В миналото карциномите на орофаринкса, на базисния епител и на органите в устната и фарингеалната кухина бяха рядко явление. В литературата се именуват като карциноми на главата и шията (Head and Neck Carcinomas). Боледуваха предимно възрастни хора, а като причина за появата се приемаше хроничната употреба на алкохол и никотин и действието на някои канцерогенни вещества при химиотерапевтично и радиологично лечение, животът на болните  се удължаваше с няколко години.

В последните 10-15 години честотата на тези болести постоянно нараства. Лицата с карциноми на орофаринкса в световен аспект са се увеличили 14 пъти, а в Европа – четирикратно. Всяка година се регистрират около 650 000 новозаболели и 350 000 умират. Броят на по-младите постепенно нараства, а на възрастните остава постоянен.

През 1977 г. немският учен Харолд Хансен открива  human papilloma virus (HPV), type 6. През 1983-1984 г. той идентифицира ДНК на типовете 16 и 18, а през 1986 г. доказа, че тези вируси са причина в 75% от случаите за появата на цервикалния карцином. За тези заслуги през 2008 г. получи Нобелова награда.

Откритието на Хансен постави начало на масови изследвания за търсене на ДНК на папилома вирусите и при други злокачествени тумори, включително и на орофаринкса.

През периода 1990-1995 г. Шварц и кол. провеждат серологични изследвания на устен сквамозен материал на 284 пациенти на възраст от 18 до 65 години, болни от рак на орофаринкса. Те използват антитела срещу капсида на HPV-16. Приблизително 26% от пробите се оказват положителни. В статията през 1998 г. авторите изказват становището, че HPV – 16, може да причинява карциноми и в орофаринкса.

През същата 1998 г. онколожката М. Гилисън – ръководител на Лаборатория за карциноми на орофаринксa в Раковия център на Johns Hopkins Medical Institutions в Балтимор, докладва на директора на Центъра, че е изолирала папиломен вирус, тип 16, от рак на сливицата на пациент.

Човешките папиломни вируси

Впоследствие се оказва, че изолираният вирус е представител на огромната фамилия Papillomaviridae, широко разпространена сред животинския свят, в това число и сред хората. В Европа повече от 1 млн. жени са носители на вируса. Всеки животински вид си има собствени папиломни вируси. Човешките са над 100 типа. Вирусите имат склонност да обитават и да се размножават в базалните епителни клетки на кожата и лигавиците, като едни образуват брадавици и други повърхностни форми, а други се простират само по повърхността на ендотелния слой. Повечето са доброкачествени. Обаче някои от тях предизвикват карциноми. Доскоро бяха описани 4 типа, причинители на ракови процеси в гениталната и перианалната област, които се разпространяват по полов път.

Патогенеза на папиломните карциноми в орофаринкса

Папилома вирусите имат склонността да се размножават и в ендотелните клетки на орофарингеалните кухини. Само в отделни случаи образуват туморни форми по устните, слюнчените жлези, основата на езика, задния фаринкс, ларинкса и сливиците. Повечето от тях се наслояват само върху епителния пласт на кухините. По тази причина при тяхното проучване в литературата се използва терминът люспестни клетъчни карциноми (Head and Neck Squаmous Cell Carcinomas – HNSCCs). В тези случаи получаването на материала за изследването им се извършва с механично излюспване на клетките от устната лигавица.

След навлизане в клетката вирусната ДНК се освобождава от обвивката си и се отправя и присъединява към клетъчната ДНК. Характерното е, че не предизвиква собствен цикъл на размножаване за създаване на свое потомство, а само блокира клетъчната ДНК и разстройва нормалната й функция. Използвайки клетъчната машинария, вирусната ДНК кодира патогенните онкопротеини Е6 и Е7, които блокират защитните протеини р53 и рRb и бластоматозните туморни супресорни гени на клетката.

Проучвания на орофарингеалните карциноми

От лавината световни проучвания и публикации се спираме на кратка информация за приносите на М. Гилисън и колектив за разкриване ролята на HPV-16 в появата на орофарингеалните тумори.

Гилисън добре съзнава, че един случай – изолирането на HPV-16, не е достатъчен, за да докаже, че освен карцином на маточната шийка вирусът причинява и рак в устата. Необходима е изолацията на много вируси, за да бъде твърдението доказано. Затова тя привлича повече от 20 учени от центъра в няколко колектива, които започват с ентусиазъм ретроспективно търсене и на други случаи. Лабораторията е претъпкана с проби от карциноми на орофаринкса. Първият колектив подбира 253 от тях и започна да ги проучва за наличие на папиломни вируси в продължение на 18 месеца, при пълна секретност. За достверност са използвани едновременно три метода: PCR, Southern blot hybridization и in situ hybridization.

Колективът публикува резултатите през 2000 г. От 253 проби са изолирани 62 папилома вируси. Както при цервикалния карцином, и при карцинома на орофаринкса най-активен е високорисковият туморогенен тип HPV-16, открит в 90% от всички положителни проби. За разлика от негативните, при положителните проби мутацията на p53 е значително по-рядко срещана. Заразените клетки са от „базален” тип, по-бедно диференцирани и некератични, те са подобни на карциномите на вулвата, ануса и пениса. Разглеждайки документацията на болните, учените установяват, че в сравнение с негативните HPV-тумори, положителните нямат етиологична връзка с използване на алкохол и никотин, а с практикуването на орогенитален секс. Същевременно тези тумори показват по-добро клинично протичане, по-голяма податливост на лечение с химиопрепарати и чрез радиооблъчване. Те имат по-добра прогноза, по-дълъг период на преживяемост на болния и намален риск на смъртност. Казано накратко, положителните се различават от негативните молекулярно, патологично и клинично.

В заключение авторите отбелязват, че има достатъчно данни, доказващи съществената роля на HPV в патогенезата и на карциномите в орофаринкса.

На основание на горните данни и последващите изследвания в публикация през 2004 г. Гилисън излага крайното становище на колектива: положителните и отрицателните HPV са два отделни типа тумори. Това се потвърждава и от И. Маринер и кол., които намират различия и в генната експресия на двата типа.

Втори колектив проектира ново проучване, ръководено от D’Souza, което обхваща периода 2000 -2005 г. Целта е с молекулярни и епидемиологични данни да се потвърди причинната роля на HPV във възникването на орофарингеалните карциноми.  Използвани са материали от новопостъпили пациенти в онкологичната клиника. В опита са включени 100 пациенти с поставена диагноза орофарингеален сквамозен клетъчен тумор, но не типизирани. Едновременно с клетките е взета и кръв за серологично изследване. От пациентите е снета щателна, целенасочена анамнеза. ДНК в материала е изследвана по метода in situ hybridization, а серумите чрез ELISA, с антитела срещу протеините L-1, Е6 и  Е7 на HPV-16. В резултат 72% от пробите се оказват положителни за HPV-16 инфекция. Освен тип 16 са изолирани 4 щама от тип 33 и 1 от тип 35. Това показва, че има и други типове HPV, причиняващи орофарингеални карциноми. Серологичните резултати са положителни в 94% от болните, потвърждаващи началната диагноза.

Епидемиологичните данни, снети от положителните на HPV-16, потвърждават връзка с орогенитален секс, а от негативните – с никотин, алкохол, лоша устна хигиена и фамилна анамнеза.Тези резултати потвърждават становището, че се касае за два различни вида тумори.

В следваща публикация (2008), Гилисън и кол. излагат резултатите от специално проучване за рисковите различия между положителните и негативните орофарингеални карциноми. Използват се 240 проби с доказани тумори, но не идентифицирани за HPV, събирани от 2000 до 2006 г., използван е методът in situ hybridization.

В резултат от 240 положителните проби 92 съдържат HPV – 16. Пациентите не са ползвали алкохол и не са пушили, нo са имали орогенитален секс. Броят им кумулира с честотата на секса по месеци и продължителността по години. В контраст, лицата с тумори, негативни на HPV, не са правили орален секс, а са консумирали алкохол и никотин или са с лоша устна хигиена. Според локализацията проявените тумори 6 са на ларинкса, 1 в ретромоларната област, 1 на гласната връзка, 1 на носната кухина, а тези от клетъчния материал са с неизвестно местоположение. Това е още едно доказателство за двутипието на туморите.

Превенция чрез скрининг, диагностика и ваксинопрофилактика

Още при първото доказателство за етиологичната роля на HPV за появата на орофарингеалните карциноми редица автори поставят въпросите за превенция чрез скрининг и за ваксинална профилактика.

Връзката на HPV с туморите на орофаринкса дава потенциална възможност за превенция чрез скрининг. Затова е необходимо установяване както при цервикалния карцином на прекарцинозното състояние на тумора. Но съществуват сериозни трудности. Например, при тонзилите раковият процес започва от базата, докато видимата повърхност е нормална. Вземането на сквамозния материал от ендотелния слой, където е интегрирана вирусната ДНК, е възпрепятствано от мукозния слой, който я покрива.Това не позволява да се установи точно мястото, където се е появило прекарцинозното развитие. А да се прави случайна биопсия не се препоръчва. Не се знае също каква е промяната на премалигнения стадий – дали е дисплазия, както при цервикалния рак, или е с друг характер.

Етиологичната роля на HPV на орофаринксните карциноми се явява надеждна предпоставка и за ваксинопрофилактика. Наличните ваксини, които са високоефикасни за цервикалния рак, биха могли да бъдат опитани и за лечение на орофарингеалните. Обаче съществува едно „но“. Дали ще действат на всички видове орофарингеални карциноми. Да си припомним и факта, че ефикасността на ваксината зависи от типа на папилома вируса. A в орофаринкса битуват няколко типа.

Перспективи

По-нататъшната дейност в проучването на папиломните орофарингити е очертана в препоръки на International Agency for Reseаrch on Cancer. Ето и някои от тях:

- Необходима е корпоративна група, която да проучи докрай връзката на HPV с туморите на орофаринкса, с оглед на възможността за участие и на други типове.

- Необходими са клинични проучвания за окончателно доказване, че положителните и негативните папиломни карциноми са два отделни типа тумори.

- Изясняване на различната молекулярна и хистологична същност и на различните рискове на двата вида.

- Доуточняване на връзката със секса, алкохола, пушенето, марихуаната и други наркотици.

- Изясняване на причината на по-добрия терапевтичен отговор на положителните HPV-16, за да бъде постигнато повече и при негативните на HPV тумори.

Решаването на въпросите е спешно, тъй като става дума за ранна диагноза и лечение.

Доц. Христо ОДИСЕЕВ