Спешните състояния, засягащи нервната система на децата, са 12% от всички спешни състояния в детската възраст. От тях най-често срещани са черепно-мозъчната травма със сътресението, контузията и притискането на мозъка, епилепсията с големия епилептичен припадък и епилептичен статус, фебрилният гърч, слънчевият удар и респираторно-афективният гърч.

Сътресение на мозъка

Сътресението на мозъка е най-често срещаната закрита черепно-мозъчна травма (75%), която протича сравнително леко, само с преходна общомозъчна симптоматика без огнищна такава. Представлява напълно обратимо функционално разстройство на мозъка, при което няма груби патологични изменения. Сътресението на мозъка се наблюдава при децата от всички възрасти. Получава се най-често при падане и удар на главата в твърд предмет по време на игра, вкъщи или на детската площадка при деца на възраст от 2 до 6 години и от транспортна или спортна травма при деца от 7 до 16 години. При сътресението на мозъка пострадалото дете получава пълна загуба на съзнанието (кома), която настъпва непосредствено след травмата и е краткотрайна – от няколко минути до един час. По време на загубата на съзнание детето лежи на мястото на инцидента неподвижно, отпуснато, с разширени и нереагиращи на светлина зеници. Пулсът е забавен, артериалното налягане е леко понижено, а телесната температура е нормална. Детето постепенно възстановява изгубеното съзнание, започва да реагира на болково дразнене, а по-късно се установява и словесен контакт с него. След нормализиране на съзнанието детето се оплаква от главоболие, което се засилва при отваряне на очите и при движение на очните ябълки. При опит за ставане се появяват световъртеж, залитане, гадене и шум в ушите. За характерен симптом след възстановяване на съзнанието се приема т. нар. ретроградна амнезия, продължаваща от часове до дни, при която детето не си спомня събитията, които са се случили непосредствено преди травмата. Противно на разпространеното мнение, този симптом се среща в 25% от децата със сътресение на мозъка, докато при децата с контузия на мозъка той е постоянен (100%). При сътресението на мозъка пострадалото дете може да получи и непълна загуба на съзнанието, която се проявява със сънливост, потиснатост, неориентираност и нежелание за разговор. При сътресението на мозъка, за разлика от контузията на мозъка, огнищна симптоматика няма. При съмнение за сътресение на мозъка пострадалото дете се поставя в пълен покой, легнало по гръб с обърната встрани глава. Ако е в безсъзнание, не се раздрусва и не се дават течности през устата. Детето се транспортира незабавно в неврологична клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.

Контузия на мозъка

Контузията на мозъка е тежка закрита черепно-мозъчна травма с честота 15%, която протича с общомозъчна и с огнищна симптоматика. Представлява тежко разстройство на мозъка с груби патологични изменения – размачкване на мозъчното вещество, кръвоизливи, некроза и оток. Увреждането на мозъчното вещество нерядко се съчетава с фрактура на черепните кости на свода и на основата на черепа и с увреждане на мозъчните обвивки. Контузията на мозъка се причинява от същите травматични фактори както при сътресението на мозъка, но сега те са по-силно изразени. Картината на контузията на мозъка е подобна на тази на сътресението на мозъка, но е със значително по-тежка общомозъчна и с прибавена преходна или трайна огнищна симптоматика. Загубата на съзнание (комата) при контузия на мозъка е по-тежка и по-продължителна и трае от няколко часа до един ден. След възстановяване на съзнанието у детето с контузия на мозъка се появяват общомозъчни симптоми като главоболие, световъртеж, гадене, повръщане и шум в ушите. По същото време се появяват и огнищни симптоми като монопареза (загуба на мускулната сила само на единия крайник), хемипареза (загуба на мускулната сила на двата крайника от едната страна на тялото), афазия (загуба на говора), диплопия (двойно виждане), хипакузис (намаление на слуха), парезис нервус фациалис (изкривяване на лицето) и други. При контузия на мозъка със съпътстваща фрактура на основата на черепа пострадалото дете има кървене от ушите или от носа и подкожни кръвоизливи по клепачите и около очите под формата на „очила”. При контузия на мозъка може да настъпи субарахноидален кръвоизлив, при който разполагащата се под арахноидеята кръв в повечето случаи не предизвиква притискане на мозъка. Субарахноидалният кръвоизлив се диагностицира след доказване наличието на кръв в ликвора, каквато при притискащите мозъка епидурален, субдурален и интрацеребрален кръвоизлив липсва. При контузия на мозъка пострадалото дете е в безсъзнание и лежи на мястото на инцидента неподвижно, отпуснато, с разширени и нереагиращи на светлина зеници. Пулсът е забавен, а телесната температура е повишена. Артериалното налягане се колебае значително, но обикновено не спада под 100 мм и не се покачва над 150 мм живачен стълб. Ако непосредствено след травмата артериалното налягане спадне под 100 мм живачен стълб, следва да се мисли за комбинирана черепно-мозъчна травма с коремна травма и увреждане на вътрешен орган (черен дроб, далак, бъбрек, пикочен мехур). Ако в първите часове след травмата артериалното налягане се покачва над 150 мм живачен стълб, следва да се мисли за комбинирана контузия на мозъка с нарастващ вътречерепен кръвоизлив (епидурален, субдурален или интрацеребрален). При тежка контузия на мозъка детето умира най-често непосредствено след травмата или в първите два дни след нея. При съмнение за контузия на мозъка пострадалото дете се поставя в пълен покой, легнало по гръб, с обърната встрани глава. Ако е в безсъзнание, не се раздрусва и не се дават течности през устата. При дихателна и сърдечна недостатъчност се подава кислород. Детето се транспортира незабавно в неврологична клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.

Притискане на мозъка

Притискането на мозъка е най-тежкото усложнение на закритата черепно-мозъчна травма (10%), което се дължи на притискането на мозъка от вътречерепен кръвоизлив тип хематом, който според разположението си бива епидурален (екстрадурален), субдурален и интрацеребрален хематом. Епидуралният хематом (40%) се образува между вътрешната повърхност на черепната кост и твърдата мозъчна обвивка (дура матер), получава се най-често от разкъсване на артериален съд при фрактура на черепа. Макар и рядко, епидуралният хематом може да се образува и след лека черепно-мозъчна травма без фрактура на черепа. Субдуралният хематом (40%) се образува между твърдата и меката мозъчна обвивка (арахноидея), получава се най-често от разкъсване на венозен съд по повърхността на кората на мозъка. Макар и рядко, и субдуралният хематом може да се образува при лека черепно-мозъчна травма, дори без нараняване на кожата и без фрактура на черепа. Интрацеребралният хематом (20%) се образува повърхностно или дълбоко в мозъчното вещество при разкъсване както на артериален, така и на венозен съд. Ако интрацеребралният хематом не се ограничи спонтанно, има опасност от пробив на хематома в мозъчните вентрикули (стомахчета) и при изпълването им с кръв се образува интравентрикуларен кръвоизлив, който неизбежно води до смърт, ако не се оперира незабавно. Симптомите на притискане на мозъка от вътречерепен хематом настъпват при вариращо количество на изтеклата кръв от 70 мл при епидуралния до 150 мл при субдуралния хематом. Най-често травматичните вътречерепни хематоми се разполагат в темпоралната (слепоочна) област и фронталната (челна) област. Най-бързо се появяват симптомите на епидуралния хематом до 5-7 часа, докато тези на интрацеребралния и субдуралния хематом настъпват до 3-5-7 дни от травмата. Най-често непосредствено след травмата пострадалото дете има краткотрайна загуба на съзнанието (кома), както при сътресението на мозъка, но нерядко детето може да няма загуба на съзнанието. Периодът от момента на травмата, а когато има загуба на съзнание – от момента на идването в съзнание, до появата на симптомите на притискане на мозъка се нарича светъл период. Обикновено по-краткият светъл период (до едно денонощие) е характерен за епидуралния хематом, а по-дългият светъл период (до няколко дни) е характерен за субдуралния и интрацеребралния хематом. В края на светлия период започва картината на общомозъчна и огнищна симптоматика на притискане на мозъка. Съзнанието на пострадалото дете започва отново да се помрачава, като в началото детето е леко потиснато и апатично и неохотно отговаря на задаваните въпроси. По-късно то става сомнолентно (сънливо) и се оплаква от силно главоболие, разположено най-често на страната на хематома. От време на време детето демонстрира засилващото се главоболие с гримаса на болка, има гадене и повръщане. Засилващото се главоболие се дължи на нарастващия хематом и отслояването на твърдата мозъчна обвивка от черепната кост. Много важен алармиращ симптом на притискането на мозъка от нарастващия вътречерепен хематом е анизокорията (различие в големината на двете зеници), като най-често мидриазата (разширената зеница) е от страната на хематома, но макар и рядко, тя може да бъде и на противоположната страна. Едностранната мидриаза се среща по-често при епидуралния хематом (75%) и по-рядко при субдуралния хематом (25%). В много редки случаи може да се установи преходна едностранна мидриаза при контузия на мозъка. Когато едностранната мидриаза се установи веднага след черепно-мозъчната травма, тя се дължи на увреждане на нервус окуломоториус от фрактура на основата на черепа. А когато едностранната мидриаза се установи след няколко часа от травмата, тя се дължи на повишеното вътречерепно налягане от нарастващия вътречерепен хематом. Установяването на съчетание на брадикардия (забавена сърдечна дейност) до 30 удара в минута и хипертония (повишено артериално налягане) до 180 мм живачен стълб е много важен симптом за бързо нарастващ вътречерепен хематом, най-често епидурален. При субдуралния хематом поради разливането на кръв върху двигателната зона на кората на мозъка се появяват гърчове от типа на Джаксъновите, които постепенно преминават в парализи. За разлика от субдуралния хематом епидуралният хематом не дава Джаксънови припадъци. Ако до 10-15 часа от появата на силното главоболие не се оперира травматичният вътречерепен хематом, се появява стволова мозъчна симптоматика. При нея има симптоми на разстройство на дишането и учестяването му над 40⁰ вдишвания в минута, разстройство на сърдечната дейност и ускоряването й над 120 удара в минута, повишаване на телесната температура на детето над 40 С и повторно изпадане в кома, която завършва със смърт. Нерядко непосредствено след черепно-мозъчната травма пострадалото дете може да е в добро общо състояние и без данни за мозъчно увреждане. Но след няколко часа до дни след травмата детето изненадващо изпада в кома. Затова всяко пострадало от черепно-мозъчната травма дете, макар и от лека травма, следва да бъде оставено за наблюдение и проследяване на пулса, артериалното налягане и за евентуално изпадане в безсъзнание. Това е необходимо, за да се установят навреме симптомите на притискане на мозъка от вътречерепен хематом. При своевременно отстраняване на хематома пострадалото дете се спасява най-често без остатъчни прояви, но ако хематомът не бъде опериран, детето умира. При съмнение за притискане на мозъка от вътречерепен хематом пострадалото дете се поставя в пълен покой, легнало по гръб, с обърната встрани глава. Ако е в безсъзнание, не се раздрусва и не се дават течности през устата. При дихателна и сърдечна недостатъчност се подава кислород. Детето се транспортира незабавно в неврохирургична клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.

Голям епилептичен припадък

Големият епилептичен припадък е проява на заболяването епилепсия, което се наблюдава при 1% от децата във всички възрасти, като най-често се среща във възрастта от 10 до 18 години. Големият епилептичен припадък представлява генерализиран тонично-клоничен пристъп, изявяващ се с внезапна загуба на съзнанието (кома), следвана от гърчов припадък с краткотрайна тонична фаза и по-продължителна клонична фаза. При големия епилептичен припадък има едновременно възбуждане на неврони в двигателната зона на кората на двете полукълба на мозъка. Причина за появата на големия епилептичен припадък може да бъде родова травма, хипоксия, хипогликемия, вродено метаболитно заболяване, малформация на мозъка, мозъчен тумор, черепно-мозъчна травма, менингит, алкохолно или медикаментозно отравяне и неизвестна причина – т.нар. „генуинна” епилепсия с фамилна обремененост. Големият епилептичен припадък се наблюдава най-често сутрин до два часа след събуждане от сън, през нощта по време на сън и през деня в късните следобедни часове. При големия епилептичен припадък детето внезапно изгубва съзнание и с широко отворени очи пада на земята като подкосено, при което може да се нарани, ако е в близост до огън, вода или преминаващо превозно средство. Падането обикновено е придружено от силно изпискване, което се дължи на започващ тоничен гърч на гръдната и коремната мускулатура. През време на тоничната фаза на гърча детето извива главата си назад и встрани, обръща очните ябълки нагоре, стиска зъби и изпъва тонично мускулите на шията, ръцете и краката. Дишането на детето спира, лицето става цианотично, зениците са разширени и нереагиращи на светлина. Често се появява пяна на устата, която при прехапване на езика става кървава. Детето има ускорен пулс, изпотява се и може да се изпусне по малка нужда. Тоничната фаза на гърча, която продължава около ½ минута, преминава в клонична фаза, която е с продължителност 1-2 минути. През време на клоничната фаза на гърча горните крайници на детето се сгъват ритмично със свити юмруци, а долните крайници остават изпънати. След тази фаза детето се отпуска и изпада в дълбок сън, който може да продължи от няколко минути до няколко часа. Дишането на детето е шумно и неритмично. След събуждането детето е психически объркано и не си спомня нищо за случилото се по време на епилептичния припадък (ретроградна амнезия). Когато пристъпите на големия епилептичен припадък продължат повече от 30 минути, детето изпада в епилептичен статус. Прогнозата на големия епилептичен припадък по отношение на живота е добра, но има опасност за живота на детето при изпадането в епилептичен статус.

Епилептичен статус

Гърчовият епилептичен статус представлява състояние на многократно повтарящи се големи епилептични припадъци, като в интервалите между тях болното дете е в кома и не идва в съзнание в продължение на повече от 30 минути. Епилептичният статус може да продължи с часове или да завърши със смърт. Той се среща по-често у децата на възраст под 4 години. Причината за епилептичния статус в 30% е начален симптом на епилепсия, в 35% – внезапно спряно противоепилептично лечение, в 35% – усложнение на остро настъпила хипоксия, хипогликемия, отравяне, менингит, черепно-мозъчна травма и други. Смъртността при епилептичния статус е висока – от 5% до 15%, и се определя преди всичко от причината за статуса. Лечението на големия епилептичен припадък и на епилептичния статус започва на мястото на инцидента. Ако детето се намира в опасна обстановка, то се премества далече от остри и горящи предмети. Оставя се легнало по гръб, с обърната встрани глава и с разхлабени около шията дрехи. При дихателна и сърдечна недостатъчност се подава кислород. Намира се венозен път за инжектиране на диазепам 0,5 мг/кг, като при невъзможност да се осигури такъв, се прилага диазепам в същата доза ректално с туба от 5 мг или 10 мг според възрастта и се изчаква детето да дойде в съзнание. При голям епилептичен припадък и при епилептичен статус детето се транспортира незабавно в неврологична клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.

Фебрилен гърч

Фебрилният гърч е припадък, който се наблюдава при 5% от децата на възраст от 6 месеца до 6 години. Най-често се среща при децата в края на кърмаческия период и през втората година от живота им. Провокираща причина за появата на фебрилен гърч е рязкото повишаване на телесната температура на детето над 38,5⁰ С. За възникването на гърча значение има инфекциозно-токсичното дразнене на мозъка на предразположени деца, чийто „гърчов праг” е чувствително по-нисък. При 20% от децата с фебрилен гърч се установява фамилна обремененост. Фебрилният гърч се среща при деца с остра вирусна инфекция на горните дихателни пътища, възпаление на средното ухо, обривна инфекция – варицела, морбили, и други. Най-често гърчът възниква в първите часове на фебрилното заболяване и е негова първа изява, а понякога може да се появи 2-3 дни след началото на заболяването, когато температурата на детето не е най-високата. След гърча детето е възбудено и плачливо. По своето протичане фебрилният гърч бива обикновен и усложнен. Обикновеният фебрилен гърч се среща в 70% от всички фебрилни гърчове. Той има краткотрайна продължителност от 1-2 до 5 минути, изразен е двустранно като генерализиран тонично-клоничен или само тоничен гърч, не оставя пареза, единичен е и не се повтаря в денонощието. Усложненият фебрилен гърч се среща в 30% от всички фебрилни гърчове. Той има по-голяма продължителност от 15 минути, изразен е само в едната половина на тялото, понякога оставя пареза, не е единичен и се повтаря по два и повече пъти в денонощието, наблюдава се по-често у децата до едногодишна възраст. По своята характеристика фебрилният гърч прилича много на големия епилептичен припадък. Различаването на фебрилния гърч от епилепсията става преди всичко по липсата на висока телесна температура у детето по време на гърча и по многократната повторяемост на гърчовете при епилепсията. По-трудно е различаването на фебрилния гърч от гърча при менингит. При двете заболявания има много общи симптоми и единственото средство за изключване на менингит у детето с фебрилен гърч са лумбалната пункция и изследването на ликвора. Обикновеният фебрилен гърч има добра прогноза. А усложненият фебрилен гърч има по-лоша прогноза, защото започне ли да се повтаря по-често, той може да стане начална изява на епилепсията. При обикновения фебрилен гърч поради краткотрайността му (до 5 минути) детето само излиза от гърча. При усложнения фебрилен гърч, който е с по-голяма продължителност (над 15 минути), за предпазване от преминаването му в епилептичен статус следва да се приложи диазепам 0,5 мг/кг венозно, като при невъзможност да се осигури венозен път се прилага диазепам в същата доза ректално с туба от 5 мг или 10 мг според възрастта. В същото време се вземат мерки за понижаване температурата на детето чрез антипиретик, приложен по подходящ начин, най-добре със супозитория. Диазепам в доза 0,5 мг/кг, но не повече от 5 мг, приложен ректално, прекратява фебрилния гърч в 80% от случаите. При фебрилен гърч детето се транспортира незабавно в детска клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.

Слънчев удар

Слънчевият удар или инсолациото представлява напълно обратимо функционално разстройство на мозъка, предизвикано от действието на топлинните слънчеви лъчи при продължително престояване на детето на открито. Слънчевият удар се наблюдава най-често при децата на възраст от 6 години до 16 години. Обикновено това се случва през летните месеци на годината при температура на въздуха в околната среда над 32⁰С. Високата слънчева температура причинява разширяване на кръвоносните съдове на мозъка и на мозъчните обвивки, като в мозъчните обвивки се получават хиперемия и оток, а в мозъка – малки кръвоизливи. Пострадалото дете обикновено е със затлъстяване, отслабване или сърдечно заболяване. Слънчевият удар се провокира най-често от усилено физическо натоварване под прякото действие на слънчевите лъчи, особено когато детето е без шапка и облечено в тъмни дрехи, които поглъщат по-силно слънчевата топлина. Слънчевият удар започва с главоболие, шум в ушите, зачервяване на лицето, обилно потене и силна жажда. Ако не се вземат съответните мерки с осигуряването на течности и извеждане на детето от горещата среда, оплакванията се засилват, появяват се хипертермия (висока телесна температура) над 39⁰С, задух, сърцебиене, тежест в коремната област, гадене и повръщане, неспокойствие, отпадналост и загуба на съзнанието (кома). Очите на детето са със зачервени склери, с миоза (стеснени зеници) и слабо реагиращи на светлина. При 30% от децата със слънчев удар може да има генерализиран тонично-клоничен гърч. При установяване на вратна ригидност у детето следва да се мисли за започващ инсолационен менингит. Макар и в много редки случаи, при дете със слънчев удар може да настъпи смърт. При слънчев удар пострадалото дете се премества на сенчесто и прохладно място, оставя се легнало по гръб, с обърната встрани глава и с разхлабени около шията дрехи. За понижаване температурата на детето се осигурява венозен път и се пуска венозно-капкова инфузия с физиологичен серум, прави се и антипиретик мускулно или ректално със супозитория. Ако детето е в продължителен тонично-клоничен гърч, прави се венозно диазепам 0,5 мг/кг, а при липса на венозен път същата доза диазепам се прави ректално с туба от 5 мг или 10 мг според възрастта и се изчаква детето да дойде в съзнание. При слънчев удар детето се транспортира незабавно в детска клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.

Респираторно-афективен гърч

Афективният гърч е припадък, който се наблюдава при 5% от децата на възраст от 6 месеца до 6 години. Най-често се среща при децата в края на кърмаческия период, зачестява през втората година и преминава спонтанно с навлизането на детето в училищна възраст. Афективният гърч протича драматично, най-често със силен плач и краткотрайно потискане на дишането и сърдечната дейност, изявено с картина на цианозиране или побледняване и загуба на съзнанието за не повече от ½ минута. Причината за поява на гърча е афект (силна възбуда) от неизпълнено желание, наказание, упорство, болка, гняв и уплаха на детето. От силния афект се получава дразнене в ретикуларната формация на главния мозък, което води до забавяне на дишането и апнея, траеща 20-30 секунди, или до забавяне на сърдечната дейност и асистолия, траеща 8-10 секунди с последващи мозъчна хипоксия и загуба на съзнанието. В зависимост от преобладаващата продължителност на апнеята или на асистолията афективният гърч има две форми: едната е само с цианоза, а другата – само с бледост. Афективният гърч с цианоза (85%) се среща по-често. Той се провокира от неизпълнено желание или от наказание на детето. Упоритият плач на детето се засилва, по време на издишването дишането внезапно спира за няколко секунди. Детето цианозира, загубва съзнание, пада и лежи отпуснато на земята за не повече от ½ минута. След дълбоко вдишване то изплаква, идва в съзнание и започва да диша нормално. Много рядко афективният гърч може да продължи повече от ½ минута и да премине в генерализиран тонично-клоничен гърч. Афективният гърч с бледост (15%) се наблюдава по-рядко от протичащия с цианоза. Афективният гърч с бледост се провокира най-често от правенето на болезнена манипулация на детето. При този гърч плачът на детето е много кратък, може дори да липсва. След едно или няколко дълбоки вдишвания детето спира да диша и при по-дълга апнея побледнява, загубва съзнание, пада на земята, лежи отпуснато, а след това е вдървено за не повече от ½ минута. Независимо от драматичното протичане, прогнозата на афективния гърч е добра. По време на гърча родителите следва да запазят спокойствие и да изчакат преминаването му. Ако това е първи гърч и детето не е консултирано от детски невролог, родителите следва да направят консултация за уточняване на диагнозата и получаване на указания за лечение и правилно поведение по време на гърча.

Д-р Явор ВЪЛКОВ
педиатър
ЦСМП, София град