Епидемиологична характеристика
Ракът на белия дроб е най-смъртоносното онкологично заболяване в целия свят. Той е водещо по честота на заболяемост сред мъжете, а в последните години нараства и честотата при жените. В Европа белодробният рак “убива” над 300 души дневно. В САЩ годишно над 170 000 души заболяват и около 130 000 души умират от белодробен карцином.
В България по данни на Националния раков регистър (НРР) през 2009 г. са заболели общо 3930 души, от тях 3267 мъже (честота 89/100 000 мъже) и 663 жени (16,9/100 000 жени). Общата заболяемост е 47,9/100 000 души. Най-засегната е възрастовата група между 60 и 75 години, с тенденция за “подмладяване” на заболяемостта. При мъжете заболяването е на първо място по честота сред всички онкологични болести (18% от всички онкологични заболявания при мъжете), при жените – на 8-мо място. Мъжете боледуват около 6 пъти по-често от жените. За последните 20 години у нас има трайна тенденция към повишаване на заболяемостта от рак на белия дроб. Починалите от белодробен рак през 2009 г. са общо 3283 и това е най-честата причина за онкологична смъртност сред българското население – близо два пъти повече от следващото по смъртност онкологично заболяване – рак на стомаха.
Представените данни поставят рака на белия дроб сред социално най-значимите заболявания в България. Тази значимост се повишава и от наличието на други тревожни факти:
- Едва 75,7% от новорегистрираните случаи на белодробен карцином у нас са морфологично доказани. Припомняйки, че без морфологично доказателство на заболяването е невъзможно да се започне лечение, този факт “обрича” една трета от новозаболелите на липса на лечение.
- В момента на регистрация само 12% от заболелите са стадирани в І и ІІ стадий. От останалите при 77% е определен ІІІ или ІV стадий, а при 11% не е определен стадият на заболяването (данни на НРР от 2009 г.).
- Около 13-15% от новозаболелите достигат до хирургично лечение. Общо за страната броят на експлоративните торакотомии надвишава обичайните 10%.
Етиология
Тютюнопушенето се смята за основен етиологичен фактор за възникване на белодробния карцином. Тютюневият дим съдържа около 4800 съставки, много от тях с карциногенно действие. Това са основно полицикличните ароматни хидрокарбони (ПАХ), азотен окис, изопрен, бутадиен, N-нитрозамини, метали и много други. Пасивното пушене (вдишването на замърсен с тютюнев дим въздух от непушачи) също играе роля за развитието на белодробен карцином. Не всички пушачи заболяват от рак на белите дробове. Само около 14 до 18% от дългогодишните пушачи развиват заболяването, което се обяснява с наличието на генетична предиспозиция. Освен това има хистологични видове (аденокарцином, бронхиоло-алвеоларен карцином), които в големия си процент се развиват при непушачи, при бивши пушачи и повече при жените.
Други етиологични фактори са различните професионални вредности и замърсителите на околната среда. Работата с азбест, никел, берилий, арсен, производството на графитни електроди, инхалирането на радиоактивни вещества повишават риска от развитието на белодробни неоплазми.
Моторните превозни средства, особено с дизелови двигатели, замърсяват въздуха с прах и пари, които съдържат мощни канцерогени и мутагени. Основна съставка са отново ПАХ и нитрираните ПАХ. Замърсяването на въздуха от химическата индустрия, най-вече с производни на тежки метали (кадмий, кобалт), също е с доказан карциногенен ефект.
Хистологична класификация
Белодробният рак произлиза от епитела на бронхите и терминалните бронхиоли, както и от бронхиалните жлези в 90-95% от случаите. Промените в бронхиалния епител преминават през различни стадии на трансформация от премалигнени лезии в чиста неоплазия.
Точната морфологична характеристика на тумора има определящо значение за последващото лечебно поведение и е един от най-важните прогностични фактори. Действащата в момента хистологична класификация на туморите на белия дроб е от ревизията на Международната класификация на туморите на СЗО от 2004 г. и е приета и препоръчвана от IASLC (Международна асоциация за изучаване на белодробния рак).
Хистологична класификация (WHO/IASLC, последна ревизия от 2004 г.)
1. Сквамозен (плоскоклетъчен, спиноцелуларен) карцином
2. Дребноклетъчен карцином
3. Аденокарцином
4. Едроклетъчен карцином
5. Аденосквамозен карцином
6. Карциноми с плеоморфни, саркоматоидни и саркоматозни елементи
7. Карциноид
8. Карциноми тип слюнчена жлеза
Тези разнообразни клетъчни видове имат различни биологични особености и протичане, по различен начин реагират на лечението и имат различна прогноза.
Понастоящем белодробният рак е разделен на две големи клинико-патологични групи: недребноклетъчен и дребноклетъчен.
- Недребноклетъчен белодробен рак (НДКБР). Тази група включва хистологични видове с донякъде еднакво клинично протичане и биологична характеристика. При тях екзактното стадиране е водещо при определяне на терапевтичното поведение с 5-годишна преживяемост общо 16%.
Дребноклетъчен белодробен рак (ДКБР). Той е с бърза туморна пролиферация, кратко време за удвояване на туморния обем и голяма фракция на пролифериращи туморни клетки. Клинично се манифестира с бързо нарастване, кратък период на клинична изява, ранна дисеминация (70-80% от случаите в момента на диагнозата) и малка преживяемост.
Диагноза
Над 90% от пациентите с белодробен рак са симптоматични. По литературни данни в момента на диагнозата само 6% са без оплаквания. От останалите само 27% се представят със симптоми, свързани с първичния белодробен тумор, други 27% са с неспецифични симптоми (безапетитие, отслабване на тегло, лесна уморяемост) и 32% още в началото имат симптоми, указващи наличието на далечни метастази.
Диагнозата „белодробен рак” може да бъде само морфологична, т.е. тя може да бъде поставена единствено под микроскоп. Всякакви образни, ендоскопски, лабораторни и други изследвания могат само да ни покажат картината или да ни накарат да подозираме наличието на белодробен тумор, но до момента на морфологичната му идентификация диагнозата не се приема за меродавна. Ето защо диагностичният процес трябва да има следните основни цели:
- максимално бързо и икономически най-ефективно да се достигне до тъканна диагноза;
- да се потвърди или отхвърли наличието на далечни метастази, ако има подозрителни симптоми за такива;
- да се планират най-рационално необходимите изследвания за уточняване на стадия на заболяването.
Най-важната първа стъпка за поставяне на диагнозата „белодробен рак” са подробната анамнеза и щателният физикален преглед на пациента, при който има подозрения за заболяването. Целенасочено се търсят описаните по-горе симптоми и наличието на физикални данни за разпространение на процеса – увеличени периферни лимфни възли (най-често супраклавикуларни), данни за плеврални изливи, барабанни пръсти, кожни тумори, нарушения в походката и равновесието и др.
Първото изследване, което се назначава, е обикновена рентгенография на белите дробове във фас и профил. Белодробният карцином най-често се представя като солитарна кръгла сянка, разположена в периферията на паренхима, или маса, ангажираща хилуса на белия дроб. Рентгенологично могат да се установят данни за обструктивен емфизем или ателектаза на участъци от белия дроб, причинени от тумора; белези на хилусна и медиастинална лимфаденомегалия; на плеврален излив. В съвременната диагностика обикновеното рентгенографско изследване се използва като информация, въз основа на която да се направи правилен избор за порядъка на следващите диагностични стъпки.
Паралелно с рентгенографското изследване се назначава и обичайният лабораторен скрининг, включващ кръвна картина и биохимичен анализ (със серумните ензими алкална фосфатаза (АФ) и лактат дехидрогеназа, серумен калций, общ белтък и албумин). Някои патологични резултати могат да насочат диагностичния процес в определена посока – например високи стойности на АФ са белег на костни метастази.
Следващата задължителна стъпка в диагностичния алгоритъм при белодробен карцином е извършването на спирална компютърна томография (КТ) на гръден кош и горен коремен етаж (до долния полюс на бъбреците). Тя дава информация за точната локализация на тумора, за неговите плътностни характеристики, за степента на интраторакално разпространение, за ангажирането на съседни структури, за състоянието на лимфните вериги в торакса, за състоянието на костния скелет (ребра, стернум, гръбначни прешлени). Оценката на състоянието на черния дроб, надбъбречните жлези, бъбреците, панкреаса и парааорталните лимфни вериги в абдомена е от голямо значение за отхвърлянето (или потвърждаването) на метастатични лезии в тези органи. Компютърната томография трябва да се извърши преди последващите манипулации и изследвания, тъй като тя дава точна ориентация за избор на метод за тъканна диагноза и предоставя необходимата информация на ендоскописта или хирурга за подходящия достъп, инструментариум, методики и т.н.
Морфологичната верификация на белодробния тумор е следващото мероприятие в диагностичния алгоритъм. Принципът за постигане на тъканна диагноза е, че се прилагат най-лесният и най-достъпният метод при съответния пациент. Най-често морфологичната диагноза на белодробния карцином се поставя чрез вземане на биопсия при ендоскопско изследване – фибробронхоскопия (ФБС). Тя е метод на избор за диагноза на централно разположени белодробни лезии. По време на ФБС се използват различни техники за получаване на тъканен материал от тумора – щипкова биопсия, четкова биопсия, бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ), трансбронхиална щипкова биопсия и трансбронхиална иглена биопсия.
При невъзможност за постигане на тъканна диагноза чрез ФБС се преминава към други малкоинвазивни или хирургични методи: трансторакална иглена биопсия, видео-асистирана торакоскопска хирургия (ВАТХ), прескаленна биопсия на супраклавикуларни лимфни възли, медиастиноскопия, експлоративна торакотомия. Изброените методики играят роля и на т.нар. “стадираща диагностика” и показанията за тях се определят съобразно находката от КТ и ФБС.
Стадиране
След поставяне на морфологична диагноза се извършва процесът на стадиране на белодробния карцином. Стадият на заболяването е най-важният прогностичен фактор. Не трябва да се забравя, че решенията в онкологията се вземат съобразно стадия на заболяването. Стадирането на рака на белите дробове се извършва съгласно Международната ТNМ-система за стадиране на туморите, чиято 7-ма ревизия е в сила от 2010 г. Принципите на стадиране, както и промените в тази последна ревизия са обект на интерес за професионалистите онколози и няма да бъдат представяни тук.
В последните години процесът на стадиране се усъвършенства с прилагане на новите технологии в образната диагностика, нуклеарната медицина (позитрон-емисионна томография), ендоскопията (ендобронхиален и ендоезофагеален ултразвук), хирургията (видеомедиастиноскопия, ВАТХ) и др. Повечето от тях са вече достъпни в България, макар и да не са широко разпространени.
Много важно е при определяне на клиничния стадий и вземане на решение за поведение при всеки пациент да се спазва екипният принцип на работа. Диагностиката, стадирането и лечението на белодробния карцином трябва да са обект на мултидисциплинарен екип от специалисти, които системно се занимават с този проблем. Такъв екип включва образен диагностик, пулмолог, бронхолог, гръден хирург, лъчетерапевт, химиотерапевт (и други при необходимост).
Лечение
Лечението на белодробния карцином в повечето от случаите е комплексно. Основните лечебни методи са хирургична резекция, лъчетерапия и химиотерапия. Настоящото изложение не може да обхване многообразието от лечебни подходи, които се прилагат в отделните стадии и при различни ситуации. Лечението на рака на белия дроб се извършва в специализирани центрове и изисква усилията на големи екипи от различни специалисти. Съществуват много интернационални източници на информация относно възможностите за лечение на това тежко заболяване.
Радостно е да се отбележи, че 2010 г. е знаменателна за лекарите, занимаващи се с торакална онкология в България. За пръв път у нас бе създаден Национален експертен борд по белодробен карцином в рамките на инициативата на Варненския медицински университет “МОРЕ’2010”. Прилагайки методите на медицината, базирана на доказателства (Evidence Based Medicine), експертният борд разработи правила за клинична практика при белодробен карцином. На мултидисциплинарна конференция “МОРЕ’2010” в началото на октомври т.г. тези правила бяха обсъдени и утвърдени като “Национално ръководство за клинично поведение при белодробен карцином”. Това ръководство ще се разпространява безплатно и съдържанието му ще бъде достъпно на сайта на проекта МОРЕ www.more-conference.com. Проектът предвижда осъвременяване на ръководството на всеки две години. Всички лекари в България, интересуващи се от проблемите на рак на белите дробове, могат да се възползват от информацията в ръководството, която отразява съвременното състояние на диагностиката, стадирането, лечението и проследяването на болните.
