А. Пациенти със стабилна ангина пекторис
В сравнение с консервативната медикаментозна терапия перкутанната коронарна интервенция (РСІ) води до по-бързо и по-пълно облекчаване на субективната симптоматика и повишава толеранса към физическо натоварване. Консервативният подход е за предпочитане само за пациенти с нискорисков профил и с леко изразени клинични симптоми. След въвеждане на рутинното поставяне на стентове сравнението между РСІ и аорто-коронарния байпас (САВG) не дава съществена разлика между двата подхода по отношение дългогодишната преживяемост на болните. САВG се оказва средство на избор при пациенти със:
1. Тотална хронична коронарна оклузия, която не може да бъде преодоляна от водача на катетъра.
2. Многоклонoва коронарна болест и високорисков профил.
3. Сигнификантна стеноза на незащитена от колатерали главна лява коронарна артерия (LM).
Обсъждане за провеждане на РСІ в планов порядък се препоръчва главно за следните пациенти:
- обективни данни за обширна миокардна исхемия;
- тежка левокамерна дисфункция с фракция Изтласкване (ЕF) под 35% и висок оперативен риск;
- симптомни пациенти с комбинация от много рискови фактори.
Б. Пациенти с остър коронарен синдром без ST- елевация (NSTE – ACS).
Различни проучвания убедително са доказали ползата от неотложна (в рамките на 48 часа от началото на симптомите) РСІ при пациенти с висок риск за развитие на масивен миокарден инфаркт и до смърт. В тази група влизат следните високорискови болни:
- с рецидивираща гръдна болка със стенокарден характер, възникваща в покой;
- с динамика в ST-сегмента – депресия 0.1mV или преходна (под 30 минути) елевация над 0.1mV;
- с повишени серумни нива на Тропонин Т или СК – МВ;
- с нестабилна хемодинамика;
- с животозастрашаващи аритмии (камерна тахикардия, камерно мъждене);
- с ранна постинфарктна стенокардия;
- с наличие на захарен диабет.
Към допълнителните утежняващи фактори спадат: възраст над 65 години, анамнеза за ИБС, белодробен застой или оток, налична бъбречна недостатъчност.
B. Пациенти с остър миокарден инфаркт със ST – елевация (STEMI).
При пациенти със STEMI от особена важност е постигането на бърза реканализация на засегнатия коронарен съд – в рамките на 12 часа от началото на симптомите. РСІ е най-подходящата процедура, но тя изисква бързото транспортиране на болния до болница, разполагаща със съответното оборудване и квалифициран пресонал. Ако поради различни причини (късно потърсена медицинска помощ, отдалеченост, транспортни затруднения и др.), това е невъзможно, като алтернатива се явява тромболитичната терапия. За последната обаче трябва задължително да се съобразят абсолютните контраиндикации:
1. Аортна дисекация.
2. Състояние след преживян хеморагичен инсулт.
3. Скорошна тежка травма или хирургична интервенция.
4. Кръвоизлив от гастроинтестиналния тракт в последния месец.
5. Анамнеза за нарушения в кръвосъсирването.
В рамките на първите 3 часа от началото на инцидента тромболизата (за подходящи за нея пациенти!) е приблизително еднаква с РСІ по отношение постигането на коронарна реканализация и това е важно при решаване дали е подходящо транспортирането на пациента в друг медицински център. За периода 3–12 часа от началото ефективността на РСІ е значително по-висока. При неуспешна тромболиза трябва максимално бързо да се премине към РСІ. Критерии за неуспешната тромболиза са персистираща гръдна болка и липса на снижение на SТ-елевацията до 45-та (60-тa) минута от началото на лечението. Трябва да се има предвид фактът, че предшестващата тромболиза не повишава ефикасността на РСІ. В условията на кардиогенен шок най-удачният избор е РСІ и единствено при липса на възможност за нея се провежда тромболиза.
