- През първите два месеца на тази година станахме свидетели на сериозно напрежение в системата на здравеопазване. Причина бе взетото през 2012 г. решение, с което някои дейности бяха прехвърлени за финансиране от МЗ към НЗОК – интензивното лечение, ваксинопрофилактиката, инвитро процедурите и т. н. Не е тайна обаче, че ваксинопрофилактиката и интензивното лечение до голяма степен гарантират националната сигурност и като такива следва да останат приоритет на държавата.
Интензивните грижи са изключително скъпа дейност, която консумира голяма част от ресурсите на едно лечебно заведение и едновременно с това е незаменима по своята същност. Чрез осъществяването й се гарантира сигурността на съответната болница, обезпечава се потокът от спешни случаи и се осигурява обслужването на пациенти с повишен риск.
Въпросът е не кой заплаща за интензивните грижи, а колко и по какъв начин. Ще припомня, че системата на финансиране на интензивната помощ стартира по времето на министър Р. Гайдарски, като бе фиксирана стойност от 300 лв. на леглоден. Тогава това помогна в тежките години на недостатъчен финансов ресурс, който постъпваше от НЗОК по клинични пътеки. После, вероятно под натиска на финансови обструкции върху МЗ, тези средства бяха редуцирани, като бе ограничено заплащането за определен брой легла. Така например, ако на едно лечебно заведение се отпускаха средства да поддържа между 8 и 16 интензивни легла, по неясни критерии броят им изведнъж бе намален с 50%. Заплащането бе променено на 500 лв. за леглоден при ОАИЛ ІІІ ниво и на 300 лв. при ОАИЛ ІІ ниво.
Не бива да пропускаме и парадоксалния факт, че болниците получаваха средства на базата на 70% от леглодните. Освен това данните показват, че от заплатени 200 интензивни легла, 100 бяха в София, а останалите в страната. Това говори, че не става дума за някаква стриктна система, а по-скоро за лобиране. Важно е да се отбележи, че повечето болници за своя сметка съхраниха броя на интензивните легла, защото само по този начин можеха да отговорят на реалните потребности.
През изминалата година Дружеството на анестезиолозите в България предложи проект за преразглеждане на броя на интензивни легла, за преоценка на нуждата от тях, за допълнително финансиране. За съжаление идеята загина още в зародиш, а вместо това бе предложен механизъм за заплащане на интензивното лечение от РЗОК. Странно бе, че с прехвърлянето коренно се промениха обемите на дейностите, както и финансирането. Така например, ако до 2012 г. МЗ с 60 млн. лв. обезпечаваше интензивно лечение в 47 болници, сега изведнъж се оказа, че НЗОК с 40 млн. лв. трябва да осигури интензивни звена в 104 болници. Това доведе до рязко намаляване на заплащането, като за част от процедурите средствата паднаха до 100 лв. на леглоден. Най-тежките и основни процедури – механична вентилация и парентерално хранене, бяха редуцирани до 375 лв. Очевидно е, че тези средства са крайно недостатъчни, като се има предвид, че и при най-икономичния разход интензивната помощ рядко пада под 450 лв. на леглоден. На практика очакваният срив се дължи както на намаляването на цената на един леглоден, така и на увеличения брой на лечебните заведения, които ще имат възможност да използват ограничения финансов ресурс.
Тези промени, както и въведените лимити по отделните нозологични единици в болничната и в доболничната помощ доведоха до отказа на БЛС да подпише НРД’2013. Независимо от всичко обаче, с едностранно решение и с промяна в ЗЗО бе дадена възможност при неподписване на рамков договор новите предложения да влязат в сила.
Така настъпи и първият удар върху интензивното лечение. Публикуваните със закъснение документи за начина на отчитане на дейността се оказаха абсолютно неприложими за реалната практика на интензивните отделения. Въведени бяха задължителни абсурдни изисквания като инжектиране на антикоагуланти, интубиране, механична вентилация. Тези процедури са неприложими при част от пациентите и могат да създадат пряка заплаха за здравето и живота им. Наред с това бе установена изключително голяма гама от изследвания, в част от случаите ненужни и неизпълними в изисквания обем – така бе създадена формална предпоставка за извършване на дейност, която да не бъде заплатена от НЗОК, защото не са извършени всички задължителни процедури. Не без значение е и фактът, че се наложи тежка и тромава система на отчитане, която легна изцяло върху плещите на шепата останали анестезиолози в България. Така колегите бяха разкъсани между задължението да отчитат документация, за да получат средства, и необходимостта да работят при изключително високо натоварване. Защото не е тайна, че броят на анестезиолозите в повечето лечебни заведения не отговаря на потребностите.
Когато видяхме посочените слабости чрез БЛС, поставихме въпроса пред МЗ, НЗОК и Комисията по здравеопазване в Народното събрание. Вниманието на институциите към проблемите се върна, но се оказа, че никой не може да поеме отговорност, да каже защо се стигна до тази ситуация и какво трябва да се направи оттук нататък.
На експертно ниво с колегите от Дружеството на анестезиолозите, от БЛС и от НЗОК посочените недостатъци бяха дискутирани и мога да кажа, че към настоящия момент част от изискванията бяха променени и част от процедурите ще се извършват по преценка на лекуващия лекар. Необходимостта от всекидневен отчет също отпадна, което все пак е глътка въздух за анестезиолозите.
За съжаление обаче останаха проблеми, които не са от компетентността на здравноосигурителната каса, а са заложени в документи на МЗ.
Става дума за слабости и пропуски в Наредба №353, която регламентира извършването и заплащането на някои дейности. Оказа се, че има парадокс – заплащането по една клинична пътека при неизпълнен минимален престой на пациента при определени условия е разрешено. Ако за същия пациент обаче трябва да бъдат платени клинични процедури, изразът „клинична процедура“ не съществува в методиката. Става дума за болни, които по редица причини трябва да бъдат изписани или ако починат преди минималния срок на престой. Няма логика клиничната пътека да бъде платена, а клиничните процедури – не.
Пропуснати са също така възможности върху един пациент да бъдат изпълнявани няколко клинични процедури. А това не са редки случаи – например за болен с тежка бъбречна недостатъчност, който е на командно дишане в ОАРИЛ, и едновременно с това се нуждае от диализа. Това случаен пропуск ли е в наредбата или е направено с умисъл, за да не бъде заплатена една извършена скъпа дейност, като по този начин бъдат спестени средства от ограничения финансов ресурс.
Част от предложенията на анестезиолозите от март т. г. ще бъдат факт – с малките пропуски, които остават в някои от нормативните документи.
Изводът от всичко посочено е, че все още решенията не се взимат на правилното ниво. Когато една медицинска дейност – изготвяне на процедури, на алгоритми, на документи, бъде извършвана на експертно ниво, възможности се намират.
Проблем създават овластените ръководители, избрани много често на политически принцип. Преди време БЛС постави остро въпроса за недостатъчния финансов ресурс и за опита да бъде овладян с рестриктивни мерки и неизпълними задължения. За съжаление тази критична бележка не бе приета, а неразбирането на най-високо ниво доведе до неподписване на НРД и до правото на НЗОК да подписва едностранни решения, които отново не се вземат от експерти, а от ръководителите на институциите.
В целия този хаос се оказа, че няма виновни, а само потърпевши – хората, които са на предния фронт в здравеопазването.
Надявам се, че през следващите месеци служебното правителство ще намери път за решаване на част от проблемите на експертно ниво, както бе официално обявено. Става дума за корекции, които могат да внесат спокойствие в системата. Разбира се, условието е да бъдат избегнати тежката бюрокрация, политическото влияние, както и натискът, обвързан с финансови рестрикции. Всички тези промени са в правомощията на един служебен кабинет.
Като представител на БЛС ще заявя, че въпреки неподписването на НРД’2013 делегатите на събора имаха професионална ангажираност да приемат поправките в Етичния кодекс, както и правилата за добра медицинска практика. За съжаление обаче те не бяха подписани от министъра на здравеопазването и все още не са влезли в сила. А правилата за добра медицинска практика са изцяло в защита на качествената медицинска помощ. Част от изискванията се доближават до проекта на Закона за правата на пациента. На практика БЛС изпревари очаквания документ, който трябваше да бъде приет от управляващите.
Отчитаме реално, че към настоящия момент основните ни искания не могат да бъдат реализирани по редица причини – ограничен бюджет, политическата обстановка в страната. На този етап не можем да говорим за адекватно заплащане, както и за връщане на интензивното лечение към държавата. Заплащането на интензивната дейност трябва да бъде унифицирано, да бъде прецизиран броят на леглата, така че да бъде адекватен за потребностите на съответното лечебно заведение.
Реформата в системата трябва да започне на база на реално остойностяване на медицинския продукт и на интензивното лечение като част от него. Средствата за интензивно лечение е необходимо да отговарят на реалния обем дейност, а не да се ограничава обемът дейност по провизорно определения бюджет. В този случай НЗОК се превърна в национално здравно разпределителна институция – още една монополна структура в многострадалната ни държава. Резултатът е: качество на медицинското обслужване, неотговарящо на желаното от нас –анестезиолозите; недофинансирано интензивно лечение; ненужно обременяване на претовареното ни съсловие.
В заключение ще повторя, че когато неща се обсъждат на експертно ниво, проблеми няма. След намесата на политическо влияние и поради финансови обструкции обаче се наблюдава описаният синдром на бръмбар в мравуняк – бръмбарът мравки не яде, но мравунякът се разпада. Така стана и след неподписването на НРД’2013 – получи се недействащ и неефективен за здравеопазването нормативен акт.
Виновни няма, но останаха потърпевши – пациенти и лекари.
Записа Георги ГЕОРГИЕВ
