В средата на миналия месец в Правец бе проведена научна конференция на Специализираната болница за активно лечение по онкология. През тази година темата бе „Злокачествени тумори на урогениталната система – новости от ASCO’2013“. Обширно бяха обсъдени диагностиката, лечението, следоперативното лечение и наблюдението на болните.
Специално за „Форум Медикус“ акценти от научното събитие коментира доц. Красимир Нейков – началник на Клиника по урология в СБАЛО.
- Ще започна с факта, че очаквахме участие на повече уролози от страната, но поради честотата на събитията присъстваха малко колеги. Лекциите и дискусиите бяха насочени към много обстойно обсъждане на лечението и следоперативното наблюдение на болни с рак на бъбрека. Изнесох лекция на тема „Оперативни достъпи до урогениталната система” с основен акцент какво още бихме могли да направим по отношение на оперативната техника. В нашата болница, за съжаление, нямаме възможност да прилагаме лапароскопска хирургия, такава техника няма и в клиниката по гинекология. Затова и в заключение на лекцията изразих надежда в бъдеще да развием и този тип хирургия.
На много високо ниво обсъдихме и спецификата на химиотерапията при тумори на тестиса.
На конференцията бяха огласени данни, за които дори не сме подозирали. Д-р Хр.Чилингирова ни запозна с т.нар. burnout синдром. Това бе тема, за която само сме чували – как човек се изчерпва в процеса на работа. Дали се чувства уморен, неудовлетворен, с желание или не да разговаря с пациента, какви са психологическите аспекти, които са много характерни за нашата практика. Лекцията възбуди много голям интерес. Имаше доклад и за музикотерапията в рамките на съпътстващата сесия на медицинските сестри с онкологична насоченост. Получи се добра дискусия за музикотерапията. Аз лично си пускам на компютъра музика, днес съм на Андрес Сеговия – класическа китара. За мен музиката има лечебна сила.
Д-р В. Табаков от нашата клиника представи лекция за рака на пикочния мехур. Темата бе интересна, защото разглеждаше разделителната линия между това кой е инвазивен рак и кой е повърхностен рак. Който умее да ги раздели при диагностиката, после успява и правилно да ги лекува. Който не съумее, допуска по-често грешки, тъй като лечението е с определени различия.
На събитието присъства и проф. Чавдар Славов, който не желаеше да се говори много за новия му пост, но дори един уролог да влезе в правителството, това е много за професионалната ни гилдия. Не можахме да направим правителство от уролози, но все пак е поставено началото.
Известно е, че в нашата всекидневна работа най-големи изненади създава ракът на простатната жлеза. Постоянно идват на преглед хора, които са много интелигентни, но не са обърнали внимание на здравето си, нямат специфични оплаквания, и стигат до лекаря в тежко състояние, вече с метастази в лимфните възли или в костите. Те реагират бурно на диагнозата, защото ходили тук и там по прегледи, но никой не им е открил заболяването. Такива случаи са повод да се говори за профилактиката на рака на простатата. Според данни на Европейската асоциация по урология в момента има голяма степен на заболяемост, в САЩ заболяемостта е дори 2-3 пъти по-висока, отколкото в Европа. Но и в САЩ, и в Европа започнаха да бият отбой по отношение на скрининга. В момента актуалният подход е да се говори с пациента, да му се обясняват всички „за“ и „против“, защото не всяка биопсия може да докаже рак на простатата. Случва се и пациентът да има карцином, а ние да не можем да го докажем. За това е нужно много да се обяснява и да се вземе съгласието на пациента за всичко, което се прави. Преди идеята бе скрининг да се прави поголовно за всички мъже над 50 години – 1000, 2000, 3000 души, да бъдат обхванати от скрининг. Сега тезата е за участие в скрининг след разговор, при поискване, ако мъжът желае да направим изследванията. Много интересни са и тенденциите в лечението на рака на простатата – заболяването може да бъде открито в толкова ранна фаза, че да можем да наблюдаваме пациента активно. Но представете си каква организация и кадри са нужни, за да идва този мъж редовно на контролни прегледи, за да открием един ден, че заболяването напредва и има нужда от радикално лечение, че моментът е настъпил. В този аспект много изоставаме, защото в страната няма изработена онкодоктрина, за която се говори от години. Освен това и юридически сме уязвими, предполагам че както аз, така и колегите знаят – не можем да оставим един такъв пациент на активно наблюдение. За да се работи по този модел, трябва да имаме и съгласието на пациента, защото рано или късно всеки предпочита да стартира даден вид лечение, а не да „виси“ ситуацията и мъжът да не знае какво ще се случи.
Известно е, че туморен маркер и ректално туширане са основните насочващи критерии в диагностиката. При туморните маркери за Европа границата на стойностите на PSA от 4 пада на 3, а за Америка е 2,5. Когато туморните маркери достигнат стойности повече от 10 нанограма, налага се да се види съотношението свободна фракция към тотално PSA. Защото има и една свободна фракция, която „плува” в кръвта. Тези две части на PSA дават съотношение – ако то е по-малко от 10, по европейските стандарти се прави биопсия, защото възможността да има рак на простатата е 50 %. Когато съотношението е 25 и над тези стойности, възможността да има рак е под 8%.
Пациентите, които идват навреме, по-лесно се наблюдават и овладяват. Наблюдавам пациенти, които са оперирани преди 6-7 години. Сещам се за един пациент, на когото предлагахме радикална операция – преди 7 години имаше метастази в един лимфен възел. Отказа да го оперираме, мъжът е жив и здрав до днес, даже работи, без PSA да се е променило при него значително.
По принцип при тази локализация хормоналното лечение се прилага в продължение на 2 до 2 години и половина. Това невинаги е решение, защото започваме лечението, пациентът се успокоява, малко остава до операция, тогава препоръчваме лъчелечение, защото има по-дълготраен резултат. Обаче като тръгне PSA да се покачва, настава паника, метастази се търсят, изследвания се правят, болните отиват на PET скенер в Турция…
От туморите на урогениталната система ракът на простатата е най-разпространен - 1734 случая за 2010 година, при рак на пикочния мехур отчитаме до около 1500 случая на година. Налице е малко изместване в статистиката – когато болните постъпят при нас с рак на простатата в първите три стадия, можем да влияем чрез радикално лечение. Пациентите с IV стадий намаляха, може би заради по-добрата диагностика. Когато започвах работа, се правеше по една биопсия от днес за утре. Сега въведохме европейските стандарти за секстантна биопсия – доказано е, че 8 до 12 биопсични места в простатата дават почти същите резултати както при т.нар сатурационна биопсия, която се прави в САЩ.
Детайлно и при повишен интерес бяха обсъдени въпроси, свързани с оперативното лечение на рака на простатата. Поради факта, че нашата болница е много силна в това направление, бяха коментирани химиотерапията при рак на простатната жлеза, който е много метастатичен, при кастрационно резистентен карцином, при който е опитано химиотерапевтично лечение с докатаксел, каквато е обичайната схема в момента. Въпросът бе какво правим, ако пациентът има метастази след това. Сега се появяват на терапевтичната онкологична сцена в България още кабазитаксел и абиротерон. Тези препарати гарантират много добра удължена обща преживяемост.
Преживяемостта на пациентите е трудна за характеризиране, защото няма статистика. Ние си следим нашите болни, за другите нищо не знаем. Като цяло преживяемостта е 5 години в 60-70% от нашите случаи. В САЩ отчитат такава преживяемост при 80-90% от случаите. Това е така, защото наблюдават стриктно пациентите. Трудно там се допуска пациент с метастази да отиде за пръв път на лекар. Докато у нас все още постъпват със закъсняло заболяване.
Затова апелирам към колегите лекари от страната – да дават повече направления за изследване на PSA - и свободно, и тотално, да видят съотношенията, след което да изпращат пациентите при нас.
В заключение ще кажа, че българската урология има самочувствие, защото на много места се работи лапароскопски, в Плевен се използва и роботът „Да Винчи“, прилагат се и много лазери, които ползваме за доброкачествените образувания. Смятам, че на този етап професионално се представяме добре съобразно европейските критерии за добра медицинска практика.
