Всяка здравна система функционира в рамките на ресурсите, с които разполага. Здравните резултати при функционирането на всяка здравна система са свързани с употребените ресурси, но в здравната практика съществуват системи, които при еднакви или сходни здравни ресурси представят различни резултати. Различните здравни системи са различно ефективни и това зависи не само от размера на ресурсите, които една държава заделя за здраве на собственото си население, а и от целенасочена и социално приемлива здравна политика, провеждана с необходимата приемственост и последователност, от ефективния мениджмънт на здравната система, гарантиращ осигуряване на безопасност, сигурност и удовлетвореност за пациентите.
Липсата или недостатъчността на един или друг ресурс могат да повлияят неблагоприятно върху другите ресурси и да снижат ефективността на здравната система или здравната организация.
Здравният мениджмънт е изкуството да се овладее процесът, чрез който здравните ресурси се преобразуват в здравни резултати (проф. д-р Веселин Борисов).
Във всяка здравна система преобразуването касае налични (ограничени) ресурси в желани резултати, съответни на определените и поставените цели. Обемът на ресурсите – размер, количество, качество, зависи винаги от степента на икономическото развитие на страната и възможността на обществото да заделя „пари за здраве”. От това следва, че ефективността на управлението е от изключително значение – т.е. отношението на резултата (ползата) към ресурсите на дадена здравна организация.
Финансови ресурси на здравната система. През август 2012 г. в анализ на разходите на европейските правителства (Income per capita varied by 1 to 4 across EU countries, №35/2012) Евростат отчита, че България е единствената държава – членка на Европейския съюз, в която средствата за здравеопазване като дял от БВП са намалели в периода 2002-2010 г. От приложените данни е видно, че Румъния и Унгария също са намалили разхода си за здраве като дял от БВП, но изчислени на глава от населението средствата там са доста повече.
Евростат отчита, че през 2002 г. страната ни е похарчила 5,3% от БВП за здраве, а през 2010 г. – 4,8%, или с 0,5% по-малко. В същото време държавите от ЕС са разходвали средно по 7,5% от БВП за здравеопазване. Най-чувствително са нараснали разходите за здраве в Гърция и Холандия, съответно с 2,5% и 2,8% за периода.
Общите разходи на България за 2011 г. като дял от БВП са значително по-малки от средноевропейските – 35,2% при средно 49,1% за 27-те държави – членки на ЕС.
В същата публикация се посочва, че България дава повече от средното за Европа за отбрана (1,8% от БВП при средно 1,6% за ЕС), както и за обществен ред и сигурност (2,7% при 1,9% за ЕС). В понятието „отбрана” се включва военна и гражданска защита, а в „обществен ред и сигурност” – дейността на полицията, пожарните служби, съдилищата и затворите. В това отношение страната ни е на първо място в Евросъюза, наред със Словакия.
Здравеопазването е една от най-ресурсоемката дейност, която – за да функционира оптимално – потребява не по-малко от 8% от брутния вътрешен продукт (БВП). Публичните здравни разходи като част от общите разходи отразяват дейността на обществените източници на финансиране (от държавен и местни бюджети и социално и здравно осигуряване), които гарантират достъпността на здравните услуги. Необходимо е те да доминират в общата структура на източниците и да надхвърлят 70 %.
Разнообразието на финансирането и разпределението на ресурсите е една от основните характеристики на системите на здравеопазване в Европа. Някои системи – главно тези, които представляват националните системи на здравеопазване, се финансират предимно или само чрез данъчно облагане – Холандия, Португалия, Великобритания, Дания и Ирландия. Други системи се финансират чрез социалноосигурителни вноски въпреки съществуващата тенденция към намаляване на тези вноски в полза на приходите от данъци – Франция и Германия.
Втората особеност на това разнообразие е начинът, по който финансовите отговорности се разделят между обществените власти и частните субекти. Частните плащания, вкл. и тези от доброволни осигуровки и застраховки, възлизат на 20 до 25% от общите разходи в повечето от страните – членки на ЕС, като са под 5% за Великобритания и достигат 42% в Италия и Португалия.
Страните от Европейския съюз определят главните направления на реформата в осигурителните си системи по следния начин:
- Провеждане на по-успешна политика за сдържане на и контрол върху разходите;
- Глобализация на системите за здравно осигуряване;
- Въвеждане на пазарни модели с държавно регулиране за по-справедливо разпределение на риска между осигурителните органи.
В Европа има два основни модела на финансиране. Първият от тях е осигурителният модел (публично задължителен), а вторият е базиран на приходи от данъци. И при двата модела съществуват разпоредби за различни нива на доброволно осигуряване.
Една от системите за класифициране на моделите на финансиране на здравеопазването, съгласно публикация на ОИСР, прави разлика между няколко модела:
- доброволен с кешови заплащания, out-of-pocket;
- доброволен с възстановяване;
- обществен модел на възстановяване на разходите;
- доброволен с договаряне;
- публичен с договаряне;
- доброволен интегриран;
- публичен интегриран модел.
В света няма система, която да е изградена на основата само на един начин на финансиране, както и няма страна, в която да съществува пълна удовлетвореност на пациентите от механизмите на заплащане за медицинска и дентална помощ.
Теоретичните постановки на моделите за финансиране на здравната помощ служат за вземане на здравнополитически решения, които са съобразени с конкретните възможности на общественото и икономическото развитие на дадена страна в аспект на ресурси, очаквания и политически намерения.
Моделите за финансиране не са средство за упражняване по публична реторика и отправяне на неясни политически послания, когато липсва конкретна здравнополитическа визия, както и не бива да бъдат основа за необосновани социални и финансови експерименти, на които българското общество е свидетел.
Моделите за финансиране на здравеопазната система в теоретичен план представят възможните механизми за покриване на разходите.
В практически план те трябва да се разглеждат като част от инструментариума на дадено общество да покрива разходите в зависимост от ресурса, който е заделен за здравеопазване, и същевременно да бъдат пътеводител на здравните политици и експертите за развитието на системата.
Според финансирането на обема на предоставените дейности системите биват:
- Отворена система – финансовите приходи са в пряка зависимост от обема (количеството) на видовете извършени дейности. Тези системи стимулират висока продуктивност и ефективност, но е невъзможно да се контролират здравните разходи, което води до диспропорции в общественото финансиране. Нещо повече – тези системи стимулират изпълнителите на услуги изкуствено да завишават предлагането им чрез генериране на нови потребности на гражданите. Принципът „повече пациенти – повече приходи” изключва качеството и резултата като основни фактори за здравна и икономическа ефективност.
- Затворена система – нарастването на обема дейност не носи допълнително финансиране. Разновидност на тази система е „падащото” (прогресивно намаляващото) като размер заплащане за всеки следващ допълнителен случай над договореното.
Според времевия момент на определяне на размера на финансирането се различават:
- Ретроспективни системи – размерите на финансирането (конкретните суми) се определят след приключване на лечебния процес. Тези системи носят несигурност за самия изпълнител, тъй като практически е невъзможно да се контролират направените разходи и да се планират предварително.
- Проспективни системи – заплащането за определен вид обслужване е предварително фиксирано. При тези системи предварително са фиксирани цени, вноски, приходи и се въвеждат ограничения в обема на извършваната дейност.
- Смесени – съдържат компоненти от двете предишни.
В България съществува добре развита инфраструктура на лечебни заведения за първична, специализирана и болнична медицинска помощ, при сравнително добра обезпеченост с брой лекари на 10 000 души население и изключителни диспропорции в броя на лекарите и медицинските сестри по региони. По данни на институт „Отворено общество” от 2012 г. близо 1/3 от лекарите и 1/5 от специалистите по здравни грижи от общия им брой в страната са регистрирани в София. През 2009 г. българските лечебни заведения разполагат с 661.6 легла на 100 000 души население, докато в държавите от ЕС разполагат с 550.9 легла на 100 000 души население. Броят на болниците в България през 2009 г. – 4.60/100 000, е по-висок от средния показател за Европа – 2.62/100 000. Страната ни заема средни позиции по брой високотехнологични медицински установки – КАТ, МРТ и апаратура за ангиография.
Известно е, че дейността, поддържането, устойчивостта и развитието на една здравна система отговаря на степента на икономическото развитие на страната. Не е възможно в бедна страна с ограничени ресурси да има добре работеща здравеопазна система. В богатите страни се очаква добре работеща система, но невинаги налице е корелация, защото дори и при сериозни инвестиции и изобилие от ресурси различните системи работят с различна ефективност.
Здравната система не е единствено, само или най-много отговорна и „виновна” за негативния здравен статус на населението в България. Дейността на системата и резултатите от работата й се основават на здравни, културни, исторически традиции и принципи, но винаги здравеопазната система е функция на икономиката на една страна, която включва икономическата система, работните, капиталовите и другите ресурси и икономическите агенти, които социално участват в продукцията, обмяната, дистрибуцията и консумирането.
Най-добри здравни показатели сред страните от ЕС имат Нидерландия, Швеция и Норвегия, но те не са държавите с най-високи разходи за здраве на глава от населението.
Следователно в определенията за добре работещата здравна система влизат количество/размер на вложените за здраве ресурси и стойностите на получените здравни резултати заедно с нивото на качеството на предлаганите услуги.
Възможни стъпки, които могат да се приложат за оптимизирането на управлението на финансовите средства за здраве:
1. Нова система за финансиране на медицинската дейност, която е обвързана с получените резултати и качеството на предоставените услуги.
Разработването и прилагането на нова система на финансиране не решава фундаменталните проблеми на една здравеопазна система – лечебна инфраструктура, квалификация на персонала, разпределение на човешките ресурси, апаратура и оборудване, ефективност на вложените средства и ефективност на системата като здравни резултати. Но една нова и ефективна финансираща система влияе позитивно и регулира развитието на здравеопазната система.
Системата за финансиране, каквато и да е тя, не носи повече пари за здравеопазването. Но колкото една система е по-прецизна, толкова повече справедливост и предполагаемо повече ефективност има в разпределението на финансовите средства.
Не бива да се забравя, че системата на ДСГ е въведена в САЩ (в началото в държавните програми за социално слаби и възрастни хора и за ветерани от войните Меdicaid и Medicare) с основна цел ограничаване на разходите за болнично лечение.
Новата идеологема в здравеопазването е, че системата на ДСГ ще „спаси“ българското здравеопазване и ще увеличи финансовите средства.
Кейс-микс класификациите са класификации на болничния продукт. Всяка една клинична и пациентска характеристика или група характеристики биха могли да се използват за групиране на пациентите.
За измерване на болничния продукт и подобряване мениджмънта на болничните лечебни заведения в света са създадени системи за класификация на пациентите (СКП). Разработени са голям брой СКП, които имат различно практическо приложение, възможности и в различна степен служат за остойностяване на болничните услуги и на болничния мениджмънт – MEDIGRPS, APACHE, Disease Staging, PMC, DRG (ДСГ) и др. Очевидно е, че системата ДСГ не е единствената система, а част от възможностите.
Засега липсват анализ и експертна оценка коя система на финансиране е най-подходяща за страната. И ако е ДСГ, защо точно тя? Отсъстват и становища на международни и независими (необвързани с производители на софтуер – групери) експерти какви са реалните потребности и възможности на ДСГ системата или на друга система за финансиране на болничното здравеопазване в България.
Важен момент в разбирането на системите, класифициращи пациентите, включително и ДСГ, е, че те служат за прогнозирането, планирането и разработването, а в някои страни и за договарянето на бюджети на лечебните заведения за болнична помощ.
Например в болниците в Австрия и Великобритания заплащането на дейността се основава на заплащане на случай – ДСГ (70%) + глобален бюджет (30%).
Клиничните пътеки са алгоритми за диагностика и лечение, а ДСГ е само икономически модел, изграден на базата на статистически анализ и математическо моделиране. Ето защо идеите за клинични пътеки като средство за управление на качеството и ефективността на разходите и за ДСГ като по-точна и справедлива система за планиране на болнични бюджети и финансиране все повече набират скорост в държавите от ЕС и в публичното пространство в страната ни.
2. Стратегическо планиране на здравните ресурси и разработване на национална здравна карта като документ – стратегически план, регламентиращ разпределението и на финансовите средства, вкл. и на инвестициите, съобразно здравните потребности на населението.
3. Повече прозрачност и публичност в дейността на лечебните заведения – в момента липсва информация как се разпределят публичните средства, заплатени от НЗОК, след като попаднат в лечебните заведения, особено в болниците.
4. Разработване на нормативна методика за оценка на дейността на лечебните заведения и качеството на медицинската помощ, които да бъдат обвързани с финансово стимулиране на развитието на структурата и работещите в нея.
5. Осъществяване на реален обществен контрол върху разходването на публичните средства за здраве – най-добрият контрольор е пациентът.
6. Превръщане на лечебните заведения в икономически субекти по специален закон, а не по Търговския закон.
7. Прилагане на чл. 111 от ЗЗО (до настоящия момент не се прилага поради липса на процедури/правила), а именно: средствата, заплатени от НЗОК за лечение на заболявания, предизвикани от умишлено увреждане на собственото здраве, на здравето на други лица при умишлено престъпление, както и за увреждане на здравето на трети лица, извършено в състояние на алкохолно опиянение или употреба на наркотични или упойващи вещества, се възстановяват на НЗОК от причинителя заедно със законната лихва и разходите по възстановяването.
8. Развитие на системата на доброволно здравно осигуряване/застраховане.
Здравната реформа е важен момент от развитието на българското общество по пътя му за приобщаване към европейските и световни норми и стандарти. В дългосрочен период би следвало радикалните промени в здравеопазната система да доведат до подобрени здравни резултати и качество на живота, регулиране финансирането на системата, подобряване качеството на предоставените услуги и равнопоставеността при тяхното използване, въвеждане на механизми за достойно заплащане на медицинските специалисти и положителна промяна в отношенията между лекаря и пациента. Редица автори подчертават значението на въвеждане на „тристълбов модел” на здравното осигуряване (вкл. и в концепцията за социално-либералния модел на здравеопазване), включващ задължително здравно осигуряване, осъществявано от лицензирани ЗОФ на базата на пълна солидарност; задължително допълнително здравно осигуряване на базата на частична солидарност; доброволно здравно осигуряване на базата на ограничена отговорност.
Най-важната стъпка е необходимостта от промени в управлението на финансовите средства в сектор „Здравеопазване” да бъде осъзната от цялото общество не като самоцел, а като механизъм и инструмент за ефективност и здравна резултатност.
