Повечето паразитни заболявания протичат асимптомно или с нехарактерна клинична картина. По тази причина диагнозата им не може да бъде поставена само чрез физикален преглед и рутинни клинико-лабораторни изследвания. Ранната етиологична диагноза при паразитозите с видовата идентификация на причинителя има решаваща роля за провеждането на ефективна, етиопатогенетична терапия, осигуряваща  окончателно излекуване (обезпаразитяване) на болния.

Изследвания за паразитози в България се извършват в паразитологичните лаборатории на лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ и на здравните заведения (РЗИ и НЦЗПБ) при съблюдаване на медицинския стандарт по „Медицинска паразитология”(Наредба № 41/26.08.2010 г. на МЗ). Към НЦЗПБ функционира Национална референтна лаборатория (НРЛ) по диагностика на паразитозите, отговаряща за качеството на паразитологичната диагностика в страната. Тя провежда два пъти годишно на национално ниво междулабораторни сравнителни изпитвания, въз основа на които се издава сертификат за сключването на договор с НЗОК. В НРЛ се извършват както рутинни, така и високоспециализирани паразитологични изследвания, включително и на рядко срещаните паразитози.

Различават се три вида паразитодиагностика от практическа гледна точка: прижизнена, санитарна и постмортална. Постморталната диагностика се базира на изолиране на паразитите по време на аутопсия. Санитарно-паразитологичната диагностика дава обективна оценка за степента на замърсеност на околната среда с инвазионни елементи (протозойни цисти, хелминтни яйца, ларви и др.) и на инвазираността на векторите (мухи, хлебарки, комари, флеботоми и др.).

В настоящата статия обект на обсъждане са някои проблеми от прижизнената диагностика. Тя се извършва основно чрез следните четири групи методи: паразитологични, имунологични, имунохроматографски и молекулярнобиологични.

1. Паразитологични методи

Те са морфодиагностични и се подразделят на макроскопски и микроскопски. С помощта на макроскопските методи се откриват  хелминти или техни фрагменти (членчета и главички на тении). Използват се с диагностична цел (при ентеробиоза, тениидози) и за контрол на ефекта от проведената дехелминтизация (напр. при тениидози, дифилоботриоза).

l Микроскопските методи включват комплекс от нативни, обогатителни, оцветителни и културелни методи. Чрез тях директно се доказва паразитът или неговите инвазионни елементи и по техните биологични особености се поставя точна етиологична диагноза. При негативен резултат от първото изследване за чревни паразитози задължително се правят повторни такива. Назначават се минимум трикратни изследвания през интервал от 2-3 дни във връзка с биологичните особености на паразитите – наличието на отрицателни фази при отделянето на цисти от протозоите и на яйца от хелминтите.

l Културелните методи позволяват видова идентификация на паразитите. Чрез тях се доказва причинителят при ниска интензинвазия, когато другите методи (директни, нативни, концентриращи и оцветителни) са с отрицателен резултат. Хранителни среди се използват най-често за диагностика на чревни, урогенитални и някои кръвни протозоози.

Освен горепосочените се прилагат и количествени методи за определяне интензинвазията на хелминтите (чревни и урогенитални) и степента на паразитемията при малария.

2. Имунологични методи

Те имат второстепенна роля при диагностиката на паразитозите, защото чрез тях се откриват косвени признаци на инвазионното заболяване – наличието на циркулиращи антитела или антигени.

Интензивна продукция на антитела в гостоприемниковия организъм предизвикват тъканните и някои чревни паразити. За хелминтозите е характерно повишаване нивото на IgE. При първична инвазия отначало превалират IgM, които след това частично се заместват от IgG антителата, които персистират продължително време.

Съществуват две основни групи имунологични тестове: серологични и кожноалергични проби (КАП). Чрез серологичните се доказва in vitro в биологични течности (кръв, серум, ликвор и др.) наличието на специфични антитела и антигени. Положителните серологични проби трябва да се повторят след 2-3 седмици за проследяване динамиката  в титъра на антителата.

При кожноалергичните проби се определя характерът на свръхчувствителността, от забавен тип (най-често при протозоозите) и от бърз тип (по-често при хелминтозите). КАП у нас не се употребяват заради редица недостатъци, криещи опасност за човешкия живот.

Най-често прилаганите серологични реакции биват: аглутинационни, преципитационни, комплемент-фиксиращи, с маркирани антитела, имуноблот и др., и имунологични тестове за откриване на антигени.

От аглутинационните реакции най-често се използват: непряка пасивна хемаглутинация (РПХА), директна аглутинация (ДА), латекс аглутинация (ЛА), бентонит аглутинация (БА) и др. Назначават се при пациенти, суспектни за паразитоза, а така също за масов сероепидемиологичен скрининг.

От имунните реакции с маркирани антитела най-често се прилагат:

– идиректната имуноензимна реакция (ELISA). В основата й стои радиоимунологичният метод – принципът на двойния „сандвич”. Откриват се антитела (Ат), но също така и антигени (Аг). Намира широко приложение в диагностикатата на различни паразитози, но най-често при ехинококоза, трихинелоза, токсоплазмоза, токсокароза, лайшманиоза, цистицеркоза, фасциолоза и др.

– ELISA за определяне на авидитета на IgG (ELISA IgG avidity). Това е модифициран метод на ELISA и служи за диференциране на IgG антителата в ранния и латентния (хроничен) стадий на някои паразитози. Измерва се авидността (функционалният афинитет) на специфичните IgG антитела. Образуваните през ранния стадий на инвзията IgG Ат са с нисък авидитет, а в хроничната фаза – с висок авидитет. Приложение – при пациенти с лимфоаденопатия и бременни жени за различаване на острата от латентната (хронична) токсоплазмоза.

– реакция имунофлуоресценция (РИФ) – непряк метод. Представлява имунохимична усилена преципитационна реакция, при която антителата, белязани с флуорохром, влизат в специфична реакция с антигена, образувайки Аг-Ат, обезпечаващ ярко светене при ултравиолетовата светлина на микроскопа. Методът е лесен за изпълнение, но изисква наличието на имунофлуоресцентен микроскоп. Употребява се за диагностиката на различни паразитози, но най-често при ехинококоза, трихинелоза, токсоплазмоза, фасциолоза, лайшманиози и др.

– Имуноблот (Immunoblot, Western blot, WB). Използват се антигени, съдържащи различни фракции, които чрез SDS – електрофореза, се разделят по молекулна маса и се прехвърлят върху мембрана. Последната се подлага на имуноензимна реакция. Чрез имуноблота се определя наличието на специфични Ат и Аг при всички паразитози с цел изключване на лъжеположителните серологични реакции. За това се прилага като потвърдителен метод в диагностиката на паразитозите след първоначалното изследване на серума с някой скринингов тест (РПХА, ELISA, РИФ). За съжаление той у нас се използва по-рядко, тъй като е трудоемък, сложен за изпълнение и доста скъп.

Откриването на антигени чрез ELISA почива на принципа - улавяне на антигена от специфично антитяло (моноклонално или поликлонално) при два варианта на реакцията. Прилага се за доказване на антигени в биологични течности и тъкани, особено при пациенти с нарушен имунен отговор или имунокомпроментирани (криптоспордиоза, жиардиаза, токсоплазмоза, малария, пневмоцистоза, цистицеркоза и др.

3. Имунохроматографски методи – експресни методи за малария

Те се базират на откриване на специфични биохимични субстанции в кръвта на пациента, синтезирани от маларийните паразити.

4. Молекулярнобиологични методи

Става дума за полимеразно-верижна реакция (конвенционален – PCR). Представлява нова модерна технология, която през последните 25-30 години революционизира науката (медицинската диагностика и биологията). Протича в три основни етапа: денатурация, хибридизация и ДНК синтез. Употребява се при някои паразитози, където микроскопските и серологичните методи са недостатъчни за доказване и идентифициране на паразитните организми. Позволява да се търси корелация между изолирания генотип и хода на клиничната симптоматика. У нас методът се прилага в НЦЗПБ (НРЛ) при токсоплазмоза, неглериоза, бластоцистоза, ехинококоза, трихинелоза, токсокароза, жиардиаза и лайшманиоза.

Извършената здравна реформа в ПЗП (1997 г.), в болничната помощ (от 2000 г.) и към края на 2004 г. в профилактичните здравни заведения (реорганизирането на ХЕИ в РИОКОЗ и по-късно в РЗИ – 2011 г.) породиха редица

проблеми и трудности

при лабораторната диагностика на паразитозите сред хората в България. По-важните са:

• · намаляване броя на лабораторните изследвания. От ежегодните анализи на НЦЗПБ за паразитната заболяемост в България е видно, че докато през 1996 г. общият брой на изследваните за паразитози лица е 1 068 810, след реформата той постепенно се снижава до 637 659 (през 2000 г.) и достига най-ниски стойности през 2004 г. – 493 143 лица. След това нараства постепенно до 808 834 (през 2007 г.) и се задържа на 782 336 лица през 2011 г. Но въпреки това е по-нисък с 1.36 пъти спрямо 1996 г. Увеличаването броя на изследваните лица през 2007-2011 г. се дължи на наредбите на МЗ (№15/27.06.2006 г. и № 3/ 5.02.2007 г.) за задължителните профилактични изследвания на лицата, работещи в детски и здравни заведения, специализирани институции за деца и възрастни, в комунални и хранителни обекти, както и изискванията за постъпване в детските градини;
• · снижаване обема на паразитологичните изследвания и ограничаване на асортимента им. Обемът е снижен близо над 2 пъти след здравната реформа, въпреки драстичното увеличаване броя на лабораториите, извършващи паразитологични изследвания. Откриваемостта на местните паразитози също намалява – от 5,81% през 1997 г. на 4,62% към 2000 г. и достига най-ниски стойности през 2011 г. – 1,63%. Аналогично негативно отражение има здравната реформа и в Русия. Извършеният там брой хелминтологични изследвания през 1985-2006 г. е намалял 3.3 пъти, като паразитологичните изследвания заемат само 7% от структурата на общия брой изследвания в клиникодиагностичните лаборатории.

Значително е ограничен и асортиментът на използваните в РЗИ диагностични методи при паразитозите. Преди здравната реформа за имунодиагностиката на паразитозите са прилагани паралелно най-малко 3 серологични теста (ELISА, РПХА и РИФ), но след нея и понастоящем (2011 г.) се работи предимно с 1 тест (основно – ELISA) или РПХА- много рядко. В много от инспекциите серологичните анализи се извършват спорадично, като през 2010 г. в 3 области няма регистрирано нито едно серологично изследване. Причината се крие в липсата на паразитологчни кадри и отклоняване потока на пациентите към частните лаборатории заради невъзможността на РЗИ да работят по договор с НЗОК. На практика добре подготвените кадри и оборудвани лаборатории за диагностика на паразитозите в РЗИ не се използват рационално и бездействат. Обемът и ефективността от извършваните санитарно-паразитологичните изследвания в РЗИ също е незадоволителен;

• · намаляване броя на изследваните лица  за внасяни паразитози. От 10 325 лица (през 1996 г.) на 1620 (2004 г.) до 463 за 2011 г. Откритите опаразитени лица сред тях също намаляват от 15,56% през 2003 г. на 4,97% през 2011 г. – над 3 пъти снижаване на откриваемостта при вносните паразитози.  Късното диагностициране на паразитозите (вкл. и вносните – малария, лайшманиози и др.) крие големия риск от тяхното разпространение, появата на тежки усложнения и летален изход;
• · преобладаване на изследванията по профилактични показания. Техният относителен дял от 71,63% през 2005 г. нараства до 88% през 2011 г. Извършват се основно по обръщаемост на лицата за постъпване на работа или прием на деца в детско заведение. Регламентираните от МЗ профилактични изследвания сред децата до 7 г. и възрастните, работещи в хранителни, здравни, ВиК и други обекти, позволява да се получи по-ясна картина за тяхната опаразитеност. Липсата на контрол и профилактика сред останалите групи от населението благоприятства съществуването на скритата опаразитеност. Поради липсата на финансови средства от РЗИ не се провеждат  достатъчно профилактични изследвания сред рисковите контингенти за най-често срещаните паразитозоонози (токсоплазмоза, ехинококоза, токсокароза, трихинелоза, тениаринхоза и др.).

На второ място се нареждат изследвания по епидемиологични показания, които показват тенденция към снижаване от 17,95% (2005 г.) до 6,4% (през 2011 г.). Най-малък е относителният дял на изследванията по клинични показания, които също показват тенденция към намаляване от 13,81% (2002 г.) на 10,42% (през 2005 г.) до 5,6% (2011 г.).

Малкият относителен дял на изследванията по клинични показания се дължи на недостатъчната насоченост на ОПЛ към паразитозите и на ограничения им лимит от НЗОК за назначаване на медико-диагностични изследвания. От 2009 г. в програмата на лекарите, специализиращи „Обща медицина”, паразитните болести не са включени за задължително изучаване;

• · спад в броя на извършените лабораторни анализи. Те за страната ни спадат от 1 763 565 (2009 г.) на 1 420 300 (през 2011 г.), от които морфологични (микроскопски) са 98,4%, а 1,6% са серологични. Нараства относителният дял на паразитологично потвърдените лица с морфологични методи от 58,77% (2009 г.) до 65,4% (2011 г.). Същевременно се наблюдава спад при серологично потвърдените от 41,23% (за 2009 г.), на 38,2% (2010 г.) до 34,6% (през 2011 г.), което говори за по-слаба диагностика на тъканните паразитози.

Разпределението на анализите, извършени с морфологични методи през периода 2009-2011 г., показва, че водещи са нативните, културелните и оцветителните методи – 39%, следвани от хелминтообогатителните -31%, и перианалните -30%. Установява се намаляване на относителния дял на перианалните изследвания от 31,4% (2009 г.) на 28.67% (2011 г.), защото СМДЛ предпочитат да изследват само фекална проба, но не и перианален секрет. Подценява се диагностиката на някои протозоози (криптоспоридиоза, изоспориоза, циклоспориоза, бластоцистоза, жиардиаза), на урогениталната трихомоноза, на някои опортюнистични като пневмоцистоза, а от хелминтозите на стронгилоидоза, на токсокароза, трихостронгилидоза и др. Не се използва достатъчно Формалинетеровият метод (ФЕМ), не се извършва хелминто-ларвоскопия по Берман за откриване на хелминтни ларви и др.

При серологичните изследвания през 2009-2011 г. преобладават анализите, извършени с метода на ензимосвързаните антитела (ELISA) – 80.97%, следвани от РПХА – 20.36%;

• · ниското заплащане на паразитологичните изследванията от НЗОК, особено на серологичните за тъканните паразитози (10 лв.), принуждава много паразитологични лаборатории да не сключват договор със здравната каса. Всичко това сериозно затруднява и ограничава достъпа на пациентите до паразитологични изследвания.

По-богат асортимент на имунологични паразитологични изследвания има само в НЦЗПБ и лечебните заведения на университетските градове (София, Пловдив и Варна), където се определят освен IgG и IgM, IgA антителата при токсоплазмоза и Уестерн блот като потвърдителен тест при ехинококоза, трихинелоза и токсокароза;

• · липсата на компетентен, директен контрол на място в лабораториите, който да установи как се изпълняват съответните методики, посочени в медицинския стандарт. Досега извършваният външен лабораторен контрол от НРЛ при НЦЗПБ за качеството на паразитологичната диагностика над лабораториите в страната не е достатъчен – позволява изготвянето на колективен отговор за резултатите. Той се провежда по едно и също време, като се изпраща на всички лаборатории проба за диагностициране, съдържаща един и същ  вид паразитен агент;
• · проявите на глобализацията – тенденция за апаратно извършване на серодиагностиката. През последните години все по-често в рекламните страници на някои лаборатории се появява извършването на т.нар. „Инфекциозна серология”, включително и за паразитози, от други специалисти (микробиолози, вирусолози и др.). Апаратното отчитане на серологичните резултати трудно би могло да замени интерпретацията от страна на специалиста паразитолог! При тези случаи възниква въпросът какъв е смисълът от съществуването на специалностите по линия на СДО? И защо това явление не се парира или регулира своевременно от дирекция „Медицински дейности” при МЗ?
• · големият брой лаборатории към ЛЗ с техните филиали не са гарант за подобряване качеството на диагностиката и откриваемостта на паразитозите сред хората. Събирането и транспортирането на паразитологичните проби от отдалечените краища на страната поставят под съмнение качеството на получените резултати особено при серодиагностиката. В бележките с резултатите от изследванията невинаги се отбелязва по кой метод е извършено то. За фекалните проби формално се отбелязва само „няма паразити”.

Тук може да се направи аналогия с големия и излишен брой болници, създадени след здравната реформа, при влошено качество на медицинската помощ. Кому са нужни толкова много лаборатории, чиито качество и ефективност на работа невинаги са на ниво, а достъпът на пациентите до тях е ограничен?

• · съществува нелоялна конкуренция между лабораториите от ЛЗ за болнична и извънболнична помощ и тези от здравните заведения (РЗИ и НЦЗПБ). ОПЛ получават хонорар от някои лаборатории за извънболнична помощ за изпратените проби и насочените към тях пациенти за изследвания. По този начин пациентите се насочват за изследвания не към най-добрата диагностична лаборатория, а към тази, която заплаща по-добре на ОПЛ;
• · допуска се в РЗИ извършването на паразитологичната диагностика с отчитане на пробите от ”лаборант” и подписване на резултатите от неспециалист паразитолог (епидемиолог). Такова принизяване на лабораторната диагностика съществува в близо 10 от областите, където с години няма назначен паразитолог в РЗИ (Силистра, Видин, Монтана, Кюстендил и др.);
• · не се поддържа квалификацията на необходимото ниво от някои паразитолози и лаборанти, от лабораториите на ЛЗ за извънболнична помощ. Дипломите на някои паразитолози (пенсионери) формално присъстват в документацията на съответната лаборатория;
• · фалшифициране на резултатите от паразитологичните изследвания при издаването на някои здравни книжки за постъпване на работа. Липсата на строг контрол и неуредици в законодателството по издаването на печати благоприятстват търгуването и продажбата на фалшиви здравни книжки от страна на недобросъвестни закононарушители. Всичко това подлага на риск човешкото здраве (от заразяване с инфекциозни и паразитни болести). Много колеги паразитолози от София и провинцията се оплакват, че незаконно с тяхното име са направени печати, с които се издават фалшиви здравни книжки. Преди 24 години такова явление нямаше, защото поръчката и направата на печат ставаше след специално разрешение от МВР. Понастоящем трудно може да се възприеме и обясни безсилието на отговорните институции по този проблем.

Препоръки

1. Да се извърши цялостна оценка от МЗ на потребностите от лабораторна паразитологична диагностика на населението в България и съобразно с тях да се определи необходимият брой лаборатории за страната.

2. Кадрово укрепване на РЗИ с паразитолози, подобряване финансирането на диагностичната им дейност с цел увеличаване обема и асортимента на лабораторната диагностика при паразитозите (местни и внасяни). Разширяване на профилактичните изследвания за чревни и тъканни паразитозоонози сред рисковите контингенти.

3. Системно повишаване квалификацията на лекарите (паразитолози, ОПЛ) и лаборанти по диагностиката, клиниката и лечението на паразитните болести (курсово или индивидуално обучение) в НЦЗПБ или в МУ поне веднъж на две години, удостоверено със сертификат.

4. Подобряване на заплащането на паразитологичните изследвания от страна на НЗОК и насърчаване на реалната конкуренция между лабораториите.

5. Да се изготви предложение от МЗ за законодателни промени относно реда за даване разрешение за направата на печат и издаването на  лични здравни книжки.

6. Повишаване на контрола върху лабораториите за качеството и обема на извършваните паразитологични изследвания съобразно утвърдения медицински стандарт по медицинска паразитология. Възлагане от МЗ по-големи права за контрол по този проблем и от страна на НЦЗПБ.

Доц. Виолина БОЕВА – БАНГЬОЗОВА, дм