На 24 февруари т.г. Варна бе домакин на трети от серията симпозиуми „Модерните класики в лечението на артериалната хипертония при коморбидни състояния“ на фармацевтичната компания Вьорваг Фарма. Във фестивалния комплекс в морската столица бяха обсъждани два от познатите продукти на фирмата – bisoprolol (BisogammaR) и moxonidine (MoxogammaR). Гост-лектори на форума бяха доц. Йото Йотов и доц. Димитър Карастатев, които запознаха присъстващите общопрактикуващи лекари с предимствата на препаратите и начините на приложение.

Лекцията на доц. Йотов бе посветена на терапевтичните ефекти от приложението на бета-блокерите при проблемни групи пациенти.

Личните лекари все още подхождат със страх при използването на бета-блокери при тези пациенти, констатира в началото специалистът. Според думите му обаче става дума за основен клас медикаменти, успешно прилагани в съвременната кардиологична терапия. Подходящи са за изписване при болни с коронарна болест на сърцето, с артериална хипертония, с тахиаритмии, със сърдечна недостатъчност. Някой представители на бета-блокерите имат и благоприятно повлияване на мигрена, хипертиреоидизъм и портална хипертония.

В потвърждение на казаното бяха цитирани данни от различни проучвания, според които: венозното приложение на медикаментите води до намаляване на 7-дневната смъртност с 13%; хроничното приемане редуцира леталитета с 22%, а реинфарктите – с 24%. На практика положителните ефекти от приема на бета-блокери при пациенти с коронарна болест на сърцето могат да бъдат обобщени така:

l намаляване на големината на инфаркта;
l намаляване на честотата на руптурите на атеросклеротичните плаки;

l намаляване на честотата на камерната ектопия и камерното мъждене;

l намаляване на постинфарктната исхемия и реинфарктите;

l подобряване на миокардната функция и ремоделиране на лявата камера;

l намаляване на леталитета;

l намаляване на мозъчните инсулти.

Всички препоръки за лечение на болните с остър коронарен синдром задължително включват приложение на бета-блокери – перорално още в спешното отделение, ако липсват контраиндикации, стана ясно от презентацията. В същото време препаратите е необходимо да се изписват независимо от нуждата от реперфузионна терапия. Интравенозно медикаментите могат да бъдат използвани при наличие на тахиаритмия или хипертония.

- В европейските guidelines от 2008 г. бета-блокерите вече влизат като клас 1 за приложение и се изписват при всички болни със сърдечна недостатъчност и фракция на изтласкване под 40%, обясни доц. Йотов. В резултат на това се наблюдава подобряване на левокамерната функция и на качеството на живот, намаляват хоспитализациите заради влошена сърдечна недостатъчност и се увеличава преживяемостта. Препоръките са създадени на базата на проучването CIBIS ІІ, според което приложението на bisoprolol в таргетна доза 10 mg намалява общата смъртност при пациенти със сърдечна недостатъчност с 34%; внезапната смърт – с 44%; всички хоспитализации – с 20%; хоспитализациите в резултат на влошаваща се сърдечна недостатъчност – с 36%.

Изследването CIBIS ІІІ пък дава отговор на въпроса с какъв медикамент е по-удачно да стартира терапията –АСЕ-инхибитор или бета-блокер. Едно сравнение между bisoprolol и enalapril показва, че след първите 18 месеца практически не се забелязва разлика. В същото време обаче при болните, които са започнали лечение с bisoprolol, внезапната сърдечна смърт е с 46% по-ниска.

Лекторът не пропусна да припомни, че според характеристиките бета-блокерите условно могат да бъдат разделени на три генерации – неселективни; кардиоселективни, но с различни индекси на селективност; с допълнителен вазодилатативен ефект.

Втората генерация медикаменти, сред които и bisoprolol, се прилагат в лечението на пациенти с коронарна болест на сърцето (включително и след след преживян миокарден инфаркт), с тахиаритмии, със сърдечна недостатъчност, с артериална хипертония.

Докладчикът припомни, че значимите предимства на бета-блокерите, свързани с понижаването на сърдечно-съдовата недостатъчност, до голяма степен се дължат на бета 1 блокадата. Именно поради този факт при лечението на сърдечно-съдовите заболявания се използват предимно бета 1 високоселективните представители на групата, стана ясно от доклада. В същото време бе подчертано, че ползите от тези лекарствени агенти са многократно проверени със средствата на доказателствената медицина.
Не бяха пропуснати и страничните ефекти, които са основно функция на тяхната селективност. Така например по-слабо селективните бета-блокери разгръщат терапевтичните си действия при по-високи дози, което повишава риска от нежелани реакции.

- За да се минимизира рискът от странични ефекти, водещ фактор при избора на бета-блокер трябва да бъде неговата селективност, обясни доц. Йотов. Допълнителен критерий е фармакокинетичният профил, позволяващ еднократен дневен прием, независимост от храненето и т.н. Изследванията показват, че bisoprolol и nebivolol са с най-високи индекси на селективност в сравнение с останалите бета-блокери.

Не по-малко съществени са хемодинамичните и фармакодинамичните характеристики – bisoprolol е с най-дълъг плазмен полуживот-12 часа, което дава възможност за осигуряване на трайна бета-блокада. Наред с това медикаментът се свързва сравнително малко с протеините, няма first-pass ефект, налице е балансиран бъбречно-чернодробен клирънс.

Средните дневни дози са значително по-малки – 2,5-10 mg дневно.

Участниците бяха запознати със сравнителни проучвания, които показват изключително добрата бета 1селективност на bisoprolol по отношение на белодробната функция при различни групи пациенти, както и при болни със захарен диабет и хипертоници.

В обобщение доц. Йотов подчерта, че предвид високата селективност и фармакологичните характеристики терапевтичният ефект на BisogammaR се постига с ниски дози, което минимизира риска от странични и нежелани реакции дори и при рискови пациенти. Медикаментът притежава оптимален фармакокинетичен профил – дълъг плазмен полуживот, висока бионаличност, двоен път на елиминиране през бъбреци и черен дроб, междинна позиция по отношение на хидро- и липофилност. Тези факти го правят удачен избор за лечение на пушачи и диабетици с исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония и тахиаритмии.

Във втората част от семинара доц. Д. Карастатев изнесе доклад, посветен на отношението на повишената симпатикова нервна активност към сърдечно-съдовия риск. В началото той представи кратка ретроспекция на различните терапевтични възможности, прилагани през годините, за да се стигне до наши дни, и използването на имидазолин 1 рецепторни агонисти, чийто представител е moxonidine.

- Теоретичните основи за приложение на имидазолин 1 рецепторни агонисти се крият в знанията ни за повишената активност на симпатиковата нервна система, подчерта лекторът.

Припомнено бе, че постоянно високият симпатиков тонус предизвиква патологични промени в сърдечно-съдовата система и е предпоставка за морфологични и функционални сърдечно-съдови и метаболитни нарушения. Както е известно, при болните с артериална хипертония например симпатиковата активност е почти винаги повишена. При хипертониците увеличеното ниво на адреналин и норадреналин води до промени в таргетните органи –съдове, сърце, бъбреци, черен дроб, панкреас и др. Клиничните резултати от повишената дейност на симпатиковата нервна система показват наличие на: повишено общо периферно съдово съпротивление, левокамерна хипертрофия, ритъмни нарушения, всички клинични прояви на исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност. Наблюдават се също така метаболитни изменения в мастната тъкан, в черния дроб, в панкреасните клетки, в скелетната мускулатура и т.н.

- Всички тези нарушения са предпоставка за общ сърдечно-съдов риск, който се влияе и от степента на хипертонията, обясни доц. Карастатев. По думите му именно погледът върху глобалния риск предопределя съвременните терапевтични стратегии.

В доклада бяха представени основните рискови фактори, които определят подхода на лекаря към съответния пациент – субклинични органни промени, изменения в креатинина, оценката на микроалбуминурията, захарният диабет, бъбречните заболявания, мозъчно съдовата болест, периферната артериална болест, напредналата ретинопатия и др.

В наши дни антихипертензивната терапия неизменно се свързва с приложението на имидазолин 1 рецепторни агонисти, чийто основен представител е moxonidine. Доц. Карастатев запозна присъстващите с предимствата на препарата, като подчерта, че неговите възможности все още не се използват максимално. По селективен начин медикаментът въздейства върху имидазолин 1 рецепторите, инхибира симпатиковата нервна активност и освобождава норадреналин. В крайна сметка се достига до значителна хипотензия, която е сравнима с всички останали антихипертензивни средства.

Еднократната доза moxonidine (0,4 mg) повлиява невроендокринни патогенни параметри, които играят важна роля в генезата на сърдечно-съдовия стрес и водят до артериална хипертония. Резултатите показват, че до четвъртия час след приема са налице редуциране на норадреналин, на адреналин, на ренин, на ангиотензин, на алдостерон. Наред с това откриването на имидазолин 1 рецептори в сърцето позволява да бъдат повлияни предсърдният и мозъчният натриуретичен пептид.

От презентацията стана ясно, че moxonidinе не променя сърдечния обем, намалява системната съдова резистентност и регулира сърдечната честота. Резултатите от някои изследвания сочат, че медикаментът понижава тоталния симпатиков тонус в покой или по време на физическо натоварване, без да ограничава физическия капацитет. Данните от други проучвания пък доказват, че контролът на артериалното налягане чрез moxonidine е сравним с този чрез представители на другите групи медикаменти – АСЕ инхибитори, Са антагонисти, бета-блокери, диуретици, алфа-блокери. В същото време препаратът е много ефективен в комбинирана терапия, като подобрява метаболитния профил при пациенти с хипертония и захарен диабет.

- По принцип става дума за метаболитно неутрален препарат, но поради факта, че намалява инсулиновата резистентност, може да се окаже много удобен за пациенти с метаболитен синдром, затлъстяване и захарен диабет, обясни доц. Карастатев. Той акцентира и върху въздействието на moxonidine върху левокамерната хипертрофия като самостоятелен рисков фактор. Данните показват, че след 6-месечно лечение медикаментът оказва влияние в ремоделирането на лявата камера.

В презентацията бе посочено още, че moxonidine сигнификантно намалява системното артериално налягане, средното пулмонално налягане и плазмените нива на норепинефрин.

- Това показва, че той може да бъде използван успешно при терапията на болни със сърдечна недостатъчност и артериална хипертония, подчерта специалистът. Редуцира се също така рискът от тромбоза и се подобрява ендотелната функция. Цитирано бе гръцко изследване, според което приложението на препарата намалява албуминурията – важен прогностичен фактор при болните с хипертония и с високорискова хипертония.

В доклада бе отчетено благоприятното повлияване на moxonidine при пациенти с метаболитен синдром – подобрява атерогенния липиден профил, понижава общия холестерол, LDL холестерола и триглециридите при покачване на HDL холестерола.

Първоначалната терапия започва с прием на таблетка moxonidine от 0,2 mg на ден, като дозата постепенно се увеличава: след първата седмица 0,3mg на ден, а след втората – 0,4 mg. В случай на необходимост от продължаване на лечението след този период приемът се увеличава на 0,6 mg дневно.

В заключение доц. Карастатев коментира, че централните симпатиколитици и в частност MoxogammaR могат да допринесат за индивидуализацията в лечението на болните с артериална хипертония. Не на последно място бе подчертана необходимостта от съпричастност на пациентите към терапията.