Както бе оповестено, на 14 юни т.г. в гр. Стамболийски петима души пострадаха след инцидент в промишлена гама-установка на компания за облъчване на различни фармацевтични и медицински продукти с цел дезинфекция.
Подробности за аварията, както и за предприетите мерки и действия специално за „Форум Медикус“ разказва д-р Жана Джунова – завеждащ на секция „Радиационна безопасност и медицинско осигуряване“ към Националния център по радиобиология и радиационна защита.
- Аварията се случва в момент, в който екипът на фирмата осъществява организационни мерки за профилактика и подготовка за увеличаване на мощността на дозата, с която облъчва съответната установка. Инцидентът възниква в резултат на човешка грешка и не са налице никакви технологични проблеми в този случай. За време около 5 до 10 минути пет лица от персонала на фирмата са облъчени с доста висока мощност на дозата. Става дума за тръби, във всяка една от които са заредени източници с активност от 3500 до 4000 Кюри. Първоначално хората не са разбрали, че са допуснали грешка и едва след около 4-5 минути забелязват, че сигналната апаратура индикира висока мощност на дозата. Впоследствие са предприети мерки за затваряне на самия облъчвател.
Искам да подчертая, че не съществува никаква опасност нито за града, нито за околните хора, нито за продукцията. Мястото представлява голям комплекс – на около 500 метра от помещението с облъчвателя има голяма сграда с хладилници, в която част от известните на пазара български фирми за хранителни и по-специално за млечни продукти са държали готовата продукция. Пробите, които бяха донесени и изследвани в центъра, доказаха, че продукцията не е била облъчена. На по-късен етап бяха издирени и други хора, които в момента евентуално са се намирали в двора на комплекса. От проведените изследвания стана ясно, че липсват данни за увреждания.
Важно е да се отбележи, че за пръв път в България се случва инцидент с толкова високо облъчване – нито веднъж досега не е била надхвърляна дозата от един Грей (Gy) за общо целотелесно облъчване, която е праговата доза за развитие на остър радиационен синдром.
По принцип би трябвало всеки, който е замесен в аварийна ситуация или на когото му стане известна информация за някаква потенциална радиационна ситуация, в най-кратко време да уведоми Агенцията за ядрено регулиране – по телефон, по факс и т.н. Доклад или по-сериозно описание могат да бъдат направени и след това.
Пострадалите дойдоха в секцията на 16 юни т.г. сутринта (около 40 часа след аварията) и ние уведомихме Агенцията по ядрено регулиране.
При радиационните аварийни ситуации (в зависимост, разбира се, от дозата на облъчване) в началния период пациентите са абсолютно подвижни и нямат никакви значими симптоми освен гадене, повръщане, за каквито пострадалите не съобщиха.
При нас съществува процедура за обследване на такива пациенти, която започва с прегледи от различни специалисти – невролог, гастроентеролог, офталмолог, интернист, радиобиолог. Впоследствие осъществяваме комплекс от изследвания. като основно акцентираме върху хематологичните – пълна кръвна картина с диференциална кръвна картина плюс определена констелация от биохимични показатели. По този начин придобиваме информация за базовото състояние на всички органи и системи. В същото време, известно е, че един от маркерите за облъчване е серумната амилаза, която нормално при хората е в по-ниски граници.
Прегледахме пациентите, като налице бяха някои неясноти – кой къде е бил, какво е правил и за колко време. Това са хора с доста дълъг стаж, специалисти в областта си, при тях липсва страхът от йонизиращото лъчение и в известна степен те неглижираха случая. За съжаление обаче още в първите часове след като резултатите излязоха, стана ясно, че показателите отговарят на доста сериозно облъчване. В такива ситуации обикновено провеждаме поредица от изследвания за проследяване състоянието на костния мозък, който най-сериозно и най-рано се засяга. Другият въпрос, на който бе важно да си отговорим в началния период, бе дали евентуално можем да очакваме кожни увреждания – съвременната медицина се справя много по-добре с костно мозъчната аплазия, отколкото с кожните увреждания. Двама от пациентите обясниха, че са пипали с ръка тръбата, в която са източниците. За щастие конструкцията на тръбата е такава, че в горната част – там, където хората са пипали с ръка, липсват източници. Разпитвахме пострадалите и дори ходихме на място, за да видим точно какво представлява облъчвателят. Взехме празна тръба, на която да покажат точно къде са я пипали. Проучването какво точно се е случило по време на радиационна ситуация е от изключително голямо значение и е много важно за определянето на дозата. Защото за съжаление обикновено облъчването е неравномерно и другите ни методи за диагностика, които дават интегралната доза на човешкото тяло, невинаги са абсолютно точни.
В радиобиологията като златен стандарт за оценка на дозата на облъчване се приема цитогенетичният анализ – специално по хромозомни аберации, което се нарича биологична дозиметрия, дицентриците са изключително характерни за йонизиращото лъчение. Ние разполагаме със съответната лаборатория. Колегите започнаха да работят по изработването на препарати още от първия ден, тъй като методиката е изключително сложна и доста дълга – 2-3 дни се прави култура от лимфоцити и след това започва броенето, което е трудоемко и изисква да бъде извършвано от висококвалифицирани специалисти. В някои държави по света съществуват автоматични системи, които броят, но за съжаление ние не разполагаме с такива, защото те са относително скъпи. Работихме в събота и в неделя, за да получим резултатите. След като излязоха резултатите, установихме, че в една или друга степен е засегнат костният мозък на всеки от пострадалите. В Европа с консенсус бе приета методика за оценка на състоянието на пострадали след облъчване, която изследва четирите най-лъчечувствителни системи в човешкия организъм: костен мозък; нервна система; стомашно-чревен тракт; кожа. Към всяка една от системите съществува 4-степенна скала за оценка.
Още след първите резултати у нас се затвърди мнението, че двама от пострадалите са с трета степен, като единият е с тенденция към четвърта. При други двама тенденцията бе втора към трета степен – в единия случай налице бяха придружаващи заболявания като диабет, хипертония, а и човекът е на 76-годишна възраст. Петият представител първоначално не бе ясно дали е участвал в ситуацията, но резултатите от изследванията показаха, че е налице елемент на облъчване.
Информирахме МЗ като предложихме пациентите да бъдат приети в хематологично отделение с подходящи условия. Какво се разбира под подходящи условия? Общо взето първоначалното засягане на костния мозък води до рязко намаляване на лимфоцитите. След това започват да намаляват и гранулоцитите. И колкото е по-голяма дозата на облъчване, толкова по-бързо става това. Тези увреждания благоприятстват появата на инфекциозни усложнения – както бактериални, така и гъбични. В такива случаи се препоръчва да започне превантивна терапия с антибиотици и с антимикотици. Разбира се, необходимо е пациентите да бъдат изолирани в стерилна среда, а при по-сериозно облъчване – в специализирани стаи с обратна вентилация, с каквито разполагат в хематологичните отделения. От министерството осъществиха контакт с колегите от ВМА, които се отзоваха и на 17 юни т.г. сутринта болните бяха приети и изолирани. Направихме разширен консилиум със завеждащите на различните отделения, тъй като ние сме контролен научен център, но не разполагаме с леглова база.
Агенцията по ядрено регулиране веднага уведоми Международната атомна агенция, което е част от задълженията на страната ни. Международната атомна агенция има собствен отдел, който се занимава с оказване на помощ и проучване на аварийни ситуации. Колкото и учудващо да звучи, в света аварийните ситуации с йонизиращи лъчения са много малко. По тази причина и опитът на специалистите също не е много голям. Защото научните опити върху животни са едно, но по съвсем по друг начин реагира човешкият организъм. Международната атомна агенция предложи да изпрати експерти, с които да подготвим съвместно доклад и да оценим състоянието на пациентите. Ние се съгласихме. На 18 юни т.г. пристигнаха двама колеги – директорът на френския институт, който се занимава с тези проблеми, както и колега, който завежда секция по радиационни увреждания. Работихме много интензивно с тях в продължение на два дни. Те неколкократно интервюираха пациентите и т.н. В крайна сметка потвърдиха нашите прогнози, което е логично, защото работим по едни и същи методики.
Разбира се, контролът върху пациентите продължи. Оказа се, че нещата се задълбочават и препоръката на международните експерти, а и нашата визия бе, че тези хора трябва да бъдат лекувани в специализирано заведение с дългогодишен опит в терапията точно на такива заболявания. Разбира се, в никакъв случай не бих искала да обидя хематолозите в България. Въпросът не е в това, че те не знаят как се лекува костно-мозъчна аплазия например. Но ситуацията с радиационните аварии е малко комплицирана, защото са налице някои неясноти, свързани със засягането на костния мозък – основно в кой момент трябва да бъде приложена съответната терапия. Оставаше също така неизяснен моментът дали част от пострадалите ще развият кожни увреждания, тъй като те се появяват на доста по-късен етап. Доц. Иван Гигов от Клиниката по хематология във ВМА, който е специализирал във Франция, предложи да бъдат настанени във военна болница “Перси” в Париж, където през последните години се лекуват почти всички пострадали от аварийни ситуации по света – латиноамерикански, белгийски, френски граждани и т.н. МЗ реагира изключително бързо и на седмия ден след инцидента пациентите бяха изпратени в това лечебно заведение, където бяха настанени и наблюдавани.
Използвам възможността да кажа, че от френска страна ни поканиха на разширен консилиум на 28 юни т.г., по време на който бе обсъждано поведението точно при нашите петима пациенти. Наред с това те представиха и други случаи, които са лекували. Прекрасен бе фактът, че всичките ни първоначални насоки и идеи в диагностиката и оценката се потвърдиха. Специалистите от френския център, който е аналогичен на нашия, също проведоха биологична дозиметрия, допълнителни изследвания, които абсолютно съвпадат с нашите. За разлика от нас обаче те разполагат с криви за дозиметрия за всички източници (в случая кобалтов). След като бяха представени всички резултати, на този консилиум бе преценено, че двама от пострадалите са в добро общо състояние – не се очаква тежка криза и те биха могли да се върнат в България по-рано, където да бъдат проследявани от нас 3 пъти седмично. Единият от пострадалите е настанен в клиниката по хематология на ВМА и продължава лечението си под ръководството на доц. Гигов, а другият е на амбулаторен режим на контрол. При тези пациенти се очаква абсолютно възстановяване на костния мозък. За други двама бе решено да останат за наблюдение за минимум още една седмица. Тяхното общо състояние за момента бе добро, но не бе ясно дали няма да се получи повторен спад – характерен е за подобни ситуации. До края на тази седмица ( 8 юли т.г.) ще знаем кога ще се върнат. При петия пострадал, който е засегнат относително най-сериозно, също бяха налице окуражаващи признаци на възстановяване, макар и не напълно. Пациентът е настанен в стерилен блок, без никакви контакти, с домофонна уредба. При него най-вероятно ще бъде приложено асистирано възстановяване на костния мозък – използване на растежни фактори, интерлевкини и т.н. Изчаква се най-подходящият момент това да се случи и засега не може да се прогнозира кога ще се прибере в България.
Настроени сме оптимистично за възстановяването на пострадалите, въпреки че – както при всяко заболяване – докато нещата не приключат, заключения не могат да бъдат правени.
Основният извод е, че е необходимо да работим съвместно с клиницистите. Защото наше задължение е да обследваме тези ситуации. Смея да твърдя, че сме съизмерими с международните нива, когато става дума за оценка на увреждането на пациентите. Ако увреждането е сериозно обаче, пострадалият е необходимо да бъде лекуван в специализирано звено. И ние трябва да направим всичко възможно да работим съвместно с клиниките, което е в интерес на пациентите.
