От 11 до 13 октомври т. г. курортният комплекс Златни пясъци бе домакин на третата поред конференция от програма МОРЕ – Мултидисциплинарни Онкологични Разговори и Екстракти. Форумът се провежда по инициативата на Медицинския университет и УБ „Св. Марина“ във Варна и Българското онкологично дружество.

Специално за „Форум Медикус“ председателят на организационния комитет доц. Димитър Калев разказва за основни акценти от конференцията:

Успешен е мултидисциплинарният подход

- Философията на ежегодната национална онкологична конференция е да събира лекари от различни специалности, които да дискутират по проблемите на определен вид раково заболяване. Както е известно, през 2010 г. акцентът бе поставен върху рака на белия дроб; през 2011 г. – върху колоректалния карцином. МОРЕ’2012 бе посветено на най-разпространения сред мъжете злокачествен рак – на простатната жлеза.

Шест месеца преди конференцията национален експертен борд, съставен от 28 специалисти от 7 специалности, работи върху първото национално ръководство за диагностика, лечение, скрининг и превенция на простатния карцином. Консенсусът бе представен и дискутиран по време на заседанията, като окончателният вид ще бъде издаден и публикуван на официалния сайт на МОРЕ’ 2012 за свободен и безплатен достъп.

Сред водещите теми на форума бе проблемът за скрининга на простатния карцином. В световен мащаб този въпрос е много точно регламентиран, докато у нас сме все още в началото. Действително през 2010 г. бе въведено изследване на PSA плюс преглед при уролог веднъж годишно, които се заплащат от НЗОК. Проблемът обаче е, че до този момент алгоритъмът и правилата – кога и как да бъдат насочвани мъжете към специалист, не бяха установени. В настоящото ръководство ние детерминираме, че първият преглед и първото изследване на PSA трябва да се извършват при всеки мъж на 45 години. Впоследствие, в зависимост от стойността на PSA, се определя колко често пациентът трябва да се изследва до навършване на 50-годишна възраст – през 5 години, ако стойността е много ниска, или всяка година. От 50- до 75-годишна възраст мъжете трябва да си изследват PSA и да посещават уролог всяка година.

В рамките на форума бяха обсъдени модерните методи за диагностика на рака на простатата, но най-сериозно внимание бе отделено на различните терапевтични подходи. Така например бе уточнено мястото на урологичната хирургия, където са налице редица модерни методи и технологии – като се започне от стандартните интервенции и се достигне до т. нар. робот-асистирани операции. Важен аспект от лечебния процес е лъчетерапията. За съжаление тази модерна област не е достатъчно развита у нас, защото все още липсват технологични възможности. Разбира се, не бива да забравяме лекарственото лечение на простатния карцином. През последните две години това направление бележи огромен напредък в световен мащаб. Открити бяха поне 10 нови медикамента – скъпи, които едва сега започват да се въвеждат в България.

В края на септември т. г. във Виена се състоя годишният конгрес на Европейската асоциация по медицинска онкология, по време на който бяха докладвани нови аспекти. Така например бе представен нов хормонален препарат за лечение на вече метастазирал простатен рак – abiraterone – очакваме препаратът да бъде достъпен за българските пациенти още през следващата година.

Особеното в настоящото издание на МОРЕ’2012 e, че паралелно с националния експертен борд за простатен карцином работи друг национален борд от 15 специалисти от 8 специалности, които съставиха първото у нас ръководство за лечение на невроендокринни тумори. Става дума за наистина редки локализации, които обаче са много специфични по отношение на диагностиката, на лечението и на необходимите технологии, което налага изработването на отделен консенсус. Това ръководство е пряко свързано с работата и със създаването на двата национални центъра – в университетските болници „Св. Марина“ във Варна и в „Царица Йоанна – ИСУЛ“ в София. Тези структури разполагат с модерни технологични възможности за диагностика, оперативно и лекарствено лечение на невроендокринните тумори.

В заключение искам да изразя удовлетворение от факта, че МОРЕ се оценява от колегите като най-реномираната национална онкологична конференция. Намеренията ни са тази традиция да продължи, като вече сме планирали следващото издание, което ще бъде посветено на най-големия онкологичен проблем при жените – рака на гърдата.

Проф. Чавдар Славов коментира консенсуса за правилата за поведение при рак на простатата :

Постигаме напредък

- Карциномът на простатната жлеза е най-честото онкологично заболяване сред мъжете и на второ място по смъртност след рака на белия дроб. Във високоразвитите индустриализирани държави честотата на разпространение непрекъснато се повишава, но е налице по-ниска смъртност. В развиващите се страни се наблюдава обратният процес – по-ниска заболяемост и по-висока смъртност. Разбира се, това има своето обяснение. По-развитите, по-богатите държави са с възможности за по-ранно откриване на болестта и съответно за по-ефикасно лечение. Докато в по-бедните страни обикновено диагнозата се поставя в късен стадий и резултатите са по-лоши. През 2011 г. в света са диагностицирани над 903 хил. нови случая на карцином на простатата, а починалите са 258 хил. души.

Статистиката в България показва, че през 2009 г. заболяемостта у нас е била 45-46 на 100 хил., а смъртността около 22 на 100 хил. души. Според тези данни ние спадаме към държавите с по-ниска честота на разпространение. Но тези цифри не са реални, защото тогава нямаше масово изследване на мъжете в рискова възраст. Благодарение на една програма, която разработихме с МЗ, приехме всеки мъж над 50-годишна възраст да си изследва PSA и да си прави преглед при уролог веднъж годишно. Съвсем естествено с въвеждането на тази програма броят на новооткритите случаи у нас нарасна. Все още не разполагаме със статистиката за 2011 г. и 2012 г., но правя тези изводи на базата на увеличения брой на операциите от рак на простатната жлеза. Разбира се, намаляха и смъртните случаи от тази локализация, защото ги диагностицираме по-рано. Това е смисълът на подобни програми и мога да заявя, че правим крачка напред. Именно провеждането на опортюнистичен скрининг при мъжете над 50-годишна възраст бе един елемент от алгоритъма, който приехме по време на конференцията.

Ръководството бе подготвяно повече от 6 месеца от национален експертен борд за поведение при рак на простатната жлеза, който включва много специалисти – уролози, онколози, патолози, рентгенолози, нуклеарни медици,  лъче- и химиотерапевти, генетици. Ръководството е съобразено с европейските правила, които се базират на т. нар. медицина на доказателствата. Подобен мултидисциплинарен подход е много модерен за България, защото не съществува заболяване, което да може да бъде „покрито” само един вид специалист. Изготвихме класификация, като обособихме четири основни групи в развитието на простатния карцином, според които се определя и съответното лечение.

l с нисък риск – PSA под 10 ng/ml; gleason score – 6;

l интермедиерен риск – PSA между 7 и 10 ng/ml; gleason score – 7 или над 7;

l високорискови – PSA над 20 ng/ml, gleason score – между 8 и 10. Става дума за локализиран простатен карцином, без наличие на метастази в лимфните възли и далечни метастази.

l много висок риск – PSA над 20 ng/ml; възможни са лимфни метастази.

При пациентите с нисък риск може да се извършва и т. нар. бдително наблюдение и активно проследяване. Това са медицински подходи, при които заболяването не се лекува, а се наблюдава, като през определен период от време се извършва нова биопсия. Ако е налице повишаване на стадия, се преминава към следващата група и се започва съответното лечение. Разбира се, може да се прибегне до радикална простатектомия или до лъчелечение и в частност – брахитерапия.

Болните със среден риск са най-подходящи за радикално лечение. При тези случаи алтернатива не съществува. Става дума за интервенция, при която се премахва жлезата с цялата капсула, заедно със семенните мехурчета и част от дуктус деференс, със или без лимфна дисекция. В нашите правила се посочва, че лимфна дисекция е необходима и то да бъде разширена.

При високорисковите пациенти на преден план излиза радикалната простатектомия – при положение, че ракът е локализиран. Ако открием наличие на позитивни лимфни възли, веднага се преминава на комбинирано дефинитивно лъчелечение с хормонотерапия.

В групата с много висок риск рядко се прибягва до радикална операция, като предварително имаме готовност за премахване и на лимфни метастази. За съжаление обаче точно в тези случаи са налице локално авансирали карциноми, с прораствания към околните тъкани и с далечни метастази. Тогава на преден план излиза хормоналното лечение при хормонозависимите карциноми (близо 75% от карциномите са хормонозависими). Разбира се, правилата разглеждат много подробно възможностите за терапия на хормонорезистентните тумори – налице са 5 нови препарата за такава терапия. Съществуват също така добри медикаменти за лечение на метастази – denosumab, както и radium 223, един съвсем нов медикамент, регистриран от FDA. Очакваме тези препарати да бъдат регистрирани у нас всеки момент. И реимбурсирани – за да дадем по-голям шанс на повече болни да бъдат лекувани.

Приятно съм изненадан, че в един такъв работен вариант успяхме да създадем правила за поведение при простатния карцином. Вярвам, че те ще бъдат спазвани от специалистите, което пролича от активността на участниците в конференцията. В заключение искам да изкажа удовлетворение от МОРЕ’ 2012. Организацията бе на много високо европейско ниво и в пълен синхрон със съвременните тенденции при провеждане на подобни научни срещи.

Проф. Драга Тончева коментира ролята на генетичните изследвания чрез

Възможностите на геномните технологии

- Както всяка онкологична локализация, така и ракът на простатата се характеризира с настъпили генетични изменения в туморния геном, които определят как ще прогресира заболяването. Обикновено карциномите се дължат на натрупване на различни мутации във всеки етап от развитието на тумора. Това означава, че отношение към този процес има не един ген, а съвкупност от гени, свързани с хода на злокачествената трансформация на клетките.

Досега генетичните фактори се изследваха много трудно, защото беше почти невъзможно толкова много гени да бъдат обхванати и анализирани за кратко време. На практика при карцинома на простатата специалистите разчитат само на един генетичен тест – psa3 test, който се изследва за експресия на гена и определя дали ако се направи биопсия на пациента, тя може да бъде позитивна или негативна. Може би това звучи странно поради факта, че ние познаваме в дълбочина молекулната характеристика на простатния карцином, направени са много проучвания, които разкриват голям брой генетични изменения, свързани с прогресията на тумора. Защо тогава има само един генетичен тест? Отговорът на този въпрос е, че технологията, която досега използвахме, не позволяваше бързо получаване на резултати. За да се изследва цялостно молекулен образ на тумора, бяха необходими месеци, а понякога дори и години. Но днес вече е налице нова геномна технология – ново поколение апарати, с които много бързо можем да поставим диагноза на 40, 80, 100 гени, едновременно изследвани при проблемния пациент. По този начин ние направихме специфичен панел от гени за простатен карцином, което е много важно. Големи международни проучвания доказаха, че общо 63 гена могат да дадат отговор на въпроса, който вълнува клиницистите. С помощта на тази огромна, много силна технология ще можем да показваме кои тумори ще се развиват бавно и не е необходимо провеждане на свръхтерапия с всичките усложнения от този процес.

България е петата страна в Европа след Англия, Германия, Швейцария и Холандия, която успя да изгради такава геномна лаборатория. Българската структура е ситуирана в клиника „Малинов”, съвсем нова е и разполага с уникална апаратура. Предлагаме панели както за най-различни онкологични, така и за други тежки заболявания, при които генетиката има решаващо значение.

По време на МОРЕ’2012 за пореден път се убедихме в ползите от този тип изследвания. Резултатите от нашите анализи трябва да влязат в ръцете на клиницистите, на хирурзите, за да могат те да вземат мотивирано решение за поведение при съответния пациент.