Болниците в повечето страни са важен източник на здравни услуги, предоставяйки на населението както базова, така и високоспециализирана помощ. Независимо от поставения акцент върху първичната помощ, болниците остават основна институция  при предоставянето на здравна помощ и изразходват най-голям дял от финансовите ресурси за здравеопазване. Обществеността възприема болниците като основен елемент на здравната система, предоставящ адекватно лечение, и затова те имат важно политическо значение (МакКи и Хели, 2000; Уилей, 1998).

Болниците често са обект на реформи в здравния сектор, които целят подобряване на ефективността, равенството и качеството. Преструктурирането им през определени етапи е обективна потребност, породена от външни и вътрешни фактори:

1. Натиск по отношение на търсенето, т.е. промени в демографския статус и здравните потребности на населението, промени в протичането на заболяванията и в структурата на  хоспитализациите.

2. Натиск от страна на предлагането, т.е. недостиг на ресурси в епохата на новите технологии, въвеждане на нови организационни модели, промени в механизмите  на финансиране.

3. Нарастване на обществените очаквания за ролята на болниците вследствие на всеобхватните социални и икономически промени.

Реформирането на болниците е сериозно предизвикателство. Както МакКи и Хели (2002) отбелязват, практиката показва, че независимо от осъзнатата необходимост за промяна болничният сектор се реформира трудно – както структурно, така и в културно отношение. Болничната инфраструктура в голяма степен предопределя капацитета и възможностите за преструктуриране, които в много случаи са ограничени. Самите функции на болницата са традиционно консервативни и резистентни към промени.

Болничните реформи са политически чувствителни и често политиците избягват да ги осъществяват.

Опитът показва, че след като вече са налице, да се затварят болници е почти невъзможно, а реформирането им е много трудно. Дискусията за намаляване на големината, за приватизацията или затварянето на болниците е силно политизирана. Нарастването на търсенето на болнична помощ и разходите, свързани с това, предопределят необходимостта от по-ефективно усвояване на определените ресурси в болниците. Много страни, включително и България, се сблъскват с високи изисквания към здравните системи и същевременно с ограничени бюджети за посрещане на тези потребности.

Допълнителна трудност е и различната роля, която все още имат болниците в Централна и Източна Европа в сравнение с тези в Западна Европа – т.е. на доминиращ изпълнител не само на здравни услуги, но и на социална помощ, предоставяна в болниците поради липсата й в общността (с изключение на семейството). По данни на НАП над 2 млн. български граждани са с прекъснати здравноосигурителни права. Това са близо 30% от населението на страната. За сравнение – при 81 млн. граждани на Германия здравно не са осигурени едва 50 000 души.

Преструктурирането в болничната  помощ се осъществява в три главни направления:

– икономическо;

– структурно (организационно);

– реформа в управлението.

Самото преструктуриране е възможно да стане по два механизма.

Първият - под въздействието изцяло на пазарните сили и свободната конкуренция без намесата на държавна регулация, като в случая се дава шанс да оцелеят и продължат напред най-добрите и най-предпочитаните болници, предлагащи висококачествени медицински услуги и удовлетворяващи пациентите от получената медицинска помощ.

Възникването на все нови и нови болници и неотпадането на нито една болница от пазара на услуги поради неконкурентоспособност доказват, че нито пазарът е истински,  нито конкуренцията е свободна и реална.

По тази причина в България този механизъм до момента не дава очакваните резултати.

Вторият механизъм е свързан с регулативни действия от страна на държавата, в основата  на които е изготвянето на националната здравна карта, която да бъде предоставена на областите и общините като стандарт за преструктуриране на здравната система.

Националната здравна карта отразява разбирането какъв е оптималният брой болнични легла и специалисти, които ще се финансират с обществени средства.

Първият механизъм е подходящ за страни с високоразвита икономика, висок БВП и съответно достатъчно средства за поддържане и развитие на здравната система.

Вторият механизъм е подходящ за страни, в които средствата за здравеопазване са хронично недостатъчни и които не могат да си позволят регулация единствено чрез свободата на пазарния избор. Главната цел е недостатъчните ресурси да се разпределят възможно най-целесъобразно и ефективно  и да осигурят относителна справедливост.

В рамките на националната здравна система днес болничната медицинска помощ е в най-сложна ситуация. Основните въпроси, които чакат отговори, са:

- какъв брой болнични легла ще се финансират с обществени средства, какъв ще бъде техният профил и географско разпределение, така че да се гарантира справедлив достъп до болнична помощ и преодоляване на сегашните диспропорции;

- как ще се финансира болничната помощ – както досега ли с измислени цени на клинични пътеки, или ще потърсим обективни критерии, отразяващи реалните потребности от болнична помощ и средства; докога ще са в сила двойните стандарти – от една страна, да разглеждаме болниците като самостоятелни пазарни субекти – търговски дружества, а от друга страна, да ги лимитираме като бюджетни организации.

- как ще се финансират капиталовите разходи и технологичното оборудване  на болниците, за да могат те да отговарят на определени стандарти;

- какво очакваме от приватизацията в болничния сектор и с какво тя ще повлияе върху организацията и качеството на болничната помощ.

Финансирането на здравната система се нуждае от сериозен анализ относно необходимия и възможния размер на средствата за здравеопазване и на резултатите от досегашния опит. Европейският път на развитие на страната налага да се запази и развива солидарният модел на здравно осигуряване. Българското общество заделя близък до средния за Европа процент от националния си доход за здравеопазване – около 8%.

Ниският брутен продукт на страната, а не процентът от него е причина за невъзможността да се съизмерваме с европейските разходи за здравеопазване. За да се доближим до системите за финансиране в ЕС, трябва да се увеличат публичните разходи за здравеопазване и да се намалят личните разходи на гражданите, като държавата заеме своето място на равностоен участник в осигурителния процес по отношение на лицата, които тя осигурява. Години наред държавата чрез планиране на излишък в бюджета на НЗОК се явява  некоректен участник в здравноосигурителната система, а преди две години тя национализира 1,5 млрд. лв. здравни вноски, което демотивира добросъвестните участници в системата да продължават да плащат своите здравни вноски. Публичните средства за здравеопазване са недостатъчни. Този извод се налага от факта, че кешовите плащания от пациента у нас са около 50% от общите разходи за здравеопазване, докато в Европа този процент е под 20%.

Поради предизвестения недостиг на средства от особена важност е да бъде засилен общественият контрол върху тяхното разходване.

Бъдещето на нашата здравноосигурителна система е неясно и фокусирано единствено върху политическото управление на средствата в НЗОК. Промените в здравноосигурителния модел трябва да следват пътя на надграждане на основния пакет здравни услуги по линия на допълнително задължително здравно осигуряване.

Ограниченията в достъпа до болнична помощ в редица случаи произтичат от това, че  НЗОК не покрива разходите за т.нар. скъпоструващи медикаменти и консумативи. Всяка болница прави своя интерпретация на този запис и всеки лекар определя вида, цената, дори фирмата-доставчик на въпросните медикаменти и консумативи. Този порочен начин на снабдяване в болниците, освен че затруднява болните, крие в себе си високо ниво на скрита корупция. Липсва единна методика за формиране на трудовите възнаграждения на работещите в обществената здравна система, която МЗ е длъжно да изработи. С липсата на всякакъв регламент за формиране на работните заплати в  болниците в публичния сектор  се допусна разлика в месечните възнаграждения между отделните медицински специалности от трицифрени до пет цифрени суми, което води до тежък дефицит на определени специалисти – патоанатоми, педиатри, анестезиолози и др., и създава непреодолими разделителни линии между лекарите /М. Виткова, 2012/.

Структурата на всяка здравна система се определя не от пазарни, а от реалните потребности на населението от медицинска помощ. МЗ има задължението на база на тези потребности да осигури справедливо регионално  разпределение на медицински специалисти и болнични легла и да гарантира равен  достъп до медицинска помощ за всички граждани.

Към март 2013 година болничният сектор в страната включва 356 лечебни заведения за БП, от които 252 публична собственост (държавна, общинска, смесена), 104 – частна собственост, и 13 болници към ведомства.

В структурата на леглата в болничния сектор най-голям относителен дял (75,7%) имат леглата за активно и интензивно лечение, което формира осигуреност на населението 45,6 на 10 000 души на базата на 33 420 легла.

При сравнителен анализ със средните показатели в ЕС се установява, че:

- броят на ЛЗБП в България е над средния за ЕС;

- през следващите години броят на ЛЗБП се очаква да нарасне, което е свързано с увеличаване на леглата в частния сектор при наличен либерален регистрационен режим и невъзможността на НЗОК да откаже сключване на договор с регистриран изпълнител;

- многото на брой доставчици на медицински услуги все по-осезателно ще се изправят пред проблема с ограничените финансови ресурси на НЗОК и на държавата;

- териториалното разпределение на болниците е неравномерно;

- наблюдава се тенденция за концентрирането им в определени области на страната.

Териториално разпределение

Най-безболезненият и правилен подход за преструктуриране на болничната помощ е общинските болници на територията на областта да бъдат интегрирани с областните болници и във всяка област да се разглежда структурата на болничната помощ като цяло, а не за всяка болница отделно. Така целият потенциал от материални, човешки и финансови ресурси на територията на дадена област се обединяват – обстоятелство, особено важно в условия на криза и недоимък, които за съжаление ще съпровождат обозримото бъдеще.

При разработването на националната здравна карта трябва да се заложат реални стандарти за брой легла и специалисти, да се намери разумен баланс между леглата за активно лечение и тези за долекуване и рехабилитация, както и относно профилността им – терапевтични, хирургични и педиатрични.

Областните управи и местните власти трябва да се ангажират пряко в преструктурирането, управлението и финансирането на здравната система в съответната област.

Собствениците на болниците трябва да поемат задължението за капиталовите разходи и инвестиции на база централно разработени стандарти за технологично оборудване съобразно потребностите на населението. Държавата трябва да участва при финансиране на програмите за оборудване на болниците, тъй като тя е задължена да предостави равен достъп до квалифицирана медицинска помощ, а това за някои общини и области е непосилно. Разхищение на обществени средства е наложилата се практика всяка болница да си купува скъпоструваща апаратура, за работа с която липсват квалифицирани кадри или апаратурата се натоварва с част от капацитета й.

Необходимо е да се изработят критерии за потребности от болнични легла за университетските болници за целите на медицинското образование. Статутът на университетска болница е важен, но броят на лекарите значително превишава необходимия за обслужване на болничните легла в останалите болници. Поради това УБ са изключително скъпи за издръжка структури. Броят на университетските болници и на леглата в тях е по-голям от необходимия и не е обвързан с броя на студентите, които се обучават.

Строителството на нови болници не може да продължава като свободна стопанска инициатива, а трябва да се допуска единствено в контекста на обективна необходимост, когато те ще се финансират с обществени средства. В противен случай ще наблюдаваме свръхконцентрация на болници в големите градове и лишаване на населението от лекари и болнична помощ не само в общините, но и в някои областни градове.

Управлението на здравната система е на критично ниско ниво. Проблемите са както на макро-, така и на микроравнище – на ниво лечебни заведения. Дефицитът на  управленски знания и практики е виден, но не е единствената причина за неефективните решения. Твърде много лични и корпоративни интереси оказват влияние върху тези решения. Контролът на собственика – държава и общини, върху излъчените от тях управляващи липсва. Все повече се налага необходимостта от професионално подготвени управленци и мениджъри на всички етажи от здравната ни система /В. Борисов, 2014/.

Лошото управление на обществената здравна система се използва като мотив за промяна на собствеността. Нито една западноевропейска държава обаче не предлага решения на управленските проблеми в общественото здравеопазване чрез приватизация.

Квалификацията на кадрите, особено на лекарите, застрашава да се превърне в сериозен проблем за здравеопазването. Отворените врати на ЕС и дефицитът на медицински  специалисти в повечето от тях, при несъизмеримо по-високото заплащане доведоха до изтичане и дефицит на лекари и медицински сестри. Особено оголена от професионален кадрови състав е системата на спешната помощ. Ако държавата не предприеме мерки за създаване на добра професионална среда за развитие на медиците ни в страната, в скоро време дефицитът на лекари в отделни специалности и като цяло ще доведе до сериозни проблеми не само в здравната система, а и в обществото.

Провежданата здравна политика в България, съпоставена с тенденциите на развитие на здравните системи в западноевропейските страни, задължава да поставим въпроса – здравната реформа доближава ли ни до модела на здравеопазване в “държавите на благоденствието” или следва диктата на глобалния пазар на “социални услуги”. Отговорът на този въпрос е сериозно предизвикателство пред политиците. Въпреки финансовите трудности, които изпитва целият свят, пределно ясно е, че Европа няма да се откаже от общоприетите ценности в развитието на своите системи за здравеопазване.

Проблемите на българските болници са натрупани във времето и не търпят отлагане. Решаването само на един от тях не може да доведе до общественополезен ефект. Те трябва да се разглеждат и решават като комплекс от мерки за подобряване ефективността в здравната ни система и постигане на по-добро здраве за българските граждани.

Изводи:

1. Структурни промени в болничната помощ:

- Ограничаване и прехвърляне на активното лечение и хирургичната дейност от общинските към областните болници;

- Засилване на общотерапевтичния профил, долекуването и рехабилитацията в общинските болници;

- Обединяване на общинските болници в отдалечени региони с областни болници в областен болничен комплекс – тип холдинг, с акцент върху активното лечение, хирургичните профили и родилната помощ;

- Преструктуриране на университетските болници – намаляване на техния брой, определяне  на леглата по профил според броя на обучаваните студенти;

- Откриване на нови болници – при реални потребности и в региони, където достъпът е ограничен, избягване на свръхконцентрация в големите градове;

- Частните болници, които са многопрофилни и за активно лечение, да имат задължително в структурата си спешно приемно отделение.

2. По-ефективна система на финансиране на болничните лечебни заведения:

- Преодоляване  на съществуващите неравенства при достъп и разпределение на ресурса;

- Засилване на прозрачността и гласността във финансирането на болниците, ограничаване на лобизма;

- Преодоляване двойнствеността в статута, а оттам и във финансирането на болниците – веднъж като търговски дружества, друг път като бюджетни организации;

- Заплащане според реалните разходи, а не чрез изкуствено определени цени по клинични пътеки;

- Собствениците на болниците – с ангажимент към инвестициите в тях;

- Изработване на методики за финансиране на възнагражденията на специалистите в болниците с над 50% държавно участие;

- Минимизиране на финансовите загуби от обслужването на здравнонеосигурените лица в спешен и неотложен план чрез промени в нормативната база;

- Контрол върху разходването на средствата на всички нива;

- Нормативни и фактически улеснения в развитието на публично-частните партньорства.

3. Преодоляване на дефицита от управленски знания и практики – разнообразие на форми за теоретическо и практическо обучение на мениджъри на всички нива в здравната система.

4. Стабилизиране на кадровата политика в болниците – създаване на ефективна система за материално и морално стимулиране, условия за професионално развитие, растеж и изява пред медицинските  специалисти, особено пред младите.

5. Търсене на максимален обществен и политически консенсус относно стратегическите въпроси за бъдещето на болничната помощ в България.

Д-р Тодор ЧЕРКЕЗОВ, дм