Разговор с проф. д-р Лешек Балцерович

– Един от най-важните механизми на промените в Полша след 1989 г. беше приватизацията. Тя обаче отмина здравната система. Как сега оценявате този факт?

– През 1989 г. ситуацията беше толкова драматична, а фронтът на неотложните задачи – така широк, че не можехме да си позволим дълбоки промени и в здравната система, а навярно е по-добре да се каже – и в здравните услуги. Липсваше и особата начело на здравното ведомство, която да поеме отговорността да прави кардинални промени. Промените започнаха със закъснение. Имаше обаче здравни услуги, които бяха предимно частни (например стоматологичните), получиха развитие и други направления, предоставящи частни услуги. Не споря, че навярно би било по-добре промените и в образованието, и в здравната помощ да бяха започнали по-рано, макар че не съм напълно уверен дали тогава те реално бяха осъществими.

Когато през 1997 г. станах за пръв път вицепрезидент и министър на финансите, обмислях в кои сфери е възможно да се подобри ефективността без ущърб за клиентите – такава беше здравната система. И днес е същото. Моите знания като изследовател и бивш финансов министър ми дават основания да направя извода, че колкото повече се говори за липсата на пари за здраве, толкова повече нараства прахосването им.

– Затова ли намалихте размера на здравната вноска от 11 на 7,5 %, когато бе учредена здравната каса?

– Моля, не бъркайте политическия театър с реалността. Никой на никого не е давал 11%, обещавал е само. Обещанията пък се разминават с практическите решения. Дори възрастните обичат да слушат приказки. Гърците вярваха в Дядо Коледа, превъплътил се в техните “политици”, и претърпяха крах. На митове не може да се построи стабилно бъдеще.

Мнозина си въобразяват, че са в една голяма църква, наречена държава, предвождана от правителство, което раздава пари. Различните професионални съсловия: лекари, учители, медицински сестри, учени и т. н., представят своите постулати, без да отчитат претенциите на другите групи. Това е напълно естествено – човешката природа е такава – хората искат повече пари. Но от факта, че някой натиска по-силно от друг, не следва, че има повече основания. Освен това липсва неизчерпаем държавен котел, пълнен незнайно от кого, а има само пари, които държавата е събрала трудно от други хора. Не по-малко елементарно е да се борави и с т.нар. алтернативни разходи. Не е достатъчно да се твърди, че инвестицията А ще бъде успешна и заслужава да получи 100 млн. злоти, защото – ако същата тази сума се предназначи за инвестицията В, ефектът може да се окаже много по-значим.

Има и още нещо. Говорим за здравно застраховане. Думата застраховане в случая е неподходяща, макар и да е общоприета. Застраховките се основават на актюерски разчети, които изхождат от здравния риск и установяват ставки, пропорционални на риска. Някои ще кажат, че такъв подход не става за хора. Нашето здравословно състояние обаче нерядко зависи от начина (стила) на живот. А когато лицата страдат по обективни причини, тяхното осигурително натоварване може пък да се изравни с помощта на обществени средства. Това, което у нас наричаме здравно застраховане, е вариант на бюджетно финансиране на здравната помощ чрез данък, завоалиран като здравна вноска. Нейният размер няма нищо общо с услугите, които получава пациентът.

– Немалко е коментирана неравнопоставеността между частните и публичните здравни заведения. Частните залагаха на по-лесния достъп на пациентите до услугите, публичните разчитаха на гарантирани средства от здравната каса и подкрепа от местните власти. Сега публичните пък започнаха да завиждат на частните, които могат да получават пари и от касата, и от пациентите. Дали според икономиста има основания за подобни разногласия?

– Като системен аналитик разглеждам различните сектори не толкова от гледна точка на тяхната специфика, колкото от доказани общи принципи, които често са по-важни от самата специфика. Във всяка област се извършва заплащане: от собствения джоб или посредством данъците, няма безплатни услуги. Не са ми известни изследвания, даващи предимство на здравните услуги в държавните заведения пред тези в частните. Самите цени на услугите биват регулирани или свободни. При регулираните се случва, ако са направени не както трябва, някоя процедура да стане предпочитана, ако се заплаща по-добре – и тогава настъпват смущения в системата.

Необикновено интересно е, че в Полша още се третират по различен начин два бюджетно финансирани сектора – здравната система и висшето образование. При здравните услуги (поне като правило) се смята, че публичните средства трябва да отиват при най-добрите оферти, независимо кой ги предлага – частни или публични изпълнители. При висшите училища преференциите са достояние само на публичния сектор. Очевидно здравеопазването е изпреварило образованието – неговият публичен сектор се конкурира с частния сектор.

– Лекарите се дразнят, когато някой твърди, че здравната помощ не била недофинансирана. В Полша има 700 болници, а 500 от тях са потънали в дългове. Значи ли това, че техните директори не могат да ги ръководят? От какво произтичат големите финансови затруднения на здравната система?

– Когато има малко пари, хората се дразнят. Явлението е повсеместно, без да се превръща в съществен аргумент, че наистина се нуждаят от повече пари. Поддържам контакти с директори на болници. От тях научавам, че в едни и същи условия може да има както големи загуби, така и печалба. Ако е така, това означава, че често решенията взимат хора, неспособни да управляват – например директори, назначени единствено на базата на протекция. Освен това е прекалено да се смята, че само лекар може да ръководи болница, че само аграрник да бъде министър на земеделието, а учител – министър на образованието. Робуваме на предразсъдъци.

Ако определени болници системно задлъжняват, трябва да се разбере на какво се дължи рецидивът. Във Форума за гражданско развитие (Forum Obywatelskiego Rozwoju), който неотдавна създадох, се стараем да съберем данни за този феномен. Това, че има такава маса отявлени длъжници, обаче е сигурна индикация за толерирана патология. Защо е така? Отново ще използвам за пример Гърция: лесно е получавала кредити и непрекъснато е задлъжнявала, разчитайки, че някой друг ще плаща нейните задължения.

Поредна причина е фактът, че част от болниците в Полша са ненужни. Във Варшавския договор специализирахме по строителство на болници. От самото начало локализацията и издръжката на тези болници бяха политизирани – всеки местен лидер бранеше своята болница с популистки цели. Знайно е, че политическите решения най-често се правят за публиката. Днешните трудности са в значителна степен следствие от занемаряването на по-дълбоките реформи, толериране на прахосничеството и на хора, които не стават за ръководене на болници. Известни са ми случаи, когато до съществуваща болница е строена друга, с предопределена задлъжнялост.

Нещо повече, лошото стопанисване заплашва не само финансовата кондиция на болницата, но и вреди на здравето на пациентите. Ако много скъпата диагностична апаратура се използва малко, това е несъмнено прахосване на пари без полза за здравето. Но може да бъде и още по-зле. Когато чувам за амбицията на различни местни фактори да притежават болница със собствен хирургичен екип, направо изтръпвам. Защото хирургията изисква изключителни умения и сръчности, дори талант. Но ако талантливите хора са малко използвани, защото вече някъде оперира някой по-малко талантлив само защото там е открита болница, то резултатът ще бъде ръст на смъртността. Нездравите амбиции – политически и личностни, получават невероятно облекчена и бърза реализация, когато могат да разчитат на лесни пари.

– Нашите читатели няма да харесат такива разсъждения…

– А нима сред лекарите има само неудачници? Познавам лично много изключителни специалисти, все свестни хора.

Очевидна причина за задлъжняване на болниците е начинът на финансиране на някои процедури, драматичен пример за което са болничните отделения за спешна помощ. Директорите ги ликвидират, защото са неизменно губещи.

Това е по-друга обвързаност между административните цени, която може да доведе до това, че изпълнението на една процедура да стане по-печелившо, отколкото на друга. За това стана вече дума. На свободния пазар няма такъв проблем, реагира се бързо и еластично, постига се баланс, казано другояче. Ако след освобождаване на цените се окаже, че се увеличава търсенето на някои услуги, техните цени нарастват, но расте и предлагането – така диспропорцията намалява. Когато цените се назначават от политико-административна върхушка, която винаги действа под натиск, постигането на такова изравняване е изключително трудно, не знам дали изобщо е възможно. А ако неадекватна оценка на обществено важна услуга я прави административно нежелана, това е несъмнена индикация не само за смущения, но и за разпад на дадената система.

– В цяла Полша болничните отделения за спешна помощ и интензивна терапия работят на загуба…

– Това е част от още по-обхватен проблем. Във всички области на стопанството се прилагат модели. Всеки от тях обаче има свои слабости. Ще приведа популярен пример. Ако са установени твърди цени, нагаждането им става бавно. Затова административният модел като цяло е закостенял. Следват диспропорции и опашки. Можем да поправяме този модел, но не можем да променим неговата същност. Хората често не си дават сметка, че негодуват от следствията на модела, който сами подкрепят – здравеопазването например да бъде безплатно /финансирано от данъците/, а следователно с изключване или ограничаване на ролята на пазара.

Ако искаме по принцип да редуцираме слабостите, за които говорим, трябва да минем на друг модел – например с по-голямо включване на пациентите чрез здравни застраховки, основани на актюерски разчети. Тази тема е безспорно много трудна и затова всячески се избягва, като се замества с безплодни разсъждения как от жирафа да направим лъв.

– И пациенти, и лекари очакваха много от въвеждането на застрахователно финансиране на здравната помощ. Но бяха разочаровани. Дали причината за това бе, че вместо да използваме някой от вече изпитаните западни образци, имахме амбицията да сътворим нещо ново, оригинално?

– Чувствата не могат да заместят анализа. Разочарованието от всяка илюзия е напълно естествено. Разглеждайки нашия проблем в категорията на моделите, смятам, че преходът от традиционния данъчен модел, при който болниците се финансираха в зависимост от броя на леглата, към модел, при който поне има шанс да бъде обсъждана алтернативна оферта, ще бъде прогрес. Ако останем при предишното състояние на нещата, ще получим познатото. Да погледнем първичната лекарска помощ – като цяло тя вече е частна. Моето семейство ползва такава помощ и не чувам големи недоволства от тази форма на здравни услуги. Най-големите претенции са към частта от медицинските услуги, в която влизат най-много пари, към болниците. След много разговори с добри директори на болници оставам с впечатлението, че основен проблем там са зле харчените пари. Към добрите причислявам хората, постъпили в непрекъснато задлъжняващи болници, в които – вече при тяхното управление и след немного време – дълговете са изчезнали, а се е появила и печалба.

– Има ли лекари в семейството и сред приятелите ви? Споделяте ли с тях своите мисли за ситуацията в здравната система?

– Почти половината от моето семейство са лекари, но се стараем в семеeн кръг да не говорим за работа. Понякога чувам, и не само от тях, поразяващи неща за неблагополучия в здравния сектор. Най-често в болниците…

Не става дума за видимо физическо прахосване, като оставени на открито и намокрени чували с цимент. А за значително по-страшно – даване на милиарди злоти за цел, носеща много по-малка полза отколкото ако се финансира друга. Говоря за прахосване още при вземането на решения.

– Къде това се случва най-често?

– Там, където има лесни пари, получавани по европейски програми, след ограничаване на разходи и т.н., определяни в икономиката като “меки финансови ограничения”.

На второ място се случва, когато решенията са политизирани, а (както е известно) политиците се борят за популярност. Например по следния начин: „Искам да покажа на избирателите, че ние също ще построим нова болница“ (независимо дали е потребна или не). Прави се не само за болница. Знам градове, пътувам много из Полша, където са построени филхармонии, в които никой не влиза.

– Важни в демократичната държава са обществените организации, например в здравеопазването – това са пациентските организации. Защо в Полша са малко и така неефикасни?

– Поради простата причина – правени са отдолу и липсва мотивация за принадлежност към тях. Организирането на нещо, за което няма видими основания и гаранция за успех, изисква много сили и време. Има сравнително малко хора, склонни да се посветят на това. На пръв поглед изглежда парадоксално, но емпирично е потвърдено, че колкото по-голяма е общността от бенефициенти на дадено общо начинание, толкова по-малко подбуди има отделният индивид да се ангажира с него. В малките групи, чиито членове защитават своите собствени привилегии, действат по-силни подбуди. Такива групи могат да бъдат и по-агресивни, и по-резултатни. Да се вгледаме например в огромната група на данъкоплатците – всички сме такива и мнозинството от нас смята, че данъците са високи. Но практически е невъзможно да се организираме и успешно да настояваме за намаляване.

„Gazeta Lekarska“, 2, 2013 г.

Превод: д-р Димитър ШИШКОВ