- Благодаря Ви, че приехте поканата на „Форум Медикус“ за този разговор. Нека в началото се запознаем…

- Казвам се Васил Димитров Велчев, завърших през 1993 г. Медицинския университет в София, след което започнах своята кариера. На практика от 1995 г. се занимавам с кардиология. Първоначално работех в Трета градска болница – реномирана болница, в която преминаха моите първи пет години – много приятни и очарователни. През половината от времето работех в Трета кардиологична клиника под ръководството на доц. Нина Гочева, а през другата половина на деня – в Клиниката по кардиохирургия под непосредствените грижи на д-р Людмил Бояджиев. След това се прехвърлих на работа в Правителствена болница, в която шеф на кардиологията беше д-р Добри Хасърбасанов, и там на практика получих своето бойно кръщение в инвазивната кардиология.

Разбира се, и по-рано имах интереси и се занимавах с инвазивна кардиология, но в Трета градска болница бях по-скоро чирак, а в „Лозенец“ ми бе позволено да правя и самостоятелни интервенции. Лека полека нещата се развиха, като кариерата ми в УБ „Св. Анна“ започна през 2005 г. под ръководството на доц. Божидар Финков, когото смятам за мой учител и доайен, но същевременно и за мой приятел. Не е пресилено, ако кажа, че съм щастлив да работя на това място досега, а и в бъдеще.

Истината е, че навсякъде, където съм бил, попадах на добри учители и на добри хора. Без тях е невъзможно да напредваш в медицината. Например с доц. Б.Финков се познаваме още от Трета градска и  имам удоволствието да работя с почти всички инвазивни кардиолози от неговата генерация, учил съм се и още се уча от тях. Същевременно бе късмет да специализирам за кратко време във Франция под ръководството на проф. Ив Богар, в Австрия, където започнах за пръв път да „правя“ каротидни ангиопластики, и в Швеция – специализация, свързана с периферни интервенции.

- Защо кардиология, защо инвазивна, защо в България?

- За специалността кардиология бих казал, че нещата се развиха случайно. Дълги години като студент се увличах от кръжока по неврология, но след пет пропаднали конкурса в областта на неврологията реших, че е време да търся нещо различно. Докато се явявах къде ли не, в един прекрасен ден се срещнах с д-р Б. Георгиев, с когото се познаваме още от студентството – тогава той беше в кръжока по кардиология. Той най-непринудено в автобуса ми каза, че има едно свободно място в кардиологията на Трета градска – ако искам, да опитам. Опитът се оказа сполучлив.

Моята по-тясна специализация по-късно се разви в полето на инвазивната кардиология. Започнах да се занимавам най-сериозно с имплантация на електронни уреди – стимулатори, синхронизиращи пейсмейкъри. Мога да кажа, че и днес разпределям времето си поравно между двата високотехнологични бранша в кардиологията. Това са специфични дейности за специфични хора. Повечето от пациентите страдат от остър коронарен синдром, а тези, на които имплантираме устройства, се оплакват и от сърдечна недостатъчност. Така с някои забежки се формираха моите две основни занимания – коронарен синдром и коронарна интервенция, и сърдечна недостатъчност и имплантация.

А защо тук? Не останах да практикувам в друга държава по едно много добро стечение на обстоятелствата, поне според мен. Във всички етапи от моята кариера не съм имал повод сериозно да се замисля за емиграция. Разбира се, аз също преживях смутните времена на България, но удоволствието от работата и шансът за професионално развитие пред мен са  били винаги много добри. Благодарен съм и съм задължен на много хора. Това стечение на обстоятелствата ме е отдалечавало от мисълта да замина и да работя другаде.

- А кога един инвазивен кардиолог се усеща готов да се откъсне от своите ментори и да започне да учи по-младите колеги?

- Това е различно и зависи от две неща. Първо, зависи от темпото, с което напредваш, от натовареността на лабораторията, в която специализираш. И второ – от собствените възможности да възпроизвеждаш движения и манипулации, които са част от всеки обучителен модел. То е като шофирането – за да стане човек добър шофьор, трябва да се е учил от добър шофьор и да шофира постоянно.

- Освен в личен и в професионален план, много ли са ангажиментите към колегията, към кардиологичната общност? Отскоро сте председател на Българското кардиологично дружество…

- Това с кардиологичното дружество също е дълга история. Не съм сигурен дали е въпрос на късмет или не, но имах възможност да се занимавам с обществена дейност около нашето дружество през последните осем години. Бях в Управителния съвет още от времето на проф. Владимир Пилософ, след това бях научен секретар на дружеството по инвазивна кардиология…И не само – на практика това е една доста фрустрираща и на моменти трудна дейност, не всички спомени са приятни. Но, от друга страна, обществената работа дава възможност хората от гилдията да имат свои представители, които да упражняват някакъв вид защита на дейността и на интересите. Защото в нашите времена нищо не идва вече от горе, наготово – колегията има нужда от сериозно представителство пред институциите и в обществото. Разбира се, другото важно занимание на научните дружества е да образоват хората, които членуват в тях. Бих подредил приоритетите на голямото дружество по този начин: на първо място ние сме структура, която се занимава с непрекъснат процес на образование и обучение, провеждаме 3-4 големи събития в годината плюс националния конгрес, организираме множество малки събития. По този начин сме отговорни за професионалното качество на кардиологичната медицина, практикувана в България. В тази насока, бих казал, че сме добри, справяме се добре. Втората част – адвокатурата, е нещо, което узрява в годините. В началото нямаше такава идея, постепенно тя бе наложена отвън, и след председателството на проф. Асен Гудев, който направи много за изграждането на структура, за издигането на друго ниво работата през този период, ние се опитахме да бъдем „играч“ в отношенията между гилдията, БЛС, НЗОК, МЗ. Това са все детайли, които характеризират начина на практикуване на кардиологията в България.

За съжаление навсякъде, включително и в цялата наша работа, има твърде много политика. Корпоративните интереси и политиката налагат всеки, който се занимава с подобна дейност, да бъде подготвен: да се изказва много пестеливо и премерено, да внимава с медиите, да реагира бързо. В нашето дружество до голяма степен е по-лесно да бъдем проактивни, защото и в работата ни повечето събития се случват, без да сме ги предвидили или очаквали.

- Споменахме бивши председатели на Дружеството по кардиология – проф. Вл. Пилософ и проф. Ас. Гудев, но буквално до вчера и доц. Иво Петров работеше в посока на изграждането, на растежа, на самочувствието…

- Бих казал, че в последните години започна едно надграждане. С вече готовата структура и с правила всеки работи по определена тема, но главното е да градим добър имидж на нашето дружество, добър имидж на практикуващите кардиолози. За съжаление, понякога решенията не се вземат достатъчно публично и след обсъждане, говоря за целия медицински бранш. Често в нашите среди решенията са плод на среща на четири очи, на кръгли маси, на които заседават 4-5 души, вземат се решения под натиск средствата да бъдат преразпределени от един бранш към друг и прочие. Ето защо в тази област дружеството има сериозни проблеми.

- Въпросът е има ли полезни ходове, какво оттук насетне?

- Който познава структурите на нашето дружество, правилата и взаимоотношенията, ще признае, че претенциите ни са основателни – ние сме най-демократичното дружество сред медицинската общност. Председателите се избират за две години, без право на втори мандат, всеки бъдещ председател е член на УС през предходните две години, в които той знае за бъдещото си избиране. Тоест, има приемственост и равновесие. Лично аз имам планове, по които мисля да работя в близките две години. На първо място ще се опитаме да сближим сътрудничеството с пациентските организации. С времето, по лошия начин, се научихме, че винаги когато защитаваме гилдията, биваме обвинявани в лобизъм, в нечисти интереси, в опит за преразпределение на пари във и без това според общественото мнение добре платените кардиологични дейности. Сега нашата идея е да се опитаме да направим така, че пациентите да работят за себе си. Ако пациентите и пациентските организации защитават собствените си права, те неминуемо ще влязат в една посока заедно с нас, с дружеството по кардиология. Защото ние реално сме от една и съща страна на бариерата.

Ако успеем да убедим представителите на пациентските организации да работят с нас, да работим заедно, това ще бъде голяма стъпка напред. Ще започнем с изграждането на два пациентски сайта, с които ще се опитаме да привлечем онази част от населението, която, слава богу, все още не боледува. Това са хора активни, с достъп до интернет, сравнително млади, образовани и с интерес към знания за превенцията. Добре би било да реализираме идеята съвместно, като финалният щрих ще бъде да убедим НЗОК да инвестира в първична профилактика. Друга идея, която замисляме, е подобряването на т.нар. регистри за контрол на качеството. Много имаме да наваксваме в това отношение. През годините дружеството е участвало в различни европейски инициативи, но те са били основно с подбрани болници, с подбрани пациенти и данните са постъпвали в Европейското кардиологично дружество, за да очертаят някакви насоки, някакви трендове за Европа като цяло. Бих казал, че в България няма национални общи регистри, които да изпълняват функциите на качествен контрол. Надявам се, че вече имаме и министър на здравеопазването с по-дълъг мандат, с когото да може да се преговаря. Моята лична кауза е да убедя МЗ нашите регистри да бъдат свързани по някакъв начин с  единствения реален източник на информация за смъртността в България –  ЕСГРАОН. Всеки регистър, който не проследява пациента, на практика изкривява информацията и може да бъде пагубен за точните данни.

- Предстои подписването /или неподписването/ на нов Национален рамков договор. Някакви очаквания, някакви претенции от кардиолозите?

- Не знам доколко сте запознат с протичането на тези преговори – те обикновено се провеждат между 7 – 8 души, събрани в едно недобре проветрено помещение, които за час-два трябва да дадат всичките си предложения за промяна. Това на практика е невъзможно. Ние имам много предложения, но обикновено преговорите с НЗОК започват с един преамбюл, в който се казва, че няма да бъдат финансирани нови дейности и няма да бъде позволено повишаване на остойностяването на клиничните пътеки. При тези реалности ние оставаме скептични, не вярвам да имаме сериозен пробив в новия рамков договор.

Това, което бихме искали на първо време, е да се запази или да се увеличи реимбурсацията на  лекарствата за остър коронарен синдром и за лечение при инфаркт на миокарда. Смятаме, че това е най-социално значимата дейност, която стои пред инвазивната кардиология и кардиологията като цяло. Втората ни цел е свързана с профилактиката, с работата в доболничната помощ, за което на този етап не сме оптимистично настроени. Имаме в идеите си и много „подглави“ – опитваме се да направим нещо за редките заболявания, засега е постигнат доста добър прогрес в лечението на белодробната хипертония в България и в този смисъл НЗОК трябва да бъде похвалена. Тази институция върши и много добри неща, негативните отзиви и настроения са свързани основно с очакванията на хората за решаване на невралгичните проблеми, но не всичко е възможно. Надявам се, че новият НРД най-малкото няма да „отреже“ средства от дейности, които вече съществуват.

- Връщам се на тезата, че в общественото мнение надделява усещането за добре, дори за високо платени дейности в областта на кардиологията. Реалността каква е? Питам с ясното убеждение, че трудът на българския лекар никога не може да бъде адекватно заплатен…

- Ще внеса няколко уточнения по въпроса. Първо, клиничните пътеки в кардиологията от тяхното въвеждане до днес никога не са актуализирани като цена. Освен с едно изключение, когато бяха намалени. Тоест ние трябва да работим в условия, все едно че разходите сега са като преди десет години, което не е вярно. Второ – изключва се възможността за това някакви нови уреди, устройства, технологии, лекарства, медикаменти да бъдат широко въведени в практиката. Това са две много негативни тенденции.

Трябва да се има предвид, че една такава дейност – освен обезпечаването на самите консумативи за манипулацията, трябва и да стимулира екипа, да стимулира хората, които са ангажирани, а те никак не са малко. Моето мнение е, че клиничните пътеки в кардиологията са сериозно подценени, абсолютно всички, но са по-малко подценени, отколкото при колегите от други специалности.

- Логично възниква въпросът – защо тогава толкова много се роят кардиологичните болници и клиники?

- Ще се опитам да отговоря. Забележете, че се роят частните кардиологични клиники.

- Това имам предвид – като започнем от веригата болници на една компания и стигнем до частни кардиологични звена в цялата страна…

- За това има определена причина и обяснение. В медицината по принцип в България, за съжаление и в инвазивната кардиология, няма по-ясни правила. В смисъл – една държавна болница има много тежка административна структура, работи по ЗОП, минава през най-различни разрешителни режими и проверки, контрол, санкции. Една частна клиника е опростена, мобилна структура, която се съобразява в пазарната среда и само с онова, което е категорично забранено. В този смисъл една частна клиника може да печели от дейности, които не са пряко свързани с клиничните пътеки. Тя може да печели например от разлика в цените на консумативите, може да печели от, как да се изразя, взаимозависимости, като изписва от собствените си лекарства, тоест от медикаментите на фармацевтичната фирма, чиято собственост е.

Това в една държавна болница или клиника няма как да се случи. Не ме разбирайте погрешно – аз не лобирам за едната или за другата форма, само искам да обясня защо все още може това да бъде печеливш бизнес в България. В края на краищата и една държавна клиника може да печели, ако е добре организирана и успее да направи „конвейер“ от пациенти, а пациентите ги има, защото  у нас се печели именно по тази схема – на преминал болен. В това са основните упреци към гилдията – че немотивирано се разширяват индикациите на скъпоструващи изследвания. Проблемът е много сериозен, аз често срещам позицията на хора, че гилдията сама трябва да го реши. Но това само по себе си е абсолютно необосновано. Повярвайте, че сме опитвали, но никой никога не ни е давал правомощия, възможности и лостове да решим този проблем. Това е все едно да накарате някого да спре вятъра, но не сте му дали заслон или чадър, за да спре поне част от вятъра. Единственото, което може да се направи според мен, е да се обсъжда някакъв тип на ведомствен контрол. Той може да бъде упражняван и от страна на министерството на здравеопазването, и от НЗОК. Двете институции в момента не са достатъчно ефективни.

- А Изпълнителната агенция „Медицински одит“?

- Агенцията е структура на МЗ. Ние имаме горчив опит с медицинския одит, когато през 2008-2009 г. имаше една серия проверки, които завършиха буквално с нищо. Бяха ангажирани експерти от дружеството, те констатираха определени нередности и мога да ви кажа, че това бе единственият доклад, в който оценките и критиките на експертите бяха много по-тежки, отколкото самият доклад на одита. А обикновено трябва да бъде обратното. Аз лично не мисля, че при сегашната законова уредба има реален шанс гилдията да контролира такъв тип проблеми.

- Като говорим за контрола, се сещам за проблема със стандартите, особено в инвазивната кардиология – как преценявате реалната потребност от поставянето на стент например?

- Този проблем би трябвало да бъде обект на специален анализ. Много от фактите са екстраполирани, а това не е обект на чиста аритметика. Лично аз не мога да повярвам, че така стоят нещата и колеги са извършвали манипулации, без да има нужда от тях. Освен това стандартите в българската кардиология по нищо не се различават от европейските и световните норми. Имам информация, че броят на поставените стентове се увеличава и в Германия, и в България. Естествено е, че всеки пациент е склонен, ако може, да избегне тежка интервенция. Не мисля, че някой може да го упреква за това.

Дали има гнили ябълки? Не мога да кажа. Не е това начинът, а освен това изобщо не мисля, че кардиохирурзите и цялата ни гилдия имат сериозно място в контрола над отделните клиники и лаборатории, които в големия си процент са извън места, където се практикува кардиохирургия. Затова мисля, че това трябва да бъде обект и задача на здравното ведомство. Системи, много по-добре развити от нашата – като например в Америка, се контролират от големи специализирани отдели в структурите, които осъществяват плащанията. Няма какво да се лъжем – контролът на дейности обикновено е в ръцете на тези, които контролират и парите. И така се опазва общественият интерес, защото изискванията към лекарите, които осъществяват услугата, е да бъдат максимално честни и да гарантират добро качество. Вероятно някъде по средата се среща истината.

- Колко са общо кардиолозите в България, активно практикуващите?

- Около 800 души, не малка част от тях – около 200 души, са вече в пенсия или пред пенсиониране. Разбира се, проблем и пред пациентите, и пред нашето дружество е струпването на кардиолози в големите градове и в големите университетски болници. Само в София има около 12 кардиологични клиники. Във вътрешното ни разпределение и на базата на издадени лицензи в работещите катетъризационни има около 160-170 инвазивни кардиолози. Останалите колеги се занимават основно с терапия.

- Вие сте професионалисти с висок процент на доверие от страна на пациентите, моралът в гилдията на подобаващо ниво ли е?

- Моралът в нашата гилдия е на изключително високо ниво. Аз работя, срещам се и познавам много добре своите колеги не само като председател на дружеството, но като колега, като лекар. Искам да кажа, че за българския лекар на първо място е дългът да извърши медицинската услуга, да си свърши работата, да бъде доволен пациентът. Българският лекар е готов да излъже касата, готов е да влезе в документно престъпление, да направи някакъв финт, да намери вратичка, за да може финалът да бъде добър. Защото освен Хипократовата клетва за нас водещо начало е удоволствието от труда. Никой от нас не иска да работи и накрая да се получи нещо некачествено.

- Хората са морални професионалисти, но техниката? Доста голямо технологично обновление настъпи в кардиологията в последните години?

- Техниката бе обновена чувствително, особено там, където има развита инвазивна кардиология. Тя като флагман „дърпа“ останалите дялове от нашата специалност и като технологичен, и като финансов ресурс. Това, което на нас ни липсва, не е техниката. Тя е налице и е на едно прилично ниво. Това, което ни липсва, е разбирането – трябва да бъде позволено в кардиологията да влизат нови процедури извън стандартните клинични пътеки. Защото сега сме малко в параграф 22. За да може нещо да навлезе в кардиологична пътека, то трябва да бъде евтино, трябва да бъде с доказано значение, което за една нова процедура на практика е невъзможно. В същото време има един естествен процес – най-типичен пример са аортните клапи, които се имплантират масово в Европа перкутанно. Разбира се, че някой ден те ще поевтинеят до степен, че да бъдат достъпни и в България. Не можем да се заблуждаваме, че у нас може да има същото ниво на здравеопазването като капиталовложение както в Германия. На нас обаче ни се иска най-нуждаещите се пациенти да получат достъп до този тип лечение сега, преди да са минали тези 7-8 години, в които то ще поевтинее. Защото тези хора просто няма да доживеят. Това са пациенти с 50% преживяемост и могат да чакат година, година и половина. Обяснението, че след 7-8 години ще дойдат китайските фирми и лечението ще поевтинее, не устройва никого.

- Има ли дефицит, недостиг на кардиолози, особено в клиниките на държавните болници, има ли интерес от студентите към специалността?

- Ако говорим за нашата клиника – няма дефицит на кадри, а тези млади хора, с които току-що се разделих, са нашите специализанти. Дори сега се опитваме от всеки специализант да направим докторант. Тоест тези, които имат капацитета, в рамките на специализацията да се насочат и за допълнителна квалификация. Защото в нашата специалност големите учебници са на изчезване и специализантите трябва сами да намират информация, да я филтрират, и едно PHD е най-добрия вариант човек да се научи на занаят.

Правенето на наука е друг занаят, той е по-различен от правенето на медицина. Така че не можем да се оплачем от липса на млади колеги, но разбирам, че в някои градове в България, в някои от по-малките общински болници кардиолози са много нужни и кадрите не достигат. И то не толкова поради финансови причини, а просто по тези места перспективата за професионално израстване е доста по-малка.

- Кардиологичното дружество няма ли да направи опит тези колеги също да имат достъп до новостите и продължаващото образование, както и да не бъдат откъснати от големите научни прояви?

- Има елемент на изолиране на тези колеги, но по принцип с въвеждането на „пътечната медицина“ в България се получи един хиатус между болнична и доболнична помощ. Изчезнаха реалните връзки между поликлиниките и болниците. Аз лично като председател нямам идея как да се реши този проблем. Единственото, което можем да опитаме, е с помощта на нашите спонсори от фармацията да направим продължителното обучение много достъпно. Примерно – за нашето зимно училище, което се провежда вече пета година в Банско в продължение на 4 дни, да направим достъпна таксата за участие. Поддържаме цена от 60 лв. за тези дни и пълен достъп до всички лекции, хотел и прочие. И това е благодарение на щедростта на фармаиндустрията. В противен случай, ако това става с ресурс на дружеството, щяхме да изпаднем в много лоша ситуация.

Идеята ни е всички колеги, особено младите, да имат достъп до семинарите. Защото дружеството се опитва да направи връзка между специализантите и най-качествените лектори в бранша, така че да не се губи възможността за получаване на информация за неща, които не са всекидневна практика. Например, не всеки кардиолог има възможност да наблюдава вродени пороци на сърцето и нашето усилие е да запълним тази празнота. А връзката с колегите, които са в доболничната помощ, се осъществява много по-зле. Очакваме през тази година или в най-скоро време да създадем асоциация, която да помогне да бъдат координирани усилията, защото ние понякога не знаем какви са точно проблемите на тези колеги. Аз лично не мога да претендирам, че съм запознат с проблемите на всички.

- Приемствеността създава ли стабилност, равновесие?

- Според мен – да. Аз имам привилегията да обсъждам със следващия председател всички инициативи, които планираме. Това е уникална ситуация и аз мисля, че в това отношение нашето дружество има много добри традиции вече. Тази система е копирана директно от Европейското кардиологично дружество. Това ни се отразява здравословно, защото председателят е избираема длъжност, избягваме директната конфронтация между застъпващите на длъжността председател.

- Две години стигат ли? На политиците и цял четиригодишен мандат им е малко…

- Прекалено много са две години. Ако през този период човек наистина влага по 2 часа от личното си време всеки ден за дружеството, което така или иначе му се налага под една или друга форма, мисля, че това е най-вече за сметка на семейното време. След около половин година ще мога да кажа лично на мен как се отразяват реалностите. Дали ще съумея да балансирам между професионални, обществени, лични и семейни ангажименти. Имам прекрасна жена и се надявам да ме издържи две години.

Като благодаря за разговора и за възможността чрез „Форум Медикус“ да представя възгледите си, искам да завърша с пожелания. Надявам се дейността и работата ни да вървят като тангото: две напред, едно назад. Най-важен е напредъкът, много е жалко, ако след многото работа достигнеш до точка, по-ниска от началната. В момента целият управителен съвет на дружеството насочва усилията си да постигне някакви малки, но конкретни цели. И ако след две години кажем: да, ние успяхме да подобрим отношенията си с пациентските организации, да бъдем по-ефективни в адвокатурата пред МЗ, НЗОК и други институции, това за мен ще бъде лично удовлетворение.

Интервю на Стойчо СТОЕВ