На 8 март т.г. бе отбелязан Световният бъбречен ден. Инициативата е на Международната асоциация на нефролозите (ISN), която обединява близо 10 хиляди специалисти от цял свят. В навечерието на събитието на 26 февруари т.г. Национално сдружение на диализните специалисти в България организира професионален семинар.
Специално за „Форум Медикус“ председателят на сдружението доц. Евгений Възелов разказва за акцентите от научното събитие, като не пропуска да очертае някои основни проблеми, пред които се изправят родните специалисти.
- Денят, посветен на някакво заболяване, не е ново явление. Това е възможност вниманието да бъде насочено към даден здравен проблем и да се подобри информираността на обществото. В същото време е важно финансиращите органи да разберат, че става дума за социалнозначими болести, които изискват много грижи, достатъчно средства и обществен ангажимент.
Дълго време на хроничните бъбречни заболявания не бе отдавано необходимото внимание. Оказа се обаче, че това е твърде погрешно схващане, което бе потвърдено от статистиката. Един от първите сигнали бе даден в САЩ в края на 90-те години на миналия век. Тогава при изследване, обхващащо голяма извадка от населението, бе установено, че над 10% от лицата страдат от хронично бъбречно заболяване. Десет години по-късно проучването бе повторено, като болните се бяха увеличили до 16%. На практика става дума за един огромен брой хора. Подобни проучвания бяха направени в много страни и се оказа, че резултатите са не по-малко тревожни.
Дефиницията за хронично бъбречно заболяване е от 2002 г. То е класифицирано в шест стадия (от 0 до 5), като параметърът, който се следи, е гломерулната филтрация – основна функция на бъбрека. При нулевия стадий не се наблюдават намалена гломерулна филтрация, както и заболяване, установено с обичайните методи на изследване, но съществува повишен риск. Следващи три стадия вече са свързани с хронична бъбречна недостатъчност. Петият – терминален стадий, засега засяга малък процент от населението, но за сметка на това е изключително скъп за лечение. Става дума за болни, които са на диализа или са трансплантирани.
В някои страни са предприети мерки за овладяване на болестта още в началните етапи. Налице са възможности за медикаментозно повлияване, както и чрез промяна в начина на живот. Разбира се, средствата не са универсални и въпреки усилията част от болните прогресират до последния стадий. Основната задача на специалистите е да се забави развитието на заболяването. От друга страна, дори да достигнат до терминален стадий, целта е пациентите да бъдат в сравнително запазено физическо състояние, което ще даде възможност за по-ефективното им лечение, когато започнат диализа или бъдат трансплантирани.
По време на семинара бяха изнесени девет доклада, като задачата ни бе да обсъдим какво бихме могли да направим за пациентите в терминален стадий и доколко икономическите дадености ни позволяват да го осъществим на световно ниво.
В тази насока бе и моята презентация, която бе по-скоро обзорна с разсъждения върху възможности за приложение на методите, които съществуват като постижения в нашата област. Важно бе да се уточни доколко можем да прилагаме модерните подходи, след като през тази година финансирането на дейността бе прехвърлено от МЗ към НЗОК.
Докладът на д-р Ненчо Ненчев бе посветен на една от основните причини за появата на терминална ХБН – захарния диабет. Статистиката показва, че захарният диабет и хипертоничната нефросклероза са причина за около 70% от случаите, които продължават с диализа. В някои държави само диабетиците на диализа са 45%. България все още не е сред тези страни, но около 15% от болните на диализа или трансплантирани са диабетици. Обикновено при хората с диабет тип 2 са необходими около 20 години, за да развият ХБН, и още 4-5 години (при условие, че се води правилно лечение) да достигнат до стадий, при който се прилага диализа. Разбира се, това са осреднени данни, като е възможно процесите да настъпят по-рано или по-късно.
Качеството на терапията бе друг от акцентите на форума. В тази насока бе докладът на доц. Валентин Мушеков „Диализните мембрани като фактор за качеството на лечението“. През последните години в България е налице сериозен прогрес и вече масово се работи със синтетични мембрани – най-често се използва полисолфоновата мембрана, както е навсякъде по света.
Интерес предизвика темата на д-р Иван Трендафилов, който разгледа проблемите, свързани с лечението на ХБН в пети стадий чрез перитонеална диализа. Бе отбелязано, че в България методът все още е недостатъчно използван – прилага се при едва около 4% от болните. Една от причините е, че този вид лечение не се познава широко от колегите. В същото време болните също не са достатъчно информирани. Поради тази причина броят на пациентите на перитонеална диализа е намалял за една година от 151 на 135 души или с 11%. А тази дейност в момента е сравнително адекватно остойностена у нас и позволява терапия със съвременни разтвори, както и със значително количество медикаменти, когато това е необходимо. Според мен въздържането от този метод е абсолютно нелогично и неоправдано.
Разбира се, съществуват и други пречки. Така например през миналата година възможността за включване на пациенти на перитонеална диализа бе силно ограничена поради факта, че липсва пътека за започване на този вид лечение, каквато има за хемодиализата. През тази година бе направено механично обединение, но пък стойността на клиничната пътека бе намалена от 232 на 182 лева. За една коремна операция – такова е началото на перитонеалната хемодиализа, това е крайно недостатъчно, след като само цената на консумативите за включване е 500-550 лева. В същото време не е калкулирано и обучението на пациента, за което са необходими няколко дни.
Палитрата на темите на семинара бе разширена от д-р Александър Осиченко, който представи лекция на тема „Терапевтична плазмафереза – медицински, организационни и икономически проблеми“. Методът е отдавна познат. В нашата клиника в УБ „Александровска“ сме го прилагали още в средата на 80-те години на миналия век. Проблемът е в остойностяването, защото се използват по-скъпи филтри, апаратура и разтвори за възстановяване на извлечената от пациента плазма. Тази дейност все още не се финансира от НЗОК, макар да става дума за един добър начин да се отложи началото на диализата.
Доц. Диана Йонова ни запозна с едно от най-инвалидизиращите усложнения при хроничните бъбречни заболявания – костната болест. Диализното лечение не повлиява върху измененията и затова е необходима допълнителна медикаментозна терапия, която е доста скъпа. През последните години в България се появиха два много ефикасни препарата, но за съжаление високата им цена не позволява да се използват при повече пациенти. По принцип усложнението е различно изразено и затова не се налага масово приложение. Но е необходимо добро познаване на проблема, за да се идентифицират тези болни, които реално ще имат полза от медикаментозната терапия.
Друг много сериозен проблем е трайният съдов достъп при болните. Обикновено става дума за пациенти в напреднала възраст, при които най-добрият съдов достъп – артериовенозната фистула, трудно би могъл да бъде осъществен поради наличието на грацилни или възрастово атеросклеротично променени съдове. Затова през последните 20 години все по-често се използват т. нар. тунелизирани катетри. За да се намали честотата на инфекциите, част от катетъра минава през един „кожен тунел“, който задържа прякото развитие на микробна флора. Цената на тези консумативи обаче е доста висока, а осигуряването им бе прехвърлено от МЗ към болниците. Големите лечебни заведения провеждат обществена поръчка и осигуряват известно количество. Малките центрове обаче не закупуват от тези катетри и тогава напливът от пациенти към нас се увеличава. Разбира се, хората се нуждаят от тази услуга, но разходите остават за сметка на болницата. Според мен ситуацията е неприемлива и е необходимо да бъде намерено решение, което да подобри възможностите за съдов достъп.
Както споменах, наред с научната част по време на семинара имахме възможност да обсъдим някои организационни въпроси. Няма да издам тайна, ако кажа, че сред основните проблеми е финансирането на дейността
В НРД’2012 са разписани обеми, които обхващат 4 вида клинични процедури – хрониохемодиализа; диализа при остра бъбречна недостатъчност; перитонеална диализа с апарат; перитонеална диализа без апарат. Отпуснатите в бюджета средства обаче са крайно недостатъчни. За да не бъда голословен, ще представя някои цифри. За тази година са предвидени 408 хиляди процедури хрониохемодиализа и 3 хиляди процедури хемодиализа при остра бъбречна недостатъчност, което прави общо 411 хиляди процедури, оценени на 140 лева. Това означава, че само хемодиализата изчерпва ресурса от 57, 5 млн. лева.
В същото време при перитонеалната диализа сумите са планирани като пакет на ден: с апарат -126 лв. на ден; без апарат – 89 лева. На практика излиза, че са необходими малко над 5 млн. лв. допълнителни средства, които да бъдат изразходвани само за перитонеална диализа.
Много сериозно бе поставен въпросът с набавянето и подмяната на апаратурата
До този момент основният източник на средства бе МЗ, като последното обновление се състоя през 2009 година. Тогава на около 35 областни и университетски болници бяха предоставени средства, с които бе закупена техника. Но така или иначе в цената на диализата не е калкулирано подобно обновяване. Стойността на един апарат е не по-малко от 25 хил. лева, а времето, за което той се амортизира, е приблизително 25 хил. часа. В този ред на мисли смятам, че към цената на една диализна процедура трябва да бъдат включени поне няколко лева за обновяване на апаратурата. Защото дори диализните звена да бъдат на печалба, болницата няма императивен ангажимент да подменя техниката със средствата от печалбата.
До голяма степен същото важи за заплащането на персонала. Може да се каже, че материалните стимули в нашата област не са особено високи, а трудът е свързан с грижи за хронично болни пациенти, които се лекуват дълги години. На практика работата в никакъв случай не може да бъде определена като особено привлекателна, което е причина да няма наплив от желаещи – както за лекари, така и за специалисти по здравни грижи. В някои центрове в страната е останал само един лекар и това не може да не ни тревожи. Ако не бъдат направени сериозни подобрения по отношение на заплащането, ще стигнем до състоянието, в което в момента са анестезиолози, патолози, педиатри и т.н. За изброените специалности в момента поне има улеснен начин за започване на специализации, какъвто не е предвиден за нашите кадри. Сред основните стимули за младите лекари е възможността да израстват в професията. Доколкото знам обаче, през тази година не са отпуснати нови места за специализация. По този начин не бихме могли да задържим сравнително малкото, но все пак млади лекари, които желаят да се развиват в нашата област.
В заключение бих желал да изразя удовлетворение от проведения семинар. Според мен колегите също останаха доволни. Научната част бе много стегнато организирана и полезна за присъстващите. В същото време проблемите бяха посочени конкретно и на всеослушание бе казано това, което ни вълнува и тревожи. Ясно осъзнаваме, че съществуват и други сериозни здравни проблеми като хипертонията и диабета, които също изискват решения. Но сме категорични, че страданията на пациентите с хронични бъбречни заболявания не бива бъдат подценявани.
