Д-р Даниела Дариткова – председател на Комисията по здравеопазване, пред „Форум Медикус”
- Уважаема д-р Дариткова, навлизаме в последния етап от мандата на настоящото управлeние. Прави впечатление, че все още остава в сила до болка познатото клише „недоволни от здравеопазването са както лекарите, така и пациентите“. Наскоро изслушахте Годишния доклад за здравето на нацията, данните от който до голяма степен потвърждават това мнение.
- Идеална система на здравеопазване не съществува. Недоволство има дори и в много по-развитите европейски държави, които са изминали далеч по-сериозен път от нас. Действително, в България конфликтите и недоволствата са малко повече. За тези години на управление не успяхме да се придвижим напред в класацията за удовлетворението на пациентите от здравната система, която се определя чрез индекса на потребителите на здравни услуги. Последният доклад за здравето на нацията показа сериозни и драматични проблеми в здравословното състояние на българите. Важно е обаче да подчертая, че съм доволна от начина, по който бе изготвен този доклад, защото бе изключително пълен, аналитичен и критичен. В сравнение с предишни подобни документи – най-неформален. Това е изключително полезно, защото може да послужи като основа за изготвяне на национално призната стратегия, която да помогне да подобрим здравето на нацията.
Ако се върнем към индекса на потребителите на здравни услуги, едно от най-важните ни задължения е именно регламентиране и защита на правата на пациентите. Това е нещото, което сме си поставили като ангажимент. Смятам, че на фона на не докрай изпълнените ангажименти към реформата поне това обещание ще спазим. Искрено се надявам до края на мандата да имаме консенсусно приет и след това подложен на гласуване в Народното събрание „Закон за правата и задълженията на пациента“.
- Един от най-честите упреци към сегашните управляващи е, че липсват цялостна визия и последователност за развитие на системата. Като аргумент се изтъква честата смяна на министри, всеки от които идва със собствена концепция.
- За съжаление е така. Липсваше последователност. Имахме своята предизборна програма, която в рамките на заварената ситуация – тежкото финансово състояние на държавата и на системата, и поради някои спешно възникващи проблеми остана малко на заден план. Според мен затрудненията не идват от липсата на стройно разписана стратегия, защото имаме приети няколко национални програми за развитието на здравеопазването, които дори са утвърдени от Народното събрание. Проблемът е, че липсва надпартийна и консенсусно приета стратегия, която да се изпълнява последователно, независимо от политическото управление на страната. Още първата стратегия от 2001 г. и екшън планът към нея поставят проблеми, които не са намерили решение до наши дни.
Ще припомня, че в края на миналата година екипът на МЗ представи стратегическата рамка за развитието на българското здравеопазване през следващия програмен период. Посочени бяха главните цели, които искаме да постигнем за подобряване на здравето на нацията. А конкретните стъпки за реформи се очакваше да бъдат разписани с предложение от всички заинтересовани страни – съсловни и пациентски организации, НПО, представители на академичната общност и на научните дружества. Желанието ни е по този начин да бъде оформена стратегия за бъдещото развитие на здравеопазването. В същото време сме задължени да го направим, защото в следващия програмен период няма да се финансират дейности, които не са утвърдени в стратегията. Не бива да забравяме, че здравеопазването не е приоритет и за следващия програмен период за ЕС, затова такъв документ е абсолютно необходим.
- Друг конкретен пример е развитието на здравното осигуряване. Говореше се за т. нар. холандски модел, за включване на доброволните фондове в пазара на здравни услуги и т. н. Но след законодателните промени от миналата година частните здравноосигурителни дружества трябваше да се пререгистрират като застрахователи. На практика НЗОК остана монополист на пазара.
- Наистина бяхме поели ангажимент да диверсифицираме източниците на финансиране на системата на здравеопазване. Като страна – член на ЕС, сме длъжни да спазваме солидарния модел. Имаше идея здравноосигурителните дружества да се включат в надграждането на модела. Но отново бяхме поставени в капана на несвършена работа, защото се оказа, че е поет ангажимент тези фондове да приведат своята дейност в съответствие със застрахователния кодекс. И когато стартира сериозна наказателна процедура срещу България – грозеше ни първоначална глоба от1 млн. лв., ние опитахме да отложим процеса на прелицензиране. Нашето предложение обаче не бе прието от ЕК и се наложи да правим промени в законодателството. Тези промени обаче само касаят начина на функциониране на здравноосигурителните дружества и на контрола върху тях от страна на Комисията за финансов надзор. Ако бъде създаден ясен регламент за стойностите на отделните медицински дейности – за какво реално стигат средствата на НЗОК, и дадем възможност на прелицензираните фондове да поемат останалата част от дейностите и тяхното финансиране с ясно разписани пакети, първоначалният смисъл няма да се промени. Дори съм убедена, че прелицензирането ще бъде в интерес на ползвателите на договори – контролът ще бъде много по-сериозен, ще бъдат гарантирани с по-голям капитал. Не се очакват съществени промени в начина на функциониране на частните дружества, защото в хода на дискусиите ясно бе посочено, че при събирането на доброволни осигуровки солидарният модел не се спазва – всеки разполага с индивидуална партида, както е при застраховането.
Възможността за надграждане на модела остава и рано или късно ще се случи, защото това ще изкара „на светло“ всички пари, които се движат в системата на здравеопазване.
– Оставаме на темата за здравното осигуряване. Защо не бе решен проблемът със здравнонеосигурените лица?
- Статистиката сочи, че процентът на неосигурените остава относително стабилен през всичките тези години. Последните данни показват, че става дума за около 1,2 млн. души. По различни причини има хора, които изпадат от системата на здравно осигуряване. Бяха предприети поредица от мерки за решение – скъсяване на сроковете, в които неосигурените изпадат от системата; увеличаване на периода, в който човек е бил задължен да се осигурява здравно; използвани бяха различни механизми за прилагане на по-рестриктивни мерки и т. н. В крайна сметка обаче това е дългосрочен проблем, който е свързан с точната статистика и изчистването на масивите на НАП и на НЗОК, както и с добра социална политика. Защото през цялото време не можахме да направим ясен профил на лицата, които не се осигуряват – дали става въпрос за невъзможност да плащат здравни осигуровки, или има хора, които отказват да участват в солидарния модел. Това ще бъде продължителен процес според мен. Ако има сигурност в здравната система, вярвам, че процентът на неосигурените ще намалее. Не чрез принуда, а чрез съзнателно отношение и доверие в системата.
- Безспорно е така, но в същото време държавата не внася пълния размер на вноските за категориите лица, които осигурява. Какъв е стимулът на останалите хора да бъдат изрядни?
- Смятам, че дебатът по отношение на контингентите, които държавата осигурява, предстои. Не бе решен в рамките на нашето управление, но нека да припомним, че държавата осигурява всички деца, което не бе така в началото на реформата. Както е известно, в момента 60% от вноските идват от гражданите, а останалите 40% – от държавата. Ако искаме наистина да запазим обществения характер на НЗОК, това съотношение категорично трябва да бъде запазено. В противен случай бихме могли да говорим за одържавяване на осигурителната институция. Но пак повтарям, че контингентите, които държавата осигурява, би следвало да се прецизират.
- Не можем да не засегнем може би основната тема, а именно: финансирането на системата. Нееднократно представители на вашата партия подчертаваха, че никога досега не са били „наливани“ толкова средства в здравеопазването. В същото време обаче процентът от БВП, който се отделя за здраве, продължава да бъде най-нисък в сравнение с останалите страни в Европа. Дори в сравнение с предишното управление.
- Но като абсолютна стойност парите са повече.
- Добре, но в един момент се говори за процент от БВП, а в следващия – за абсолютни стойности.
- Да, сега БВП е по-висок и това се отразява на финансирането. От 1999 г. насам средствата за здравеопазване са нараснали почти девет пъти. Лошите показатели за здравето на нацията, за които вече стана дума, не се вписват в това увеличение. Затова според мен по-важната тема е за ефективното изразходване на ресурсите. Смятам, че върху това трябва да бъде поставен акцентът в дебата и в диалога. Защото, увеличавайки финансирането, се очаква да се постигнат по-добри показатели на общественото здраве. Сега се връщаме към научните принципи, според които индивидуалното здраве само в 10% е зависимо от системата на здравеопазване, а останалите проценти се дължат на социално-икономическото развитие, на генетичните фактори и факторите на средата. При всички положения средствата за здраве ще продължат да нарастват, защото науката и иновациите се развиват, ще бъдат откривани нови методи на лечение и т. н. Но за да настояваме за по-добро финансиране, е необходимо да направим такава организация на системата, с която да докажем, че ресурсът се изразходва ефективно.
- Приемаме, че парите наистина са повече. „Ножицата“ във възнагражденията на лекарите от различните специалности обаче остава все така голяма. Виждаме какво се случва с патолозите, педиатрите, анестезиолозите и др.
- Това са дефектите на системата, които бяха заложени още с въвеждането на клиничните пътеки като начин на разплащане на медицинската помощ в болничните лечебни заведения. Става дума за несъразмерното оценяване на едни клинични пътеки и недофинансирането на други. Този проблем не бе коригиран във времето въпреки процесите и възможностите за договаряне, за постигане на съгласие между отделните професионални гилдии и ангажиментите на БЛС. Може би затова упорито се лансира идеята за въвеждане на диагностично свързаните групи, които са далеч по-справедлив метод.
- И по-скъп.
- Разбира се, но защо да не се отделят повече пари, когато стойността е доказана, налице е съизмеримост между отделните медицински дейности и съотношението между тях е такова, че вече няма да има привлекателни и непривлекателни специалности. Това ще доведе до премахването на големите дисбаланси в заплащането в различните специалисти.
Но по-важно е да се фокусираме не само към болничната помощ, а към цялата организация на здравеопазването. При нас е сбъркан моделът на пирамидата, която би трябвало да представлява системата. В широката основа е необходимо да бъде поставена извънболничната помощ, където се реализират всички дейности по превенция и профилактика, по ранна диагностика и адекватно лечение. А на върха на пирамидата трябва да се намира болничното здравеопазване, което да бъде високотехнологично и до него да се прибягва едва когато е невъзможно да бъде получено лечение в доболничната помощ.
Ако разсъждаваме реално и искаме да бъдем коректни, в момента има структури, които се поддържат чрез едни бюджети. Тези средства трябва да бъдат усвоени, от което следват и процесите на свръххоспитализация. А когато има нужда от сериозно лечение, тежките случаи изразходват по-голям ресурс, от една страна, и не са съвсем желани от болниците – от друга. Тогава за тези болни се оказва, че няма достатъчно средства. Това не е ефективният механизъм и не е полезен нито за пациентите, нито за лекарите.
- В този ред на мисли, свидетели сме как непрекъснато се разкриват нови болници, предимно в големите градове. Липсва регулация. Факт е, че много от тях подбират случаите си…
- Категорично е налице неравномерно разпределение на лечебните заведения за болнична помощ, както и неравномерност по отношение на дейностите, които осъществяват. Защото не съм чула да бъде открита нова болница с инфекциозно или педиатрично отделение. Обикновено се насочват към кардиология, гастроентерология, ортопедия. Както е известно, по конституция всички лечебни заведения са равнопоставени независимо от тяхната собственост. Няма как да спрем частната инициатива.
По-големият проблем е, че достъпът до финансиране през НЗОК е абсолютно свободен. Наистина, смяташе се, че една ефективна здравна карта може да създаде ясно разписани параметри къде е необходимо да се разкриват болници. Успоредно с това ще се създаде благоприятна бизнес среда с определени преференции за частните структури, които се разкриват на места с дефицит на лечебни заведения. За съжаление това е едно от нещата, които не можахме да свършим. Имаше един процес на утвърждаване на нова национална здравна карта, но тя все още е с препоръчителен, а не със задължителен характер. В тази посока трябва да се търсят решения, които не са противоконституционни, а в същото време дават възможност за равен достъп до медицински грижи на българските граждани.
- От утвърждаването на тази национална здравна карта изминаха две години. Какво попречи да придобие задължителен характер?
- Да, Националната здравна карта бе изработена след административната реформа, с която бяха обединени структурите РИОКОЗ и на РЦЗ. Тогава се даде достатъчно широка демократична възможност на всеки областен съвет по здравеопазване да направи предложения за нуждите на съответната област. Налице бе методология, която да изследва потребностите и на тази база се направи разпределението на лечебните заведения. Винаги съм смятала, че областните съвети по здравеопазване трябва да бъдат натоварени с малко по-съществени функции, за да имаме децентрализирано администриране на здравеопазването. От друга страна, това ще гарантира по-голяма гъвкавост и добро познаване на здравеопазването в отделните региони. Защото проблемите на Смолянска област например са коренно различни от тези в София.
- Защо това не се е случило досега?
- Може би защото вървим малко след събитията. Отново ще се върна към идеята за липса на стратегия. Ясно разписаните промени биха помогнали да се следва стъпка по стъпка определен начертан план. За съжаление в момента извършваме законодателни промени, за да тушираме някакво напрежение или да решим несъответствие и дисбаланс в системата.
- На профилактичните програми сякаш също не бе обърнато достатъчно внимание през тези почти четири години. А е доказано, че това е най-правилният начин за изразходване на средствата за здраве.
- Не съм съвсем съгласна. Като пример ще посоча новия имунизационен календар от 2010 г. – бяха включени две нови ваксини при децата – пневмококовата и петвалентната. Ефектът вече е налице, защото отчитаме, че през последните две години няма нито един случай на пневмококов менингит при деца до 2-годишна възраст. Това е една сериозна стъпка напред и постижение. Разширен бе пакетът на профилактичния преглед при пациентите над 18-годишна възраст, като бе дадена възможност за допълнителни лабораторни изследвания – за профилактика на рака на млечната жлеза, за изследване на простат-специфичен антиген при мъже над 50 години – двете най-чести онкологични заболявания. Разбира се, освен чрез предвидените от НЗОК средства профилактиката е свързана и с възможностите на МЗ да пропагандира различни програми. Има такива програми, някои от които се финансират с европейски средства. За съжаление се получи известно забавяне при част от проектите, но сега от екипа на МЗ работят особено активно. Така например предвидените в „Спри и се прегледай” възможности за профилактични изследвания и скрининг за рак на млечната жлеза, на маточната шийка и на колоректален карцином ще бъдат реализирани. Да припомним също така, че от тази година за рака на маточната шийка бе въведена препоръчителна ваксина. Нещата се развиват в положителна посока. Може би има още много какво да се желае, но профилактиката като комплексно понятие не трябва да бъде ангажимент само на МЗ, а да се работи в колаборация с МОНМ. Защото е много важно да има подходящи образователни програми в тази насока и здравословният начин на живот да се пропагандира и възпитава от ранна детска възраст. В това направление и други министерства имаха сериозни ангажименти с въвеждането на плодове в училищата, здравословно хранене и изискванията за премахване на някои нездравословни храни в павилионите около училищата.
Не бива да забравяме и най-голямото постижение в профилактиката – забраната за тютюнопушене в закритите обществени помещения. Категорично това бе правилна стъпка в посока подобряване на здравето на населението. Може би наистина трябва да се помисли за нов начин на промотиране на профилактичните дейности.
- В законодателен план кое от свършеното от Комисията по здравеопазване можете да определите като успех?
- Дейността на комисията започна с намеренията да бъде разписан ясен пакет от закони, които са основополагащи за системата. Започнахме с промени в Закона за здравното осигуряване, в Закона лечебните заведения и Закона за здравето. Смятахме, че по този начин наистина ще осигурим една добра основа за развитие на здравеопазването у нас. Впоследствие обаче някои необходими и продиктувани от събитията нормативни промени ни отклониха от стройната посока на тази законодателна дейност.
Като голямо постижение обаче ще откроя административната реформа, защото осигурихме по-голяма ефективност в структурата на предишните РЦЗ и РИОКОЗ. Създадохме РЗИ, което позволява по-лесно да бъде реализирана политиката на МЗ. Законът за здравното осигуряване също даде някои възможности, свързани с подписването на НРД. Така например БЛС и БЗС вече отделно могат да подписват рамкови договори. Разбира се, през тази година мотивите на БЛС да не подпише НРД бяха други, но пък БЗС подписа своето рамково споразумение.
С измененията в ЗЗЛ променихме начина на функциониране на сегашните диспансери и така успяхме до голяма степен да постигнем оптимизация на броя на лечебните заведения – част от тях, които не отговориха на изискванията на медицинските стандарти, се наложи да станат или отделения в областните болници, или да се превърнат в медицински центрове.
Самото въвеждане на медицински стандарти също може да бъде отчетено като успех. Установяването на критерии за качество и достъпност на медицинската помощ и ясните изисквания към лечебните заведения – да имат изправна медицинска апаратура, 24-часово разположение за спешни повиквания, регламентирането на изискванията за основен трудов договор на лекарите – това са постижения, които гарантират едно и също ниво на медицинска помощ. Разбира се, налице са много несъгласия от страна на малките болници срещу повишените стандарти. Но там, където се прецени, че има дефицит на лекари (защото това е основният проблем), се приемат изключения. Още веднъж обаче ще подчертая, че тези изисквания гарантират качеството на медицинската помощ.
- Преди за лечебните заведения в т. нар. трудни райони се отпускаха допълнителни средства, които обаче бяха спрени.
- Действително, имаше средства, които позволяваха финансиране на определени лечебни заведения с пари от бюджета на държавата. Тази клауза не бе отменена, но в нея е записано, че това ще става, ако са налице възможности в бюджета. За съжаление възможностите на бюджета през последните години не позволиха допълнително финансиране на тези структури. През тази година МЗ е заложило методика за финансиране на спешната помощ в общинските болници. Този проблем също дълго време не бе решен. Болниците изразходват ресурс за извършена дейност, но липсва начин, по който да получават средства – ако пациентите не бъдат приети по клинични пътеки, това остава за сметка на лечебното заведение. Според мен новата методика е стъпка в правилната посока и начин лечебните заведения да бъдат стимулирани за дейност.
- Какво не можахте да направите в комисията?
- Още в първата промяна в Закона за здравното осигуряване бяхме заложили създаването на комисия, която да извърши остойностяване на медицинските дейности. За съжаление постигнатите резултати не бяха достатъчно успешни и полезни и не бяха приложими в практиката. А остойностяването на дейностите действително ще помогне да знаем с какъв ресурс разполагаме и как да планираме.
- Защо не се получи?
- За съжаление комисията много бързо беше преструктурирана. Отново ще припомня, че имаше много сериозни финансови сътресения в системата – 2010 г. бе много трудна от гледна точка на изпълнение на приходите на НЗОК. Спомняме си какви затруднения имаше при изплащането на средствата към лечебните заведения. Всичко това бе в рамките на тежкото общо финансово състояние на страната. Смятам, че бе голямо постижение за ръководствата на НЗОК, на МЗ и на Министерството на финансите, че положението бе удържано, а не се стигна до фалит и срив в системата. В крайна сметка средствата бяха изплатени през следващата година и нещата се стабилизираха. Но всичко това костваше много енергия и усилия и някак си се отклонихме от глобалните цели.
- Много често се налагаше Комисията по здравеопазване да бъде арбитър по различни горещи теми. Защо се стигаше до такива ситуации?
- Комисията по здравеопазване – запазвайки въведеното от Конституцията право на разделение на властите, все пак е мястото, където могат да се чуят различните мнения, които касаят изпълнителната власт. Затова смятам, че това е важна функция в нашата работа. Защото, изслушвайки проблемите, можем да направим изводи и да установим дали съществуват законодателни пречки за правилното функциониране на дейностите, които сме заложили пред изпълнителната власт. В същото време е добре на такова ниво да се срещат всички мнения, за да бъдем сигурни, че решенията ще бъдат надпартийни.
- Организирахте и доста извънпарламентарни прояви, но те като че ли служат, за да бъдат повторени едни проблеми, които са отдавна известни?
- Не съм съгласна, че няма ефект. Комисията по здравеопазване организира поредица от кръгли маси, по време на които бяха засегнати много важни проблеми. Като пример ще посоча темата за лекарствата, която бе повдигната през миналата година и бе много актуална. Проведохме поредица от дискусии, които да позволят наистина да стане ясно каква е системата на регулация в България и по какъв начин може да бъде усъвършенствана.
Впоследствие организирахме дискусия, посветена на съвременния метод за въвеждане на оценка на здравните технологии като механизъм, който ще даде възможност за по-адекватно планиране на всички инвестиции в системата на здравеопазване. По време на този форум отчетохме и резултатите от законодателните промени. Това е много важна функция на Комисията по здравеопазване, защото – поставяйки тези въпроси, давайки трибуна на медицинските специалисти и на научните дружества – имаме възможност да приложим науката в практиката. А оттам и законодателните ни инициативи да бъдат в синхрон със съвременното развитие и предизвикателства.
Тези кръгли маси са също така добър начин за пропагандиране и изнасяне на информацията в публичното пространство, защото обикновено са широко отразени в медиите. Дори и да е имало забавяне в решаването на определени проблеми, нещата все пак се случват рано или късно. Важни са упоритостта и последователността.
- Често ли се обръщат граждани към Вас и по какви проблеми?
- Всеки ден получаваме голямо количество жалби по различни въпроси. Най-често те са свързани с проблеми: при получаване на медицинска помощ, при освидетелстване за временна нетрудоспособност и т. н. Много от нещата не са чисто от компетенцията на Комисията по здравеопазване, но комуникираме активно с всички органи на изпълнителната власт и търсим възможности за решаване на проблемите.
- Какво можем да очакваме от Комисията по здравеопазване през оставащите 5-6 месеца до края на мандата?
- Пред Комисията по здравеопазване стои проблемът за Закона за правата на пациента – трябва да го внесем в Народното събрание. В Закона за здравето трябва да се прецизират изискванията за поставяне на антени на мобилните оператори. Предстоят някои законодателни решения, свързани с облекчаване на режима на използване на стипендиите, които МЗ предоставя на специализанти. Разбира се, ще заложим и на някои други малки подобрения в системата на здравеопазване, защото е ясно, че за 5 месеца грандиозна реформа не може да се случи. Активно ще участваме в разработването на стратегията за следващия програмен период, предложена от МЗ.
