В страните от ЕС организацията, управлението и финансирането на здравни грижи се осъществява по различни начини. Европейските здравни системи споделят някои общи принципи: универсален достъп до медицински грижи и застраховка, солидарност в разпределението на разходите и по-добър стандарт на здравната грижа.

Въпреки че съществуват значителни прилики в здравната политика, наблюдават се и значителни различия в начина, по който в отделните страни се търсят решения. Всяка национална система е създадена по определен начин, в чието формиране са повлияли културни, исторически и политически фактори.

Универсалното здравеопазване се характеризира с покритие със здравни грижи на всички жители в даден политико–географски район (държава), което обикновено обхваща медицински и дентални услуги, както и такива в областта на психичното здраве. В повечето случаи и в по-голямата си част разходите се поемат от публично финансирани програми.

Публичното финансиране на здравни грижи е под формата на посрещане на разходите за всички или повечето медицински нужди от фондове за държавно-общественото осигуряване. Този принцип се осъществява в рамките на демократична отговорност в правото на достъп, за което са определени правила, приложими за цялото население.

Универсалните системи за здравеопазване се определят в зависимост от степента на участие на правителството в осигуряването на здравни грижи и/или здравно осигуряване. В някои държави като Великобритания, Испания и скандинавските страни правителството има висока степен на участие в организирането и предоставянето на здравни услуги. В тези страни достъпът се основава на правото за пребиваване на гражданите на територията на държавата, а  не на закупуване на застраховка или осигуряване. При други по-плуралистични системи получаването на медицински услуги е изградено на базата на задължителни здравни вноски със ставки, свързани със заплатите или доходите, и обикновено съвместно финансирани от работодателите и лицата, ползващи услуги. Понякога здравни фондове набират своите финансови ресурси едновременно от застрахователни премии и държавни такси. При тези системи по-голяма част от доставчиците на медицински услуги са частни и цените са регулирани. Няколко страни като Холандия и Швейцария действат чрез частна собственост и силно регулирани частни застрахователи. Универсално здравеопазване се осъществява във всички развити страни, с изключение на Съединените щати.

Видове пакети здравни услуги

Универсален (за цялото население) пакет от здравни услуги – среща се при държавно финансираните системи за здравна защита от тип „Бевъридж” или „Семашко”;

Основен пакет от здравни услуги – прилага се за осигурените лица (работещите и членовете на техните семейства) в публични солидарни системи за здравно осигуряване.

Минимален пакет от здравни услуги – прилага се спрямо неосигурените лица или осигуряваните за сметка на държавата – социално слаби, безработни без осигуровки и други.

Допълващ пакет от здравни услуги – предлага се чрез доброволното здравно осигуряване/застраховане като допълващ към обществената солидарна схема.

Заместващ (алтернативен) пакет от здравни услуги – предлага се от частните дружества на доброволно здравно осигуряване и здравно застраховане за високодоходни групи от населението, за самонаети и други,  които имат право на избор на участие в задължителното или доброволното осигуряване.

Здравноосигурителната система в България като част от системата за социална здравна защита

Определения

Общественото осигуряване

е система от отношения, при която хората получават приходи или услуги като резултат от техния принос към даден фонд или схема на застраховане. То обикновено покрива рискове като напреднала възраст, инвалидност, здравеопазване, а в редица страни – и безработица.

Застраховането е дейност, изразяваща се в набиране на средства (застрахователни премии) от физически и юридически лица и осигуряване на застрахователно покритие през периода на застраховката, като при настъпване на събития или сбъдване на определени условия се изплащат обезщетение (при имущественото застраховане) или плащане (при личното застраховане).

В България системата за социална сигурност обхваща държавно обществено осигуряване за всички лица и допълнително социално осигуряване, които компенсират загубата на доход или осигуряват издръжка. Общественото осигуряване включва:

- краткосрочното обществено осигуряване – чрез краткосрочни компенсации под формата на обезщетения и помощи при временна неработоспособност, временна намалена работоспособност, профилактика и рехабилитация, майчинство, безработица;

- дългосрочното обществено осигуряване – чрез пенсии при инвалидност, старост и смърт;

- здравно осигуряване,  по което се заплащат разходи за лечение.

Основните принципи, на базата на които се осъществява държавното обществено осигуряване, са: задължителност и всеобщност на осигуряването, солидарност на осигурените лица, равнопоставеност на осигурените лица, социален диалог при управлението на осигурителната система и фондова организация на осигурителните средства.

Дейността по здравното осигуряване в страната се извършва съгласно Закона за здравното осигуряване.

Здравното осигуряване е вид обществено осигуряване според Кр. Средкова („Осигурително право”, 3 изд. С: Сиби, 2008 г., стр. 46 и цитираното там решение на ВАС).

Правно-нормативна рамка на здравното осигуряване включва: Конституцията на Р България; Закона за здравното осигуряване; Закон за лечебните заведения; Закон за здравето; Закон за лекарствените продукти в хуманната медицина; Закон за бюджета на НЗОК; Закон за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина; Наредба за медицинските изделия.

Здравното осигуряване

в България е система на социална здравна закрила на населението, която гарантира предоставяне на необходима и достатъчна медицинска помощ на нуждаещите се. Като система здравно осигуряване представлява съвкупност от институти и правила, които определят условията за осъществяване на здравна закрила на гражданите, за предотвратяването и отстраняването на заболяванията. Чрез здравното осигуряване се извършват фактически, а не правни действия, които винаги са свързани със здравето на осигурените лица.

Системата на здравно осигуряване е социална, което означава, че тя е свързана с интересите на отделната личност, защитавани във и чрез обществото. Системата е свързана с интересите на отделната личност, тъй като тя винаги се прилага в конкретни случаи, спрямо конкретно физическо лице, както и във връзка с конкретни промени в здравословното състояние. Подобна закрила тези интереси биха могли да получат само във и чрез обществото.

Системата на социална здравна закрила е осигурителна – всички осигурени лица участват еднакво в набирането на средствата, с еднакъв размер на осигурителните вноски, които след това се разходват за конкретни нужди на дадено лице като част от обществото. Системата е осигурителна, защото е установено задължение за осигуреното лице да участва в набирането на средствата за функционирането й – участието може да бъде лично; заедно с осигурителя; изцяло за сметка на държавния бюджет. Тя е осигурителна и защото осигурителният орган е задължен да предоставя дължимата здравна закрила. При здравното осигуряване плащанията се предоставят съобразно конкретните нужди на лицето (за разлика от общественото осигуряване).

С настъпването на предвидените в закона условия осигурителният орган няма право на преценка – задължен е да предостави определената престация при настъпване на осигурителния случай.

Системата на здравно осигуряване беше въведена в страната ни, за да осигури социална здравна защита на всеки гражданин чрез спазване на принципите на солидарност, справедливост, равнопоставеност и достъпност при ползване на медицинската помощ, както и на задължително участие и отговорност при опазване на собственото здраве. Този тип система изхожда от интересите на отделната личност и е насочена към тяхната защита, което определя и нейния социален характер. От друга страна, самата система се осъществява във и чрез обществото, за сметка на обществени фондове за потребление.

Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Доброволното здравно осигуряване

е дейност по поемане на рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки, осъществявана от лицензирани по ЗЗО здравноосигурителни дружества срещу заплащане на здравноосигурителни премии въз основа на здравноосигурителни договори.

Чрез доброволното здравно осигуряване се обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки извън обхвата на Закона за здравното осигуряване, но няма нормативна пречка на нуждаещите се да се осигуряват и здравни услуги и стоки, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване.

Доброволното здравно осигуряване се извършва въз основа на договор за медицинска застраховка по смисъла на чл. 222а от Кодекса за застраховането.

Медицински застраховки, сключени по повод на пътувания извън територията на Република България, не са доброволно здравно осигуряване.

Не се смята за доброволно здравно осигуряване и дейността на изпълнители на медицинска помощ по договори с физически и юридически лица за извършване на медицински услуги, когато те са с определен вид, обем и цени.

Правният режим на доброволното здравно осигуряване се съдържа основно в глава трета на Закона за здравното осигуряване (чл. 81-99н от ЗЗО), но разпоредби относно доброволното здравно осигуряване съдържат и други закони – например Кодексът за застраховането (чл. 7), Законът за Комисията за финансов надзор като основен контролен орган, включително и върху тази дейност. А във връзка с възникването и функционирането на самите здравноосигурителни дружества, които се създават само като акционерни дружества – чл. 158-161 от Търговския закон, чл. 2, 3, 83, 91-99 и 101 от ЗЗО, както и чл. 87 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс.

Съществуват и подзаконови актове от значение за доброволното здравно осигуряване. Сред тях следва да се отбележат Наредба № 15 от 05.05.2004 г. за воденето и съхраняването на регистрите от Комисията за финансов надзор и за подлежащите на вписване обстоятелства (обн. ДВ, бр. 54 от 2004 г., посл. изм. бр. 22 от 2007 г.), Наредбата за реда за воденето и съдържанието на регистъра на дружествата, на които е издадена лицензия за доброволно здравно осигуряване (обн. ДВ, бр. 94 от 1999 г.), Наредба № 30 от 19.07.2006 г. за изискванията към счетоводството, формата и съдържанието на финансовите отчети, справките, докладите и приложенията на застрахователите и на здравноосигурителните дружества (обн. ДВ, бр. 78 от 2006 г., посл. изм. бр. 51 от 2008 г.).

Форми на доброволното здравно осигуряване

Доброволното здравно осигуряване се осъществява при спазване на принципа на „доброволност”. То може да се осъществи по три вида форми – чрез възстановяване на разходи или чрез абонаментно обслужване, както и чрез съчетание между двете форми.

Доброволно здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи е форма, при която здравноосигурителното дружество частично или изцяло възстановява разходите за здравно обслужване на осигурените лица при настъпване на предвидените в здравноосигурителните договори случаи. Разходите могат да се възстановят както на изпълнителите, така и на осигурените лица за предоставените или за заплатените здравни услуги и стоки.

Доброволно здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване е форма, при която здравноосигурителното дружество, при настъпване на предвидените в здравноосигурителните договори случаи осигурява предоставянето на определени здравни услуги и стоки на осигурените лица от определени изпълнители на медицинска помощ, с които дружеството е сключило договор (чл. 87, ал. 1-3 ЗЗО).

Смесеният вид е съчетанието между тези две форми.

И двете форми на доброволно здравно осигуряване се основават на здравноосигурителен договор и на договор, сключван между съответното здравноосигурително дружество и изпълнител на медицинска помощ. Има и особеност – ако договорите с изпълнителите са задължителни при ДЗО чрез абонаментно обслужване, ДЗО с възстановяване на разходи би могло да се осъществява и без наличие на договор с изпълнител на медицинска помощ.

От 7 август 2013 г. с промените в ЗЗО здравноосигурителният договор се променя на застрахователна полица.

Правно-нормативна рамка

на доброволното здравно осигуряване/здравното застраховане

Закон за здравното осигуряване

Съгласно приетата нова дефиниция в закона доброволното здравно осигуряване е определено като дейност по поемане на рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки срещу заплащане на премии, във основа на застрахователни договори. Дейността по доброволното здравно осигуряване се осъществява от лицензирани застрахователни акционерни дружества въз основа на договори за медицинска застраховка, уредени в Кодекса за застраховането.

Разпоредбите, регламентиращи дейността на здравноосигурителните дружества, са отменени.

Кодекс за застраховането

Създаден бе нов раздел „Здравно (медицинско) застраховане”, включващ уредба на договора за медицинска застраховка и договора за постоянна здравна застраховка. Основните нови моменти са, че се допуска договорът да бъде безсрочен, като в този случай застрахователната премия няма да може да се увеличава вследствие на възрастта на застрахованото лице или на влошаване на здравословното му състояние.

С договора за постоянна здравна застраховка застрахователят се задължава да извършва редовни плащания на застрахованото лице за компенсиране загуба на доход вследствие на злополука или заболяване. Обезщетението по постоянна здравна застраховка се изплаща до пълното възстановяване на застрахованото лице, съответно до придобиване на право за получаване на пенсия за осигурителен стаж и възраст.

Съществуват някои данъчни облекчения за фирми и лица, които правят месечни вноски за допълнително здравно застраховане

За фирми

Съгласно чл. 204 и чл. 208 от Закона за корпоративното подоходно облагане (Изменение – ДВ, бр. 110 от 21.12.2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) освобождаване от облагане на социалните разходи за вноски и премии за допълнителното социално осигуряване и застраховки „Живот” – „не се облагат с данък социалните разходи по чл. 204, т. 2, буква „а” в размер до 60 лв. месечно за всяко наето лице, когато данъчно задължените лица нямат подлежащи на принудително изпълнение публични задължения към момента на извършване на разходите”.

За физическо лице, ако се самоосигурява:

Съгласно чл. 19 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица (Изменение – ДВ, бр. 113 от 28.12.2007 г., в сила от 01.01.2008 г.): „Месечната данъчна основа по чл. 42, ал. 2 за доходи от трудови правоотношения се намалява с направените през месеца чрез работодател лични вноски за допълнително доброволно осигуряване в общ размер до 10 на сто от месечната данъчна основа по чл. 42, ал. 2, както и с внесените през месеца за сметка на лицето лични вноски за доброволно здравно осигуряване и премии/вноски по договори за застраховки „Живот” в общ размер до 10 на сто от месечната данъчна основа по чл. 42, ал.2”.

Доброволното допълнително здравно застраховане се осъществява чрез определени акционерни дружества, които се лицензират и контролират от Комисията по финансов надзор (КФН).

Характеристики на доброволното здравно застраховане в България:

1. Има доброволен обхват.

2. Начините на изчисляването на рисковете се определят на база вноските.

3. Осигуряващите лица са отделните лица и работодателите.

4. Осигурителите са лицензирани от КЗК дружества.

5. Механизмите на разплащане са чрез възстановяването на разходите, направени от изпълнителите на медицинска помощ.

6. Договарянето с изпълнителите на медицинска помощ става директно.

Допълнителното доброволно здравно осигуряване осигурява предоставянето на услуги както извън основния пакет, който се гарантира от закона, така и от основния.

От трите известни в практиката форми на доброволно осигуряване – заместващо, допълнително и допълващо, Законът за здравното осигуряване гарантира и регламентира две – допълнително и допълващо осигуряване. Доброволното здравно застраховане в България предлага и допълнителни услуги, които не се включват в основния пакет (директен достъп до специалисти в извънболничната помощ) или допълващи услуги като покритие на скъпоструващите консумативи при оказване на болнична помощ, които НЗОК не заплаща. Законът за здравното осигуряване не допуска свободното избиране на здравен фонд, който да замести НЗОК и да поеме дадения обем от здравни услуги.

Големите очаквания, с които беше натоварено българското общество за здравната реформа и ново здравеопазване, не бяха удовлетворени. И пациентите, и медицинските специалисти са недоволни от здравеопазната система. От друга страна, здравната реформа за едно десетилетие доведе до положителни резултати – трудно можем да си представим, че тези резултати биха се случили без промените, стартирали през 1989 година.

Основният пакет здравни услуги (заплащани от бюджета на НЗОК), чието получаване е право на всяко здравноосигурено лице, е свръхразширен и не е обезпечен с достатъчно ресурси на здравната система – най-вече с финансови средства. В политическите платформи на всички партии – кандидати за управляващи, преди изборите задължително се пише, че основният пакет със здравни услуги ще се дефинира ясно и ще се остойности. Но обикновено за всяка следваща година в този пакет се включват нови болнични дейности. За 2015 г. например се предполага, че към основния пакет ще се включат терапевтична афереза, бъбречнозаместителна терапия, роботизирана простатектомия и др.

Това е проява на изключително вреден популизъм от страна на хората, занимаващи се със здравна политика – теоретично всички здравноосигурени лица имат право едва ли не на всичко, но никой не признава, че всъщност на практика това право не е обезпечено с финансови средства. Последното пък води до принуда върху пациентите до нерегламентирани плащания и широка корупционна практика, която се превърна в неписан, но реално действащ закон.

Основният пакет дори не е остойностен по икономически елементи на дейностите, независимо от приеманата всяка година методика за остойностяване. Посочената методика не се базира на актюерски разчети за оценка степента на риск.

В националната статистика липсват или са силно деформирани данните за видовете и обема дейности, финансирани чрез НЗОК, които са основата за изчисляване степента на риска при здравното осигуряване. Годишните финансови отчети на НЗОК в последните четири-пет години не са публикувани и са тайна за българското общество и хората, които съвестно и почтено си плащат здравните вноски.

Задължителното здравно осигуряване на практика не управлява, а само разпределя средства, утвърдени от парламента по отделните направления на основния пакет здравни услуги. Това разминаване с концепцията на здравното осигуряване не позволява да се правят изводи за действително необходимите средства, с които може да се гарантира основният пакет здравни услуги. Основното предимство на осигурителната система е, че тя финансира дейности и „парите следват пациента”, но в българския случай не се знае за какво се дават пари.

От друга страна, в последните години се наблюдава процес на одържавяване на системата на задължителното здравно осигуряване. Последствията от този процес са:

l НЗОК да изгуби публично-правния си характер на институция и да се превърне в държавно-административна.

l Държавата използва личните здравноосигурителни вноски – чрез резерва на НЗОК, като част от консолидирания фискален резерв на държавата – и по решение на правителствата може да ги насочи за други дейности, различни от тези за здраве.

l Държавата участва в управлението на здравното осигуряване непропорционално на своето финансово участие.

Държавата плаща 3 пъти по-малко за осигурените от нея лица (децата и пенсионерите), а трябва да бъде точно обратното, защото работещите ползват най-малко здравни услуги, а осигурените от държавата ползват най-много. Смята се, че средният разход за лечение на един пенсионер е 85% по-висок, отколкото е средният разход на останалите осигурени. Изчисленията по базисни данни за 2014 г. показват, че приходите на здравната каса са: от 2,5 милиона работещи вноските са общо 1 819 млн. лв.; от 4 милиона осигурени от държавата вноските са 975 млн. лв.

За работещите вноските са средно 60 лв. на човек месечно, а за осигурените от държавата – 20 лв.

Здравноосигурителната система е с ниска ефективност – непрекъснато повишаващи се разходи за здравеопазване на фона на все повече влошаващи се показатели за здраве. Дават се пари срещу неизвестни по количество и качество здравни услуги. Темповете на нарастване на разходите за здравеопазване изпреварват темповете на нарастване на БВП. Това показва, че обществото не може да задели много повече средства за здравеопазване и проблемът за тяхното ефективно разходване става още по-актуален.

Тежко нарушен у нас е солидарният модел на финансиране на здравната система за сметка на високите лични разходи на гражданите за здравеопазване.

В структурата на разходите България е на първо място в ЕС по относителен дял на частните (непубличните) разходи. Частните плащания са близо 45,5% от всички плащания, а публичните плащания са 54,5%, изчислени според данни от Eurostat, Eurostat regional yearbook 2011, Health. В другите европейски държави това съотношение е до 30% частни и над 70% публични. Финансовата тежест в България се измества към областта на частните средства (кешовите плащания), а не към обществените средства.

През 2013 г. публичните разходи в българското здравеопазване са 3,3 млрд. лв. и 2,9 млрд. лв. частни (53,23% публични срещу 46,87% частни) според международната анализаторска компания IMS Health. В страната ни се доплаща най-много за лекарства в ЕС, като близо 75% от цената на лекарствата се пада на частни плащания. Публичните разходи за лекарства се изразходват така: 52,4% за оригинални и 47,6% – за генерични медикаменти. Ръстът на оригиналните през 2013 г. спрямо предходната година е 9,2%, докато този на генеричните – едва 0,7%, сочат данните. Това означава, че 2,9 млрд. лв. се поемат от населението при неясен статут на тези плащания – кешово, доброволно застраховане или други форми на плащания ( напр. профилактика и медицинска оценка на условията на труд по Закона за здравословни и безопасни условия на труд – ЗЗБУТ). През 2012 г. общият размер на плащанията от здравноосигурителните дружества по данни на КФН е44 911 483 лв. Липсва информация за цялата 2013 г. какъв е този размер, но до края на юли 2013 г. се посочват 15 556 746 лв. Ако се приеме, че размерът на плащанията от здравнозастрахователните дружества и през 2013 г. се е запазил поне същият и заплащанията по ЗЗБУТ, за които никога не е имало информация, са примерно още толкова, то населението заплаща от джоб (out of pocket) близо 2,8 млрд. лв.

Общите разходи за здравеопазване, изчислени средно на домакинство за периода 2000 – 2013 г., нарастват от 139 лв. до 553 лв. или със 74,86%.

Докато публичните средства за здравеопазване нарастват за периода 2008 – 2013 г. с 18,82%, разходите за домакинствата за здравеопазване нарастват общо със 74,86%.

Посочените данни бележат изключително негативната тенденция за екстремното нарастване на финансовата тежест за българските домакинства за сметка на публичните разходи, което от своя страна води до компрометиране на солидарния модел на възприетата система за социална здравна защита в България.

Изчислено на база утвърден бюджет за публични плащания от 2006 г. насам, когато НЗОК започна изцяло да заплаща и болничната помощ, в общия бюджет за покриване на разходите за здравеопазване винаги има недостиг на около 2 млрд. лева.

Увеличава се броят на здравнонеосигурените лица

В началото на февруари 2014 г. министърът на финансите публично оповести, че според ГРАО 1,190 млн. българи са трайно пребиваващи в чужбина и затова не внасят „данък здраве”. Здравнонеосигурените към този момент са 2 034 000 души при население 7 282 000 души. В същото време в Германия, където живеят 81,2 млн. души, за здраве не плащат едва 50 000.

Според същата публикация 460 000 българи са крайно бедни и трайно безработни и не могат да плащат здравни осигуровки. В отделна категория се включват 254 000 души, които плащат вноски само ако при тях възникне тежък и скъпоструващ здравословен проблем. След оказаното лечение те пак „излизат” от системата и престават да дават пари за здраве.

Наличието на огромен брой здравнонеосигурени лица допълнително натоварва системата.

Отсъствието на гарантирани права по задължителното здравно осигуряване за пациентите води до това, че доброволното здравно застраховане най-често преповтаря здравните дейности от основния пакет. Доброволно застрахованите лица имат право на директен достъп до специалист без насочване от общопрактикуващ лекар, поради което те не ползват правата си по задължителното здравно осигуряване и всички разходи за прегледи и изследвания всъщност се поемат от доброволното осигуряване, независимо от заплатената задължителна здравноосигурителна вноска. Най-често споделяните основания за избор на допълнително здравно застраховане от работодателите и от осигурените са включени в очевидните факти за: загуба на време при общопрактикуващия лекар; ограничен достъп до специализирана медицинска помощ и високотехнологични изследвания; заплащане на скъпоструващи консумативи при болнично лечение. Така доброволното здравно осигуряване се превръща в система за корекция на дефектите на задължителното осигуряване, а не в система за надграждане на социалното здравно осигуряване.

От друга страна, липсва нормативно утвърден списък с медицински изделия по типа на регистрите за лекарствени продукти и техните пределни цени. Това води до невъзможност застрахователните дружества да осъществяват реално надграждане във финансирането на болничната помощ при отсъствието на ясни правила за доставка на медицински изделия (консумативи, импланти и други) по вид, обем, цена и критерии за прилагането на конкретното медицинско изделие при конкретния пациент.

Допълнително поисканите услуги, които са посочени в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, са с неясна дефиниция и обхват, което е съществена пречка застрахователите да поемат плащанията, които могат да се поемат извън заплащания от НЗОК пакет.

Наред с горепосоченото, липсва доверие в системата на задължителното здравно застраховане, че решаването на здравния проблем на пациента се осъществява в рамките на гарантирания от държавата и системата основен пакет здравни дейности, без допълнителни заплащания. Всъщност пациентите са дезориентирани по отношение на това какво трябва да заплащат, влизайки при лекар от извънболничната помощ или в болница.

Огромен дефект в начина на обществено въздействие е, че вместо да се работи за това как да се убеждават хората да се грижат за собственото си здраве и тези хора да се мотивират да отделят по-голям ресурс за здравно осигуряване, вместо да ни убеждават как да водим по-здравословен живот, вместо да ни убедят, че здравеопазването е част от националната сигурност на страната, вместо наистина да създадат реални гаранции за качество на медицинската помощ, нас ни засипват с идеологеми. Тези идеологеми може би избуяват някъде като конкретни пари по проекти или като предложения за структурни реформи, финансирани от определени икономически групи. Това обаче по никакъв начин няма да доведе до подобряване на здравето на българските граждани.

В процеса на преценка какъв да бъде адекватният здравноосигурителен модел в зависимост от реалните тенденции в настоящата ситуация на здравната система в България в съображение влизат няколко момента:

l Огромното противоречие между наложения солидарен модел, свръхразширения основен пакет от здравни дейности, гарантиран от НЗОК, и липсата на нормативен регламент за заплащане на допълнителните дейности, които така или иначе се заплащат кешово от пациентите и които могат да се поемат от застрахователните дружества;

l Липсата на остойностяване на основния пакет със здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;

l Липсата на съдържание в идеологемата демонополизация на НЗОК;

l Непрекъснатото увеличаване за всяка година на броя и вида на новоразкрити дейности – в стари договорни партньори и чрез нови лечебни заведения при относително един и същ бюджет на НЗОК;

l Очевидната невъзможност на сегашната система да се справи с ескалацията на разходите за здравеопазване, предимно в болничната помощ;

l Държавата не участва пълноценно в методичното ръководство по медицинската дейност на изпълнителите на медицинска помощ;

l Липсата на общоприети от медицинското съсловие и нормативно регламентирани алгоритми и правила за добра медицинска практика по заболявания или състояния, както и за управлението им;

l Отсъствието на достъпна публична информация как се разпределят публичните плащания от НЗОК и МЗ в лечебните заведения;

l Досега не съществуват обективни критерии, че случаите, при които лечебната цел не е достигната в извънболничната помощ, непременно се нуждаят от болнично лечение;

l Липсата на субективен интерес от страна на здравноосигурените лица и на техни обективни права да изискват адекватна здравна информация за състоянието си, като това дава възможност самите пациенти да ползват финансови средства от публичните средства за болнична помощ без оглед на това, че в много случаи техният проблем е възможно да се реши в извънболничната помощ;

l Липсата на регистър с медицински изделия (с пределни цени), които се внасят в страната, които се заплащат с публични или частни финансови средства и ползват в лечебните заведения за болнична помощ;

l Липсата на добра здравна и здравноосигурителна култура;

l Редица експерти предлагат чисто икономически подходи за реформа, в които отново липсва най-важният участник – пациентът, и се загубва принципът на солидарност.

Основни принципи

за разработване, приемане и внедряване на промени в здравноосигурителния модел или на нов модел

l Концепцията за модела на здравно осигуряване задължително преминава през обществен дебат и консенсус с участието на широки обществени групи – професионални, съсловни, пациентски, експертни и др;

l Промените, независимо как ще изглеждат, би следвало да бъдат анализирани и оценени на базата на медико-статистически, финансови и актюерски разчети и на такава база да бъде доказано, че са най-подходящи за страната ни;

l Необходимо е обществото да бъде наясно какви ще бъдат целите на предлагания модел, какви по-добри здравни резултати се очакват, какви са времевият хоризонт за осъществяване на целите и конкретните отговорности на институции, политици, съсловни организации и пациенти. Промените на модела трябва да бъдат обществено представени на базата на научно обосновани анализи, прогнози и финансови разчети. В случай  на липса на убедителни доказателства, че един модел няма да доведе до позитивна промяна, то този модел не бива да се прилага, а да се търсят други възможности;

l Здравното осигуряване трябва да се разглежда като средство за обезпечаване на необходимата здравна помощ за населението, а не само като механизъм за повишаване доходите на изпълнителите на медицинска и дентална помощ;

l Разнообразяването на източниците на финансиране към настоящия етап трябва да се разглежда много внимателно, защото повече източници на финансиране не означава повече финансови средства. Нещо повече – ако и без това недостатъчният към настоящия момент финансов ресурс се разпредели между повече източници, това ще доведе до нарушаване на солидарността и до още по-голяма деформация на системата за социална здравна защита.

Възможни насоки за развитие на

допълнителното здравно осигуряване/застраховане като първи стъпки в процеса

l Обективно съществуват две възможности за решаване на генералния проблем за недостатъчното финансиране на пакета със здравни дейности, който би следвало да решава изцяло здравните проблеми на населението:

- ограничаване на обхвата на сегашния пакет със здравни дейности, които се покриват от публични финансови средства (заплащани от НЗОК) и които са очевидно недостатъчни като размер към настоящия момент;

- заделяне на достатъчно публични финансови ресурси, чрез които този пакет да бъде покриван изцяло.

l При досега отделяния от обществото публичен ресурс за здраве е очевидно, че близо над 2 млрд. лв. са недостатъчни за покриване на разходите за здравеопазване и те се заплащат от българските домакинства допълнително. Тези заплащания обаче се осъществяват при неясни условия и без нормативен регламент, като много често пациентите не знаят за какво всъщност заплащат.

l Същите тези частни допълнителни заплащания би следвало да се извършват при ясни правила и да се регламентират през легитимни посредници, каквито според българското законодателство са дружествата, извършващи здравно застраховане. Ето защо е необходимо реалното въвеждане на лицензираните частни здравноосигурителни/застрахователни фондове в доплащането на медицинските дейности.

l Доплащането на медицинската помощ да се регламентира в Националния рамков договор за отделните дейности като: забрана за доплащане; регламентирано доплащане на твърда сума; регламентирано доплащане на процент от касовата цена; свободно ценообразуване над касовата цена.

l Регламентацията се основава на база от критерии, включващи задължително спешност, остро или хронично заболяване, величина на цената, липса, ограничена или пълна конкуренция на изпълнителите на дадената дейност и други.

l Доплащането може да се извършва от здравноосигуреното лице, от дружество за доброволно осигуряване/застраховане със съответния пакет, за застрахователни събития – от застраховател, работодател, кешово плащане и др. От доплащане да бъдат  освободени лица само до навършване на 18-годишна възраст, ученици и студенти на редовно обучение до навършване на 25-годишна възраст. За тях на изпълнителите на медицинска и дентална помощ да се плаща 10 на сто над договорената касова цена в НРД за дейности, за които е разрешено доплащане.

Съществуват и други технологични схеми, свързани с посочените по-горе принципи, но насоката следва да бъде тази – законов, разумен и прозрачен регламент на доплащанията в здравеопазването.

Цитираните възможности обаче не решават изцяло проблемите на нашето здравеопазване. Те трябва да бъдат предприети, разбира се, в бърз порядък заедно с разработването на Национална здравна карта, създаването на правила за добра медицинска практика, решаването на някои организационни проблеми – например спешната помощ, въвеждането на електронното здравеопазване и телемедицинските технологии, изработването на регистър за медицинските изделия с пределни цени и др.

Българската здравна система се нуждае от развитие, което трябва да се планира в стратегически порядък, а не като отделни и несвързани помежду си политически решения и практически стъпки. Засилването на ролята на законовите легитимни източници на финансиране ще доведе до възстановяване на доверието на българското общество в здравноосигурителната система, основаваща се на демократичните принципи на солидарност, равнопоставеност и свободен избор. И ще допринесе за повече ефективност на средствата за здраве, което ще окаже позитивно влияние за осъществяване на основната цел – подобряване на здравето на нацията.

Д-р Глинка КОМИТОВ, д-р Страшимир ГЕНЕВ, дм