 17-годишна възраст. Дори само тогава, когато бъде установена хиперерегична туберкулинова проба при предваксиналното изследване, личният лекар е необходимо да направи пълна кръвна картина, рентгенова снимка на белия дроб и да насочи детето за консултация към съответния детски кабинет в областното лечебно заведение.
Принципно сме приели, че всички деца с диагностичен проблем, установен от ОПЛ или след консултация със специалист по местоживеене, имат
неограничен достъп
по всяко време на денонощието до Университетската детска клиника към СБАЛББ „Св. София”. При необходимост специалистите по места могат да изпращат по интернет документацията на деца със съмнение или със сигурни данни за туберкулоза. Така се спестяват средства на родителите, които да могат да дойдат при вече извършен предварително диагностичен процес. На практика може да се каже, че на този етап няма никакви пречки за маршрута на всяко дете, което се нуждае от специализирана помощ. За съжаление обаче трябва да добавя, че често пъти
маршрутът на болните е твърде лъкатушещ
и не много ясен. Причините вероятно са различни. Някои колеги с недостатъчна компетентност върху проблема туберкулоза се опитват да извършват терапевтични или профилактични дейности, които не водят до съвсем добри резултати, тъй като става дума за изключително сложно заболяване. Моят съвет е при най-малкото съмнение за туберкулоза или инфекция тези деца да бъдат насочвани към клиниката с цел бърза диагноза и адекватен подход. Лечението продължава минимум 6 месеца, но в клинични условия се определя от формата на заболяването. Например, ако е налице туберкулоза на лимфните възли в затворена форма, детето е в добро общо състояние и не отделя туберкулозни бактерии, ние провеждаме началния курс, след което лечението продължава в амбулаторни условия.
При по-тежки форми, като очна или костно-ставна туберкулоза например, лечението в клинични условия продължава, докато постигнем добър резултат и бъдем сигурни, че след изписването от клиниката няма да има рискове от рецидиви.
Преди години към старата база на клиниката функционираше училище. Днес нямаме условия за това. Но искам да кажа, че туберкулозата често пъти засяга и емоционалната сфера на детето. Необходимо е да бъде намерено равновесие между възможността то да продължи училище в същата година, когато се е разболяло, или ако се налага, да прекъсне обучението. Всичко зависи от формата на заболяването и се преценява индивидуално за всяко дете.
В заключение искам още веднъж да припомня на лекарите от цялата страна, че Университетската детска клиника по белодробни болести към УБ „Св. София“ е единственото оторизирано звено в страната за лечение на всички форми на туберкулозно заболяване. Колегите имат възможността да насочват към нас всички деца с диагностичен проблем. Молбата ни е това да става своевременно, за да може да бъде съкратен маршрутът на всяко дете с проблемно белодробно заболяване и най-вече – с различни форми на туберкулоза.
