Отговори дава д-р Емилия Брадистилова – гастроентеролог в ДКЦ „Александровска”

- Язвената болест е много широко разпространено хроничнорецидивиращо заболяване, което засяга както стомаха, така и дванадесетопръстника. Данните сочат, че почти 10% от хората в Европа и в САЩ страдат от язвено заболяване. Най-често това са мъже в активна възраст между 20 и 40 години, като през последните години се наблюдава снижаване на възрастовата граница.

Честотата при дуоденалните язви е 4-5 по-висока, като типичното за тях е, че те се отличават със сезонен характер. През пролетния период ставаме свидетели на температурни аномалии, а при някои хора е налице нисък праг на поносимост към резките климатични промени. На практика организмът на такива хора е поставен в стресова ситуация, която провокира появата на различни здравословни проблеми – развитие на язва, повишаване на кръвното налягане, поява на стенокардна болка. Остава загадка обаче защо при различните пациенти се получават различни усложнения.

Етиологията на самото язвено заболяване също не е известна, но съществуват редица

отключващи фактори

на които пациентите с по-нисък праг на чувствителност реагират. Обикновено става дума за натрупване на отрицателна енергия, резултат от редица конфликтни ситуации, на които сме изложени всекидневно – професионални, социални, битови и т.н. От друга страна, стресът провокира появата на някои вредни навици, които неминуемо оказват сериозно влияние – повишена консумация на алкохол и на цигари, нередовно хранене, ненормален режим на живот и т.н. Фамилната обремененост е също важен фактор за развитието на язва.

На практика язвеното заболяване възниква като резултат от нарушение в баланса между защитните сили и свръхсекрецията.

Високата киселинност във със свръхпроизводството на солна киселина е един от двата най-агресивни фактора, които са равнопоставени и се допълват взаимно. Другият най-агресивен фактор за язвеното страдание е т. нар. helicobacter pylori, открит през 1983 г. от австралийските лекари Робин Уорън и Бари Маршал. Постепенно през годините получавахме все повече информация за helicobacter pylori и отношението му към защитата на стомашната лигавица. Става дума за много упорит бактерий, който живее в безкислородна среда – в слузта, която покрива лигавицата като защитна бариера, както и в самата лигавица. Оказа се, че този бактерий съществува от хилядолетия, като през годините е станал много устойчив и единствената възможна терапия е антибактериалното лечение. Естествено, появиха се съмнения за ролята на helicobacter pylori, но в крайна сметка се оказа, че това наистина е един от най-агресивните фактори за честите рецидиви на язвените заболявания.

Любопитен факт е, че за откритието си двамата австралийски учени получиха Нобелова награда едва през 2005 г. Остава въпросът защо бе необходимо да мине толкова дълъг период от време, за да бъде признато това социалнозначимо постижение.

След революционното откритие стана ясно, че

лечението на язвата

не може да бъде провеждано само с познатите дотогава конвенционални средства, а е необходимо да бъдат добавяни и антибиотици. Известно е обаче, че антибиотиците дават добър ефект при ниска киселинност. Следователно, към терапията задължително трябва да бъде включен медикамент, който да понижи киселинността в организма.

През 1988 г. в Маастрихт бе създадена Европейската група за изучаване на helicobacter pylori. Тя включва водещи гастроентеролози, които периодично обсъждат различни терапевтични комбинации. Това е необходимо, защото голяма част от антибиотиците са прилагани и при други заболявания, което неминуемо води и до повишаване на резистентността на бактерия. Именно затова сме принудени да търсим двойни, тройни, а понякога и четворни комбинации с цел да постигнем пълна ирадикация на helicobacter pylori. Статистиката показва, че при около 6% от пациентите, при които е достигната пълна ирадикация, се наблюдават големи интервали от “светли” периоди. Но ако ирадикация не е налице, тогава рецидивите достигат до 60-70%. Същото важи и за случаите, в които не е избрана подходящата комбинация или достатъчното количество антибиотици. За съжаление с времето е все по-трудно да бъде постигната пълна ирадикация на бактерия – някои болни не издържат на различните комбинации и на количествата прилагани медикаменти.

Именно затова една от основните цели на последния изготвен консенсус е да бъде ограничено използването на антибиотици – терапията да започва с един антибиотик, а впоследствие да бъдат включвани и други. Приемът е необходимо да продължи минимум 10 дни.

Погрешно е да търсим ранно изследване на ефекта от лечението, защото много често резултатът е фалшиво отрицателен и победата може да се окаже пирова. Ето защо ефектът може да бъде очакван най-рано след три месеца. След този период става ясно дали съществува helicobacter pylori, който може да предизвика рецидив, за да бъде атакуван отново. От друга страна, интензитетът на прием на антибиотици може да доведе до тежка дисбактериоза. Затова по време на “светлите” периоди към терапията е необходимо да включим пробиотиците, като по този начин ще избегнем долна диспепсия и ще получим възможност да атакуваме бактерия повторно, ако е наложително.

Съществуват различни методи за повторно изследване за наличие на helicobacter pylori – микробиологични, хистологични, серологични тестове, бърз уреазен тест и т.н. Много често прилагаме засичане на резултатите от два-три метода, особено при болни с по-упорити и трудно повлияващи се инфекции.

Много важно е в каква фаза е диагностициран пациентът. Съществува класическа симптоматика, която включва остра болка – ранна, късна, нощна и т.н. Но се случва болните да идват при нас, когато състоянието им вече е усложнено. Това се наблюдава най-често при хора, които нямат волята да спазват диетичен режим, да се откажат от алкохола и тютюнопушенето. Проблемът особено се засилва през пролетния сезон, когато зачестяват резките климатични промени. Към нас се обръщат пациенти с демонстративен стомашен кръвоизлив, който се проявява или с хематемеза, или с мелена. Различните стадии в тези състояния показват силата на кръвотечението, което изисква спешна и неотложна фиброграстроскопия.

Не бива да подминаваме и т. нар. хронична кръвозагуба, която се наблюдава при 80% от болните с язва. Става дума за латентно кървене, което с годините се манифестира с желязодефицитна анемия. В тези случаи не се наблюдават мелена или хематемеза, пациентът не повръща или изхожда кръв, но хемоглобинът му е нисък. Следвайки алгоритъма за установяване на причината, ние търсим и язва, като провеждаме изследване на стомаха – фиброгастроскопия.

В общи линии язвеното заболяване спокойно може да бъде лекувано в домашни условия – с добри комбинации от медикаменти и с подходящ режим на живот, препоръчан от гастроентеролог. При някои пациенти болничната обстановка действа стресиращо и вместо да помогнем, допълнително можем да влошим състоянието на пациента.

Държа да подчертая обаче, че

стигне ли се до усложнения

хоспитализацията е задължителна, защото лечението им е свързано преди всичко с хирургическа интервенция.

Стенозата е едно от тежките усложнения в резултат на язвената болест. Лично аз не намирам смисъл в бужиране и опит за разширяване на стенотичния участък, защото не се стига до трайно дрениране на стеснения участък. В тази ситуация става дума за загуба на тегло, за нарушаване на електролитния баланс в организма и т. н., което води до други усложнения в организма – реакция на сърце, мускулни крампи и т.н. Според мен, ако заболяването бъде диагностицирано навреме и лечението започне веднага, този проблем може да бъде избегнат .

По отношение на кръвоизлива, като друго усложнение, съществува възможност той да бъде овладян чрез ендоскопските методики. За съжаление не всички болници разполагат със съответната апаратура и специалисти, които могат своевременно да реагират. Ако кървенето не бъде овладяно в рамките на 10-15 минути, необходимо е пациентът да бъде предаден в ръцете на хирурга.

Пенетрацията е трето сериозно усложнение. Става дума за прорастване на язвата към съседен орган (най-често към панкреаса), при което също се изисква хирургична намеса.

Някои от пациентите търсят лекар, когато вече са с перфорирана язва. Обикновено те преминават през спешните центрове, защото болката е много остра – болните пребледняват и могат да колабират. В зависимост от това колко бързо е открит пациентът и колко бързо са реагирали близките му, не се стига до дифузен перитонит. Тогава и оперативният метод е различен (в зависимост от времето, за което болният е стигнал до операционната маса) от този, който се прилага в случаите на перитонит.

Стомашните язви невинаги са свързани с висока киселинност, при тях по-скоро е нарушена защитната бариера. Това е причината и за по-бавното им зарастване – ако в рамките на един месец можем да постигнем пълно затваряне на язвата на дванадесетопръстника, то при стомаха ще бъдат необходими два месеца.

Обикновено язвата на стомаха се определя като преканцероза и затова при диагностицирането й е задължително да се вземат по няколко биопсии за изключването на дегенерация в различни стадии.

Изключително важно е да отбележим, че при някои сериозни заболявания се използват медикаменти, чийто

страничен ефект

е създаването или рецидивирането на язва. Така например на пациентите със сърдечни операции се налага да вземат антикоагуланти до живот. В други случаи се изисква периодично лечение с масивни дози кортикопрепарати – провеждат се „пулсови” терапии, при които задължително трябва да е налице покритие на стомашната лигавица. В много случаи колегите казват ”Пациентът няма язва”. Вярно е, но голямото количество кортикостероиди също представлява стрес за организма и може да доведе до поява на язва. От друга страна, при сърдечно болните, на които се налага катетъризация или поставяне на байпас, се работи с хепаринизирана кръв по време на самата операция, след което минават на синтром до края на живота. Това означава, че те също се нуждаят от покритие на стомашната лигавица. Протекция е необходима и при хората със ставни проблеми, които за големи периоди употребяват нестероидни противовъзпалителни средства. Защото тези препарати обикновено дразнят лигавицата, „изяждат” слузестата бариера и откриват възможност за появата на язвени дефекти.

Много важно е колегите от другите профили, които лекуват съответните заболявания с кортизонови медикаменти, да имат предвид, че е необходима протективна терапия.

Самите пациенти също трябва да бъдат съвестни към състоянието си – да спазват личния режим и да се обръщат за помощ към ОПЛ. Личният лекар от своя страна е необходимо да насочи болния към тесен специалист, който да направи гастроскопия. В наши дни гастроскопията вече не е лукс, а конвенционален метод за откриване на причината. Рентгенът дава информация, но тя не е пълна – надеждността е 50%. Обикновено личният лекар насочва пациента към гастроентеролог за мнение от необходимостта да бъде направена гастроскопия. В тези случаи става дума за нуждата от морфология, която е важният момент при вземане на решения за клинично поведение.

В различните фази на заболяването се прилага и съответната

хранителна диета

Така например, когато налице е най-тежкото усложнение – кръвотечението, се препоръчва т.нар. бяла диета, която включва само млечни храни. В по-разширения вариант могат да бъдат добавени зеленчуци, които са претърпели термична обработка (сваряване), но в никакъв случай не бива да бъдат сурови. Категорично трябва да бъдат избягвани и целулозните храни.

Храната е необходимо да съдържа:

l белтъци – от 1 до 1,5 грама на килограм телесна маса, като две трети от белтъците са от животински произход;

l мазнини – до 100 грама мазнини на денонощие. Те потискат стомашната секреция и намаляват перисталтиката на стомаха и червата. Това успокоява оплакванията, много от които се дължат на моторни разстройства;

l въглехидрати – 350-400 грама, като много сладките храни трябва да бъдат ограничени.

Много характерна за нашия регион е консумацията на панирани, пържени и люти храни. Желателно е обаче да ги избягваме, защото те не са подходящи дори за здрави хора. И рано или късно употребата им ще доведе до гастрит, който при по-екстремни състояния е възможно да премине в язва. Проблемът е, че тази язва може да се изяви направо с кръвотечение или с перфорация. Никой не може да предвиди.

Важно е да отбележим, че много от пациентите неглижират проблема и впоследствие най-често при тях настъпват усложненията. Обикновено това са хора, които имат много обществени ангажименти, натоварени са, пътуват често.

За съжаление през последните години отчитаме и понижен родителски контрол към децата, което е резултат от ангажираността на родителите с други социални проблеми. Всеки ден ставаме свидетели как все по-невръстни деца посягат към алкохола, цигарите и наркотиците.

Желателно е още от малки децата да бъдат научени на хранителен режим – да ядат по три пъти на ден, да избягват пържени и панирани продукти, да поддържат зъбите си здрави. Последните скринингови прегледи в цялата страна показват една много тревожна тенденция сред децата – наличие на множество кариеси или необходимост от изваждане на постоянни зъби. На този проблем сериозно внимание трябва да обърнат педиатрите, които да имат грижа да насочват детския контингент за профилактични прегледи при стоматолог.