Доц. Мария Стаевска пред „Форум Медикус“ – за себе си, за професионалното и кариерното израстване, за човешките очаквания и „алергичните“ предизвикателства…
Доцент съм към Катедрата по алергология на СУ „Св. Климент Охридски“ и работя в Клиниката по алергология и астма в Александровска болница.
Трудно ми е да кажа, че още в самото начало залюбих специалността алергология – завърших медицина в тези ужасни за мен години, 90-те, когато ме гледаха някак си непривично, че си търся работа. В този период на закриване, съкращаване, преструктуриране сигурно е изглеждало странно един млад лекар да си търси работа. Истината е, че в клиниката на Александровска болница, която вече мога да наричам нашата клиника, бе обявен конкурс – прочетох, явих се и спечелих. Преди това се бях интересувала и от имунология, което определено много помогна – и за избора, и в работата досега.
При всички случаи специалността е много интересна
И както вече казах, за това много помогна интересът ми към имунологията, която не бяхме изучавали в университета. Работих над нея през деветдесетте години, когато се появиха и първите книги на английски език, информация, първите помощи от апаратура и методология в областта на имунологията.
И така стъпка по стъпка започнах работа
Първа специалност по вътрешни болести /такива бяха правилата тогава/, после алергология, а по-късно научна работа, защото в началото на професионалния ми път науката не беше приоритет. Проф. Божко Божков ми каза: „Добре, печелиш конкурса, но най-вероятно в скоро време ще те съкратим…“ Оттогава вече 22 години чакам съкращение.
Така или иначе за мен важното бе да взема специалност и ако имам възможност, да мога да работя и другаде. С годините нещата се успокоиха, много колеги се пенсионираха и ние работехме с все по-малък екип. Не се наложиха съкращения поради всички тези реалности.
Моята работа, наред с рутинната, се насочи и към една болест, открита от проф. Б. Божков, който ми предостави базата данни. Мога да кажа, че нашата клиника има най-много данни за болестта наследствен ангиоедем, без да твърдя, че това е някакъв национален регистър. Но и колегите, и пациентите знаят, че в клиниката можем да поставим безпогрешно диагнозата и, слава богу, вече имаме лечение за тези пациенти. Общо взето, във времето, когато имах някакви научни интереси, специализирах в Париж и направих там първи научни изследвания за наследствения ангиоедем. Но в онези години нямаше никакво лечение за болестта, някъде се късаше връзката, което бе много мъчително и за нас, и за болните. Дори си спомням едно свое участие в едно телевизионното предаване заедно с пациентка, поразена от тази болест – безизходицата бе много тревожна. При болестта има около 50 на сто смъртност – ако отоците обхванат ларингса, пациентите умират. Така е по целия свят, макар у нас това да се случваше по-често. Защото освен прясно замразена плазма нямаше какво друго да се приложи и да се направи. Съществуваха таблетки, вид андрогени, регистрирани за друга болест, ние ги прилагахме и това беше терапията. Въпросът е, че и таблетките изчезнаха в един момент, а с това изгубихме и дирите на пациентите, защото реално нищо не можехме да им предложим.
Между другото имам пациент, когото наскоро диагностицирах. Работейки по неговия случай, започнах да търся препарати и в сайтове за фитнес маниаци – те също употребяват андрогени, които повлияват и на нашите болни. Защото при пациентите с наследствен ангиоедем единият ген работи, другият не работи, като реално даването на мъжки полови хормони стимулира гените и тяхната функция. Така или иначе пациентът си купи препаратите и това му помогна. Иначе постоянно лежеше в „Пирогов“ с остри кризи на червата, които много приличат на остър корем. Много от пациентите с подобни оплаквания дори са оперирани, без да се знае точната диагноза, а това познание е много важно.
Докато ангиоадемът бе сравнително рядко заболяване, ориентирах се към по-честата болест. Уртикарията и проблемите, свързани с нея, са моя мечта и моя страст. Първите задълбочени наши проучвания върху болестта публикувахме в най-престижното американско научно списание в тази област. Вторите проучвания също бяха публикувани и мога да кажа, че ние сме един от центровете в света със задълбочена работа в областта на уртикарията. За мен интересът продължава, не е стихнал, дори вече една докторантка продължава да работи по темата.
Алергологията е не само интересна, но и необятна специалност
И за нас важи правилото, че колкото по-дълбоко се заравяш в научната област, толкова повече разбираш колко малко знаеш, колко много неоткрити тайни има. Но и много неща са разгадани. Например, моят интерес към уртикарията се формира на базата на това, че малко се знае. Хората очакват, че ще открият алергия, ще направят режим и диета какво да ядат и какво не, с какво да се обличат и какво да не обличат. Въпросът е, че често това няма никакво значение. Защото проблемът е вътрешен, имунен, а много често – автоимунен. Това се разбра в последните години. Все още обаче има много неясни неща, неразгадани механизми защо и кога се появява обрив, дискутират се сигнални дефекти на клетъчно ниво, нещата са още много неопределени.
Уртикарията е все още една енигма
Когато изнасям лекция, поставям една сюрреалистична картина на белгийския художник Рене Магрит „Любовниците“, която е много популярна, носи много тълкувания и метафори. Една от метафорите е, че неяснотата поражда интереса.
Нещата са много по-добре проучени при други алергологични диагнози. Например при сенната хрема почти всичко е ясно. Много работим и в тези направления, макар че не мога да кажа, че съм влюбена в тях. Много съвременни методи съществуват, сенната хрема е изключително често заболяване. По данни около 15 на сто от населението страда от сенна хрема, а почти 20 на сто – от различни алергични ринити. Тоест това е най-честата алергична болест, която ние безпогрешно диагностицираме с различни алергични проби и успешно лекуваме. Много е важен моментът, в който се опитваме да убедим и колегите, и пациентите, че не всяка положителна алергична проба има връзка с проблема. Ако тестваме всички, 40 на сто от хората ще дадат положителна проба. Но това няма никакво значение за живота и здравето на човека. Ако човек през май и юни има сенна хрема – кихане, дразнене, зачервяване на очите, сърбежи, водниста секреция, както и положителна проба към треви, можем да потвърдим диагнозата. Но ако имаме всичките тези оплаквания, а пробите са отрицателни, тогава можем да обсъждаме т.нар. ентопия, тоест скрита, непроявена в кръвта алергия. Например при носна полипоза има проява на алергия, но проблемът е малко по-различен.
Това са много големи направления в науката и практиката на алергологията, най-общо казано, по които работим. Много често се сблъскваме и с т.нар. смесени ринити, които могат да се дължат на различни фактори, тоест съществува терминът „чадър ефект“, който „скрива“ различните причини. Това могат да бъдат анатомични дефекти или лекарствено повлияване, или проява на странични ефекти. Например лекарствата за високо кръвно налягане, които разширяват съдовете, често водят до запушване на носа. И един от често срещаните подвидове, който ще спомена, е иритативният неалергичен ринит. Това е доста често срещан проблем, особено в големите градове, където и въздухът е по-замърсен. Всъщност се касае за неврогенно възпаление на носната лигавица, което води до появата на различни невромедиатори. Промяната на средата, на въздуха, на температурата, прахове, дизелови частици, силни миризми възбуждат нервните окончания, те произвеждат невромедиатори, които предизвикват възпаление, много подобно на алергичното възпаление. Разбира се, ние успяваме да разграничим с нашите методи и с нашия опит отделните състояния и да помогнем във всеки конкретен случай.
Друг голям проблем в нашата работа, за който бих казала, че не е съвсем алергичен, е бронхиалната астма. Много голям процент от населението страда от тази болест, от нея може да се умре, макар и рядко, но бронхиалната астма в никакъв случай не бива да се подценява. Много задълбочено работим и в тази насока, много често лекуваме както честите пристъпи, така и по-ранните прояви на болестта. Много неясни случаи с бронхиална астма съществуват, ние ги диагностицираме и лекуваме, защото съществува и такава клинична пътека. Нещо, което ни насочи към задълбочената работа, са много честите хронични кашлици. Част от тях действително се оказват астма, но в много случаи причината е друга.
Интересно е да кажа, че при моите наблюдения и практика твърде често една кашлица се определя като алергия
Но тя не се повлиява от лечение и тогава хората я смятат за астма – отиват на пулмолог. По принцип те също приемат и лекуват такива пациенти, не казвам, че не е правилно, но от друга страна смятам, че ние можем да дадем по-пълна диагностика, да определим типа астма, да приложим по-пълно лечение. Става доста „обиколно“, защото много често пулмолозите ни пращат такива случаи, понякога и ние им ги препращаме…Немалко са пациентите, на които изобщо не е правен тест, а той би посочил алергена.
Има и пациенти, които никой никъде не иска
Това основно са хора с различни хронични кашлици, които не са диагностицирани като астма. Пациентът обикаля: отива при специалист по УНГ – „няма ти нищо“, отива при пулмолог – същата преценка, и накрая най-често попада при нас. Тези хора обаче в повечето случаи нямат алергия. Но ние се специализирахме и в тази посока, правим редица важни изследвания, които да докажат точната диагноза. Много често се касае за една неврогенно медиирана свръхчувствителност на дихателните пътища, на ларинкса най-често. В повечето случаи това са пациенти с по-нисък праг на възбудимост или чиято професия е свързана с говорене и натоварване на гласовия апарат. Получава се един порочен кръг – колкото повече кашлят, толкова повече травмират нервните окончания на лигавицата. Имала съм такива случаи, в които пациентите 20 години са кашляли. Помня как една жена буквално се разплака пред мен, когато успях да й помогна, помня й думите: „Двайсет години обикалям и нищо. Накрая се отчаях и спрях да търся помощ…“
Клиниката по алергология на Александровска болница определено има много добри резултати и в тази посока.
Ние лекуваме, разбира се, и медикаментозната алергия, много са случаите. Инсект-алергията, която често води до алергичен шок и убива. Много хора се заблуждават, включително и от медиите, че ухапванията от насекоми са безобидни. Помня един телевизионен репортаж, в който лекарите бяха обвинени за смъртта на млад, здрав, стокилограмов мъж, ужилен от пчела. И пак – лекарска грешка. Реално никак не е изненадващо да има смъртен изход при ухапване от пчела, от оса, защото ужилването често води до алергичен шок, от който се умира. Смъртност от подобни случаи има по цял свят. Много хора могат да бъдат диагностицирани и лекувани на практика срещу подобна опасност. Да им бъде приложена имунотерапия, да им бъде осигурен толеранс към подобни ухапвания, да имат на разположение инжекционен препарат, които да приложат, и т.н.
Ние, алерголозите, действително работим с много колеги от други специалности: дерматолози, пулмолози, УНГ
В повечето случаи имаме добра колаборация, макар че някои лекари мислят, че им се пречкаме. Проблемите понякога са в прословутите талони, които нерядко липсват – например белодробните специалисти ни пращат пациенти с астма за тестуване, но направленията са проблем. Много от пациентите с астма действително отиват първо при пулмолог, защото смятат, че проблемът е белодробен. Въпрос е на личен избор, но понякога и в комуникацията между нас – специалистите и семейните лекари, също има проблеми.
Подобно е положението и при атопичния дерматит, макар че диагнозата има много допирни точки с дерматолозите. Атопичният дерматит е част от т.нар. триада: сенна хрема, астма и атопична екзема. По-рядко идват при нас тези болни, но консултираме и такива пациенти. Аз не смятам, че съм най-добрият специалист в тази област и затова често препращам хората към дерматолози. Много често зад атопичния дерматит се крие нещо друго, нещо сериозно. Например, дълго лекувани пациенти не се повлияват положително, защото се оказва, че страдат от краста, прикрита от атопична екзема.
Хубавото е, че в Александровска болница има много подготвени и компетентни дерматолози и това облекчава съвместната ни работа.
В Клиниката по алергология често търсят помощ млади хора, страдащи от акне. Ясно за всички е, че това не е алергична болест, макар понякога някои храни да подхранват развитието на акне. Опитваме се да обясним, че това състояние се лекува от дерматолози и в повечето случаи ни разбират. В същото време много колеги препращат при нас пациенти с трудно протичаща уртикария. Смело мога да кажа, че взаимната ни работа и отговорност с колегите от другите специалности са на ниво. И така трябва да бъде!
Затова допринася усещането на всеки от нас за личната компетентност
Аз например не твърдя, че разбирам от бял дроб или от вътрешни болести повече от един органен специалист. Нито така добре разбирам от УНГ или от кожа. Но аз знам немалко за връзката между тези болести и разбирам повече от механизмите. Ясно е, че не може навсякъде да бъдеш еднакво компетентен. Но в нашата специалност механизмът е един – той е алергичен, той е имунен. И смея да кажа, че имаме добра имунологична подготовка, което може би е предимството на алерголозите.
В контекста на проявата и лечението на алергичните болести искам да кажа, че при много пациенти има генетична компонента, но има и влияние на околната среда. Понякога проявата е следствие на други болести или на тяхното лечение, но повечето алергични болести се проявяват още в детството.
Алергичният ринит, астмата, атопичният дерматит определено имат генетична предопределеност. Например при атопичния дерматит все по-често се говори за генетични структурни промени на кожата, които я правят пропусклива и оттам алергизирането е по-лесно. Все пак да повторя, че към генетичната основа винаги трябва да прибавяме и факторите на околната среда. Фактът, че в последните сто години така рязко се увеличи броят на алергичните болести, също подкрепя твърдението, че не само генетичните особености отключват болестта. Навремето хората са умирали от инфекции. Те са били в много тесен контакт с пръстта, с животните, тоест с микробите. Имунната система има нужда от контакт с тези микроби и в момента, в който ние се изолирахме, заживяхме цивилизовано и не докосваме пръст или животни, почва да страда нашето биоразнообразие. Примерът с човека е много сходен с битката за по-добра екология – ние се борим за чист въздух, за зеленина, за опазване на животинските видове, за по-малко застрояване, тоест за по-голямо биоразнообразие. Но ние имаме същата нужда и в нашия собствен микробион, тоест в микробиона на стомашно-чревния тракт, на носа, на устата. В нашия организъм има повече микроби на брой, отколкото са нашите собствени клетки. И когато биоразнообразието на микробите страда, страда „обучението“ на имунната система, тя се държи непълноценно и не може да се ориентира правилно с кого да се бори. Имунната система е войската на собствения ни организъм
При такава ситуация имунната система често се бори с ненужни неща – като алергените например. Целият този процес е в резултат на променения начин на живот, като добавим влиянието на слънцето и на UV-лъчите, липсата на някои витамини, начина на хранене, липсата на фибри…Фибрите са изключително важни за храненето на собствените ни микроби. Напоследък рязко се засили интересът към лактобацилите, към пробиотиците въобще. Но ако реално ги имаш, те трябва да има и с какво да се хранят – за това режимът и стилът на хранене трябва да се променят. Това е процес, който не може да се реши само на медицинско ниво
Можем да твърдим, че поколенията преди нас са живеели по-трудно, но и по-здравословно. Липсата на храна е била своеобразен фактор за липсата на затлъстели хора, употребата на естествено ферментирали напитки – бира, вино, също е допринасяла за това.
Големите промени всъщност настъпват през последните сто години, а това не може да не се отрази на здравето и състоянието на човешкия организъм. Примери са появите на много алергии, на множествената склероза, на автоимунните болести като цяло, дори може би и на рака, защото там също има имунен проблем, метаболитните болести. Ще спомена в този смисъл и един съвсем нов проблем – астмата при затлъстели хора. Тя е с много различна генеза от алергичната астма. Затлъстяването само по себе си също е хронично заболяване. От друга страна, има сведения, че астмата също увеличава сърдечно-съдовата смъртност поради системното възпаление.
Гените са си гени – и преди сто, и преди двеста, и преди хиляда години. Те не са се променили толкова много. Но ние сме жертва на съвременния начин на живот и хранене, на обличане дори, на влошените фактори на околната среда, а алергичните болести са функция на всичко това. В края на XIX век честотата на алергичния ринит е била 0,01%, а сега в някои възрастови групи достига до 50%.
Всички можем да си представим за какво става дума. Затова трябва да работим, да помагаме, да развиваме нови технологии и методи за лечение.
